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EXPEDIENTE

CLNICO
NOM 004

Objetivo
Establecer los criterios
cientficos, tecnolgicos y
administrativos obligatorios
en la elaboracin,
integracin, uso y archivo
del expediente clnico

EXPEDIENTE CLINICO

Conjunto nico de informacin y datos


personales de un paciente, que puede estar
integrado por:

documentos escritos
grficos
imagenolgicos
electrnicos
magnticos
electromagnticos
pticos, magneto-pticos

Campo de aplicacin
Son obligatorias para los prestadores
de servicios de atencin mdica de
los sectores pblico, social y privado,
as como en los consultorios.

Los expedientes clnicos son


propiedad de la institucin y del
prestador de servicios mdicos,
sin embargo, debern ser
conservados por un periodo
mnimo de 5 aos, contados a
partir de la fecha del ltimo
acto mdico.

Los datos proporcionados al


personal de salud, por el
paciente o por terceros, son
motivo de confidencialidad

El expediente clnico se integrar


atendiendo a los servicios
prestados de:

Expediente en consulta externa


HISTORIA CLNICA

Interrogatorio

Exploracin fsica
Deber tener como mnimo:

Nota de evolucin
Deber elaborarla el mdico cada vez que
proporciona atencin al paciente ambulatorio

Describir lo siguiente:

Nota de referencia/ traslado


Solo en caso de requerirse
Deber elaborarla un mdico del establecimiento y

anexarse copia del resumen con que se enva al paciente


Constar de:

Nota de urgencia mdica.


Fecha y hora en que se otorga el servicio.
Signos vitales.
Motivo de la consulta.
Resumen del interrogatorio y exploracin fsica y estado mental.
Problemas clnicos.
Resultados de estudios en los servicios auxiliares de diagnostico
y tratamiento.
Tratamiento y pronostico.
Nota de evolucin.

Notas mdicas en Hospitalizacin.


a) De ingreso:

b) Historia clnica.

) Signos vitales.
) Resumen del
interrogatorio,
exploracin fsica y
estado mental.
) Resultados de
estudios en los
servicios auxiliares de
diagnstico y
tratamiento.
) Tratamiento y
pronstico.

c) Nota de evolucin: Deber


elaborarla el mdico que otorga la
atencin al paciente cuando menos
una vez por da

d) Nota de referencia/traslado.

Nota preoperatoria.

o Fecha de la ciruga.
o Diagnstico.
o Plan quirrgico.
o Tipo de intervencin quirrgica.
o Riesgo quirrgico (adicciones).
o Cuidados y plan teraputico pre-operatorios.
o Pronstico.

Nota postoperatoria.
Diagnstico pre-operatorio.
Operacin planeada.
Operacin realizada.
Diagnstico postoperatorio.
Descripcin de la tcnica quirrgica.
Hallazgos transoperatorios.
Reporte de gasas y compresas.
Incidentes y accidentes.
Cuantificacin de sangrado.
Estudios de servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento

transoperatorios.
Ayudantes, instrumentistas, anestesilogo y circulante.
Estado postquirrgico inmediato.
Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato.
Pronstico.
Envo de piezas o biopsias quirrgicas para examen macroscpico e
histopatolgico.
Otros hallazgos de importancia para el paciente.
Nombre completo y firma del responsable de la ciruga.

Nota de egreso.
Fecha de ingreso/egreso.
Motivo del egreso.
Diagnsticos finales.
Resumen de la evolucin y el estado

actual.
Manejo durante la estancia hospitalaria.
Problemas clnicos pendientes.
Plan de manejo y tratamiento.
Recomendaciones para vigilancia
ambulatoria.
Atencin de factores de riesgo .
Pronstico.
En caso de defuncin, las causas de la
muerte acorde al certificado de
defuncin y si se solicit y obtuvo
estudio de necropsia hospitalaria.

Reportes del personal profesional


tcnico y auxiliar.
Hoja de enfermera:
Grfica de signos
vitales.
Ministracin de
medicamentos,
fecha, hora,
cantidad y va.
Procedimientos
realizados.
Observaciones.

De los servicios auxiliares de


diagnstico y tratamiento:
Fecha y hora del estudio.
Identificacin del solicitante.
Estudio solicitado.
Problema clnico en estudio.
Resultados del estudio.
Incidentes si los hubo.
Identificacin del personal que
realiza el estudio.
Nombre completo y firma del
personal que informa.

Bibliografas
NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1-1998,

DEL EXPEDIENTE CLINICO


NORMA Oficial Mexicana NOM004SSA32012, Del
expediente
clnico.
Argente Horacio, Alvarez Marcelo, Semiologa
Mdica Fisiopatologa, Semiotecnia y
Propedutica, 2a. ed., pg. 47-56

http://dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=527278

7&fecha=15/10/2012
http://dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=527278
7&fecha=15/10/2012