IDENTITAS PASIEN

Nama (inisial) : Nn. HL

Tempat dan tanggal lahir : Cianjur / 16/9/96
Jenis Kelamin : perempuan
Suku Bangsa : sunda
Agama : Islam
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan: Status Perkawinan : Belum menikah
Alamat : Sindang Asih, Cianjur

RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesa : 14 Juli 2016 pada
pukul 13.00 WIB
Alloanamnesis : 15 Juli 2016 via
telepon dengan ibu kandung pasien
KELUHAN UTAMA
Bicara kacau

RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

3 tahun yll pasien mengalami gejala sering
melamun, berbicara dan tertawa sendiri, dan marahmarah tanpa sebab yang jelas serta merasa takut
dan curiga terhadap orang di lingkungan sekitar.
Pasien lebih sering mengurung diri di kamar dan
tidak mau bicara dengan keluarga kecuali ibunya.
Selain itu pasien juga melihat bayangan hitam
(halusinasi visual) dan sulit untuk tidur (insomnia)
serta sulit makan dan minum. Aawalnya keluarga
pasien hanya mengandalkan pengobatan alternatif.
Sejak dirawat di RSJ Provinsi Jawa Barat keadaan
pasien lebih membaik dan pasien diijinkan untuk
pulang, dan pasien rutin kontrol di RSUD Cianjur.
Namun dalam satu tahun belakangan ini pasien
mulai menunjukkan gejala gelisah, tertawa dan
menangis tanpa sebab yang jelas, serta mengamuk,
dan sulit tidur.

 Faktor pencetus yang menyebabkan gejala-gejala

timbul kembali dikarenakan pasien melihat
kondisi ayah pasien yang sakit dalam keadaan
kritis sampai meninggal. Juga pasien tidak minum
obat secara rutin selama 1 tahun.
Sepuluh hari SMRS pasien tiba-tiba berbicara
kacau dan marah-marah tanpa sebab yang jelas
sampai merusak barang dan memukul orang lain
(agresivitas verbal dan motorik). Pasien juga
sulit makan dan tidur terganggu (insomnia).
Pasien juga suka keluyuran malam-malam
(foriomania), dan pasien menutup diri tidak mau
berbicara dengan orang disekitar, mengurung diri
di kamar (solitary) dan sering tertawa sendiri.

Riwayat Gangguan Sebelumnya

Gangguan psikiatri:
Pada tahun 2012 pasien pernah mengamuk
sebentar dan pasien kembali normal. Faktor
pencetus pasien mengamuk dikarenakan stress
dalam belajar dan pasien pernah mencoba
untuk bunuh diri dengan pisau tapi dapat
digagalkan. Pada tahun 2013 pasien
mengalami gejala-gejala sering bengong,
bicara dan tertawa sendiri, kadang-kadang
merasa takut tanpa sebab yang jelas, sering
mengurung diri di kamar dan merasa curiga
terhadap orang disekitar.

RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

Riwayat Gangguan Medik
Pasien memiliki riw. Kejang demam
usia 3 tahun
Riwayat Penggunaan Zat
Psikoaktif
Tidak ada

 Riwayat gangguan sebelumnya (dalam

grafik)

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

Riwayat Perkembangan Fisik
Perkembangan fisik terganggu saat pasien menderita
kejang demam pada usia 3 tahun, bicara sedikit
terganggu dan sulit untuk berdiri.

Riwayat Perkembangan Kepribadian:

Masa Prenatal dan Perinatal
Dikandung 9 bulan dan lahir normal dengan bantuan
dukun anak.
Masa Kanak-kanak
:
Pasien tinggal bersama kedua orang tua dan kedua
kakaknya. Hubungan dengan keluarga baik.
Masa Remaja
Pasien merupakan remaja yang cukup baik dan
penurut serta sopan. Memiliki prestasi yang cukup
baik semasa sekolah di bangku SD dan SMP

 Riwayat Pendidikan
Pasien hanya melanjutkan sekolah
sampai ke tingkat SMA kelas 2.
Riwayat Pekerjaan
Belum bekerja
Kehidupan Beragama
Pasien beragama Islam dan cukup taat
beribadah
Kehidupan sosial dan
perkawinan
Pasien belum menikah

 RIWAYAT KELUARGA
WBS mengatakan bahwa ia adalah
anak ke-3 dari 3 bersaudara. Ayah
pasien sudah meninggal.

Riwayat keluarga

 Situasi Kehidupan Sosial Sekarang

Pasien tinggal bersama ibu dan kakak laki-lakinya.
Kakak perempuan pasien sudah berkeluarga.
Penghasilan keluarga pasien cukup untuk makan
sehari-hari tetapi kurang untuk memenuhi
kebutuhan hidup. Ekonomi keluarga pasien
menengah ke bawah. Keadaan pasien yang suka
keluyuran keluar rumah, marah-marah dan
menangis tanpa sebab yang jelas, bicara tidak
nyambung, mengancam dan memukul orang lain
membuat ibu pasien khawatir dengan keadaan
pasien. Ibu pasien tidak ingin pasien mengulangi
hal yang sama sehingga pasien dibawa ke RSJ.
Saat ini pasien sedang dirawat di Rumah Sakit
Jiwa Provinsi Jawa Barat untuk mendapatkan
penanganan yang tepat supaya kondisi pasien
dapat berangsur-angsur membaik.

