Manejo urgente de las

complicaciones agudas de la
DM en Atencin Primaria

Inmaculada C. Snchez Lpez

R4 de MFyC del C.S.Vistalegre-La Flota
17/6/16

Objetivos:
1.

Identificar los sntomas y signos caractersticos de las urgencias

diabetolgicas (hiperglucemia e hipoglucemia).

2.

Manejar de forma adecuada una hiperglucemia, conociendo los

criterios de derivacin hospitalaria.

3.

Saber actuar ante una hipoglucemia en el servicio de Atencin

Primaria.

Manejo urgente de las

hiperglucemias
e hipoglucemias en
AP???

Complicaciones agudas de la DM:

1. Cetoacidosis diabtica.
2. Descompensacin
hiperglucmica
hiperosmolar no cetsica.
3. Hipoglucemia.

Hiperglucemia

Caso clnico
Manuela es una mujer de 83 aos, con antecedentes de HTA, DM tipo 2 en
tratamiento con ADO (gliclazida y sitagliptina) e insulina, DLP, poliartrosis
generalizada y demencia de alzheimer leve-moderada.
Vive con su marido y uno de sus hijos.
Nos refieren cuadro de infeccin de vas
respiratorias altas los das previos.
Esta maana al levantarla, la notan rara, con
somnolencia excesiva, micciones frecuentes, no
quiere hablar,
Ante este resultado
del glucometer en
casa, le dan unas
cuantas galletas y
un zumo.

Pasa media hora y la

paciente est igual.
La llevan al centro de salud
y entra en nuestra consulta
de forma urgente.

CMO LO MANEJAMOS???

HIPERGLUCEMIA

Cetoacidosis diabtica y Estado

hiperglucmico hiperosmolar
Tanto la cetoacidosis diabtica (CAD) como el
estado hiperglucmico hiperosmolar (EHH) son
complicaciones agudas de la diabetes mellitus,
potencialmente mortales Necesidad de
diagnstico de sospecha y tratamiento
precoces!!!

CAD y EHH
Causas o factores desencadenantes:
Las ms frecuentes: las infecciones (st urinarias o respiratorias) y
la omisin o infradosificacin de la insulina o ADO.
Otras: alteraciones de la dieta o el ejercicio, situaciones de estrs,
pancreatitis aguda, IAM silente, ACV, frmacos (corticoides,
tiazidas, simpaticomimticos y algunos antipsicticos), cocana,
trastornos de conducta alimentaria.
Factores precipitantes: la restriccin hdrica (por enfermedad,
inmovilizacin, alteracin de la sensacin de sed) agravan la
deshidratacin del EHH.

Presentacin:
CAD

DM tipo 1. Adultos jvenes

(28-44 a).
Puede ser forma de debut de
DM tipo 1 (20%).

EHH

DM tipo 2. Edad avanzada.

A menudo la primera
manifestacin de la
enfermedad (35%).
Elevada mortalidad (15-45%)
asociada a la edad, al deterioro
del nivel de conciencia y a la
hipotensin arterial
presentada.

Diagnstico de CAD
Sospecha clnica
+
Confirmacin diagnstica mediante
demostracin de
1. hiperglucemia,
2. cetonemia o cetonuria positiva y
3. presencia de acidosis metablica.

Diagnstico de CAD
Sospecha clnica
+
Confirmacin diagnstica mediante
demostracin de
Glucometer o glucemia
capilar
1. hiperglucemia,Tira reactiva
de orina
2. cetonemia o cetonuria positiva y
3. presencia de acidosis metablica.
Se precisa analtica sangunea urgente. No disponible en centro de salud.

CETOACIDOSIS DIABTICA
Sntomas y signos caractersticos
1.

Sntomas cardinales de hiperglucemia:

Poliuria,
Polidipsia,
Polifagia,
Prdida de peso inexplicable y
Astenia.

1. Otros sntomas: nuseas, vmitos, dolor

abdominal (en ocasiones abdomen
agudo), vmitos en posos de caf
(gastritis hemorrgica)

CETOACIDOSIS DIABTICA
Sntomas y signos caractersticos
Exploracin fsica: sequedad mucocutnea (st boca seca),
taquicardia, hipotensin y shock en casos graves,
respiracin de Kussmaul (hiperventilacin); fetor
cetsico (olor a manzana); disminucin del nivel de
conciencia.
La temperatura suele ser normal o baja, a pesar de poder
presentar una infeccin como factor precipitante, por
vasodilatacin perifrica. (Hipotermia mal
pronstico).

CETOACIDOSIS DIABTICA
Confirmacin diagnstica de CAD:
1.

Hiperglucemia.
Suele estar en 250-600 mg/dl.

2.

Cetosis: cetonuria/cetonemia.
cetonuria
La cetonuria se detecta con las tiras reactivas
de orina disponibles en el centro de salud.
Detecta el cido acetoactico de la orina.
Cuidado con pacientes con hipoxia este
cido se reduce a betahidroxibutirato (no
detectable con las tiras) a no ser que le
aadimos agua oxigenada (H2O2) a la
muestra.
Cuerpos cetnicos
(Cetonuria)

CETOACIDOSIS DIABTICA
Confirmacin diagnstica de CAD:
2.

Cetosis: cetonuria/cetonemia.
cetonuria
En la actualidad es posible la deteccin de
cetonemia (betahidroxibutirato) en
sangre capilar mediante reflectmetro.
No disponible en nuestro centro de
trabajo!!!

3.

Acidosis metablica (No es criterio indispensable, puede

estar ausente).
pH sanguneo <7.30 y bicarbonato srico <15 mEq/L.
A travs de analtica sangunea realizada en centro hospitalario.

Diagnstico de EHH
Sospecha clnica
+
Confirmacin diagnstica mediante
demostracin de
1. hiperglucemia,
2. osmolaridad plasmtica aumentada y
3. ausencia de cetoacidosis intensa.

Diagnstico de EHH
Sospecha clnica
+
Confirmacin diagnstica mediante
Glucometer o glucemia
demostracin de
capilar
1. hiperglucemia,
Analtica
2. osmolaridad plasmtica aumentada
y
sangunea
3. ausencia de cetoacidosis intensa.
Se precisa analtica sangunea urgente. No disponible en centro de salud.

COMA HIPEROSMOLAR
Sntomas y signos caractersticos
1.

Sntomas cardinales de hiperglucemia:

Poliuria,
Polidipsia,
Polifagia,
Prdida de peso inexplicable y
Astenia.

2.

Exploracin fsica:
Disminucin del nivel de conciencia, desde somnolencia a
coma profundo.
Signos de deshidratacin sequedad mucocutnea;
taquicardia; hipotensin; shock;

COMA HIPEROSMOLAR
Confirmacin diagnstica de EHH:
1.

Hiperglucemia.
Glucemia > 600 mg/dl.

2.

Osmolaridad plasmtica > 320 mOsm/L.

Se podr obtener con analtica sangunea.

3.

Ausencia de cetoacidosis intensa.

Criterio controvertido. A veces puede haber una cetoacidosis
leve (pH >7.30). Esta acidosis metablica presentada es de
origen lctico, por hipoperfusin perifrica secundaria a la
intensa deshidratacin caracterstica de este cuadro.

Diferencias entre CAD y EHH

CAD

EHH

Tipo de DM

Tipo 1

Tipo 2

Mecanismo
predominante

Dficit de insulina,
produccin de
cetocidos.

Deshidratacin,
hiperosmolaridad

Insuficiencia renal

Rara

Presente

Glucemia (mg/dl)

250-600

>600

Cetonemia/Cetonuria

+++

+ dbil o -

Velocidad de
instauracin

Horas

Das

Mortalidad

5%

15-45%

Tratamiento de CAD y EHH

Todos los pacientes con sospecha diagnstica (sntomas e
hiperglucemia elevada) de CAD y EHH requieren
derivacin e ingreso hospitalario.
Llamar al servicio de
emergencias

Estabilizacin y tratamiento especfico inicial de

forma urgente en el centro de salud

Tratamiento de CAD y EHH

1.

Medidas generales:
Monitorizacin continua de TA, FC, FR, ECG y SatO2.
Exploracin ABCDE (reevaluacin continua).
Aporte de O2 para mantener SatO2 >92%.
Canalizacin de 2 vas venosas perifricas.

2.
3.

Sueroterapia.
Insulina.

4.
5.

Potasio.
Bicarbonato (en la CAD).

Se realizar en servicio
hospitalario si es preciso.

Sueroterapia
-SSF (al 0.9%) 500 cc por hora durante las primeras 2 horas hasta
cifras de glucemia <250 mg/dl (<200 en CAD y <300 en EHH)
Cambiar a suero glucosado al 5% a 500 ml/6 h.
-Ritmo de perfusin posterior en funcin de la edad, comorbilidades asociadas y grado de deshidratacin.
-Si signos de ICC disminuir cantidad de sueroterapia administrada.
-Fundamental en la EHH.

Insulina

-En CAD slo (segn algunas GPC): Inicialmente un bolo iv de 10UI de

insulina rpida (Actrapid) (0.15 UI/kg).

+
-En CAD y EHH si glucemia >300 mg/dl: Perfusin intravenosa continua de
insulina rpida en dosis de 0.1 UI/kg/h (habitualmente a 6 UI/h). Se
diluyen 60 UI de i. rpida en 500 ml de SSF a pasar en 60 ml/h.

Algoritmo de actuacin de una hiperglucemia

Hiperglucemia
aguda complicada

Hiperglucemia
simple
Asintomtico
GC>200-300 mg/dl
Consciente y hemodinmica/
estable
No factor intercurrente
No signos de deshidratacin
Cetonuria -

CAD

EHH

1. Medidas generales de soporte.

2. Sueroterapia iv (SF 500 cc/h en 2
horas Suero glucosado al 5% .
3. Insulinoterapia
Bolo inicial iv de 10 I de insulina rpida (en CAD).
Perfusin iv continua de insulina rpida.
Derivacin urgente a hospital

Manejo y tto
desde AP

En hospital:
4. Potasio (slo administrar si K <3.3 o en
menor dosis si est en 3.3-5.3).
5. Bicarbonato si pH <6.9.

HIPOGLUCEMIA

Hipoglucemia

Confirmacin diagnstica de
hipoglucemia con analtica de
laboratorio

Definicin:

Se precisa analtica urgente, no

disponible en centro de salud.

Glucosa plasmtica < 50-60 mg/dl

+
Manifestaciones clnicas caractersticas
+

Trada de
Whipple

Recuperacin tras normalizar glucemia

Complicacin ms frecuente de la DM, st de la tipo 1 (tratamiento

insulnico ms intensivo) o en la tipo 2 en tratamiento con insulina
o ADO secretagogos.
Hipoglucemia relativa: sntomas tpicos de hipoglucemia con GCP >70
mg/dl. Descenso de glucosa de forma brusca. Mal control glucmico.

Hipoglucemia
Factores desencadenantes:
Causas exgenas o inducidas (90%):

Desequilibrio entre dosis y tipo de insulina o ADO administrado

(secretagogo como sulfonilureas y glinidas), condicionado por:
1. Retraso en la ingesta de alimentos o consumo inadecuado.
2. Ejercicio intenso prolongado, intenso o desacostumbrado.
3. Consumo de alcohol.
4. DM de larga evolucin con deterioro de los mecanismos de
contrarregulacin.
5. Errores en la administracin de los frmacos.
6. Administracin conjunta con otros frmacos (IECAs; propanolol,).

Causas endgenas (10%):

Autoinmunes, tumores, endocrinometablicas (insuficiencia suprarrenal o
hipofisaria, glucogenosis,).

Precaucin con SU de vida media larga como

glibenclamida Mayor riesgo de hipoglucemia

Hipoglucemia
Sntomas caractersticos:
Sntomas adrenrgicos o colinrgicos:
Temblor
Palpitaciones
Ansiedad
Palidez

Sudoracin
Sensacin de
hambre
Parestesias

Sntomas neuroglucopnicos (dficit de glucosa en SNC):

Cefalea, debilidad, ataxia, alteracin del comportamiento (irritabilidad,
agresividad, confusin), y disminucin del nivel de conciencia (desde
estupor hasta coma).
Puede aparecer focalidad neurolgica (hemiparesia, signo de Babinski +,
), crisis convulsivas,
convulsivas signos de descerebracin o muerte.

Ante sintomatologa o signos de focalidad neurolgica, sndrome confusional agudo

o sospecha de ACVA (accidente cerebrovascular agudo) Realizar glucometer para
descartar hipoglucemia como causa del cuadro.

Tratamiento de la hipoglucemia
Sntomas caractersticos de hipoglucemia y GC <60 mg/dl
Asistencia con tratamiento inmediato en centro de salud
Criterios de ingreso hospitalario:
1.Hipoglucemia con semiologa de
afectacin del SNC sin recuperacin
rpida de la misma con tto habitual.
2.Hipoglucemia inducida por ADO
secretagogos.
3.Hipoglucemia 2 a enf orgnica no dx o
de etiologa desconocida.

S
Derivacin posterior con
llamada al 112

Tratamiento de la hipoglucemia
Criterios de ingreso hospitalario:
1.Hipoglucemia con semiologa de
afectacin del SNC sin recuperacin
rpida de la misma con tto habitual.
2.Hipoglucemia inducida por ADO

secretagogos.
3.Hipoglucemia 2 a enf orgnica no
dx o de etiologa desconocida.

Debe permanecer en el hospital

(observacin) durante un tiempo no inferior
al doble de la vida media del
hipoglucemiante.

Vida media (horas)

Tratamiento inmediato de hipoglucemia

Consciente y tolera vo

10-15 g de hidratos de carbono vo (150 ml de zumo o refresco

azucarado, agua con 1-2 sobres de azcar, galletas).
Si ejercicio fsico u omisin de comida previo doble de HC vo (20-30 g).
Pacientes en tto con inhibidores de -glucosidasa glucosa pura vo
(Glucosport comp 5 mg o ampollas bebibles).
Garantizar un aporte suficiente de HC en las siguientes 24 horas en
domicilio.
Reevaluacin cada 15-20 en 2
ocasiones y si no mejora clnica o
sntomas neurolgicos.

Pasamos a
tratamiento ms
intensivo

Tratamiento inmediato de hipoglucemia

Inconsciente o intolerancia vo
Monitorizacin bsica.
Canalizacin de va venosa perifrica (x2).

Suero glucosado 500 cc iv al 10% a un

ritmo inicial de 30 ml/h o suero glucosado
500 cc al 5% a un ritmo de 60 ml/h.
Glucosmon al 33% iv (ampollas de 10 ml
con 3.3 g de glucosa). Se puede repetir tantas
veces como sea necesario segn respuesta
clnica y analtica.
1. Glucagn 1 mg im, sc o iv. Puede repetirse a
los 20si no es efectivo. Contraindicado en
enfermedad heptica, consumo de alcohol
reciente o ayuno prolongado. Disponible en
domicilio.

Tratamiento inmediato de hipoglucemia

Inconsciente o intolerancia vo

Si no respuesta inicial
a SG, Glucosmon o
glucagn

1. Hidrocortisona 100 mg iv
(Actocortina) a pasar en 6 h.
2. Si no responde a pesar de todo
pensar en otras alt metablicas o
lesiones cerebrales (edema cerebral
posthipoglucmico) manitol +
dexametasona iv.

Reevaluacin cada 15-20 en 2 ocasiones y si no

mejora clnica, sntomas neurolgicos severos o
hipoglucemia inducida por ADO (SU).

Derivacin a
hospital con
UME/SUAP

Algoritmo de actuacin en hipoglucemia

Conceptos clave:
La CAD y el EHH son complicaciones agudas de la DM
potencialmente mortales Tratamiento inmediato y derivacin
hospitalaria urgente.
Posibilidad de confirmacin diagnstica de CAD a travs de cetonuria
en tira reactiva de orina en el CS.
Los pilares bsicos del tratamiento de CAD y EHH son sueroterapia
e insulinoterapia.
La hipoglucemia puede simular un ACVA.
Conocer los criterios de derivacin hospitalaria de las hipoglucemias
(como las inducidas por SU).
El tratamiento de las hipoglucemias puede ser con HC vo o suero
glucosado +/- glucosmon +/- glucagn, segn el nivel de conciencia
presentado.

Bibliografa:

Manual de Urgencias del Hospital Universitario Virgen del Roco. Captulo 26: Urgencias
endocrino-metablicas.
Gua de Actuacin en Atencin Primaria. 4 Edicin. Sociedad Espaola de Medicina Familiar y
Comunitaria. Barcelona; 2011.
Luis Jimnez Murillo, F. Javier Montero Prez. Medicina de Urgencias y Emergencias. Gua
diagnstica y protocolos de actuacin. 4 Edicin. Barcelona: Elsevier; 2010.
Fisterra.com: Diabetes mellitus tipo 2 (ltima revisin 9/5/14).
Uptodate.
Preevid.
Apuntes sobre las urgencias mdicas endocrinas del mster universitario en Medicina de
Urgencias-Emergencias de la Universidad Miguel Hernndez de Elche.

Gracias por la
atencin!!!