STATUS MENTAL
DESKRIPSI UMUM
Penampilan
pasien adalah perempuan berusia 20 tahun

dengan postur tubuh pasien tidak terlalu tinggi

dan sedikit gemuk, kulit sawo matang, wajah
sesuai dengan usianya, pasien menggunakan
kaos dan celana panjang berwarna ungu, rambut
panjang rapi, kuku terawat, dan pasien tidak
menunjukkan sikap curiga.

Kesadaran
Kesadaran sensorium/neurologik : Compos
mentis
Kesadaran psikiatrik : Terganggu

 Perilaku dan aktivitas psikomotor

Sebelum wawancara

Pasien terlihat sedang duduk di depan jendela dalam

kamar
sambil
memandang keluar dan
memanggil saya untuk mengajak bicara
Selama wawancara

Pasien mau diajak berkenalan dan diajak wawancara. Pada

saat wawancara, pasien menjawab pertanyaan yang
diajukan, namun
tidak sesuai dengan
pertanyaannya.
Sesudah wawancara

pasien mau menyudahi wawancara, mengikuti dan

melihat
saya keluar sampai depan pintu kamar.
Sikap terhadap pemeriksa
pasien cukup kooperatif, kontak mata normal, cukup
tenang
Pembicaraan
Cara berbicara : verbal ancar, volume cukup keras, logore,
kontak mata normal
Gangguan berbicara : tidak ada

ALAM PERASAAN (EMOSI)

Suasana perasaan (mood) : hipertim
Afek ekspresi afektif

Arus
Stabilitas
Kedalaman
Skala diferensiasi
Keserasian
Pengendalian impuls
Ekspresi
Dramatisasi
Empati
dirabarasakan

:
:
:
:
:

Cepat
labil
Dalam
Luas
serasi
: baik
: wajar
: Tidak ada
: Tidak dapat

GANGGUAN PERSEPSI
Halusinasi :tidak ada
Ilusi : Tidak ada
Depersonalisasi : Tidak ada
Derealisasi : Tidak ada

SENSORIUM DAN KOGNITIF

Taraf pendidikan
: SMA tidak tamat
Pengetahuan umum
: tidak sesuai
Kecerdasan
: tidak sesuai
Konsentrasi
: distractibility
Orientasi :
Waktu
: baik
Tempat
: baik
Orang
: Baik
Situasi
: pasien tahu situasi saat itu
Daya ingat
Tingkat
Jangka panjang : Baik (dapat mengingat
saudara-saudaranya
Jangka pendek
: Baik (dapat mengingat
bahwa hari ini sudah makan, dan minum obat,
tahu nama obat yang diminum)
Segera
: baik

Pikiran abstraktif : Belum dinilai

Visuospatial
: Belum dinilai
Bakat kreatif
: tidak jelas
Kemampuan menolong diri
sendiri
: baik

PROSES PIKIR
Bentuk pikir
Produktivitas
: cepat
Kontinuitas: irelevan
Hendaya : Tidak ada

Isi pikir
Preokupasi dalam pikiran : Tidak ada
Waham
: Tidak ada
Obsesi
: Ada
Fobia : Tidak ada
Gagasan rujukan
: Tidak ada
Gagasan pengaruh : Tidak ada

PENGENDALIAN IMPULS
Baik, selama wawancara pasien dapat
berlaku dengan tenang, dan sopan
DAYA NILAI
Daya nilai sosial: Buruk
Uji daya nilai
: Buruk
Daya nilai realitas
: Buruk

TILIKAN
Tilikan derajat 1
RELIABILITAS
Pasien dapat dipercaya, hanya
terdapat beberapa informasi yang
tidak dapat dipercaya

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Baik
Kesadaran
: Compos mentis
Tensi
: 120/80 mmHg
Nadi
: 88x/menit
Suhu badan
: 36oC
Frekuensi napas : 24 x/menit
Bentuk tubuh
: tidak terlalu tinggi dan sedikit gemuk
Sistem kardiovaskular : S1, S2 reguler, murmur (-),
gallop (-)
Sistem respiratorius
: Suara nafas vesikuler, rhonki (-),
wheezing (-)
Sistem gastrointestinal : Bising usus (+), normoperistaltik
Sistem musculosceletal: Deformitas (-), simetris, eutropi
Sistem urogenital
: Tidak dilakukan pemeriksaan

Status Neurologik
Saraf kranial : Tidak dilakukan pemeriksaan
Rangsang meningeal
: tidak dilakukan
pemeriksaan
Mata
: CA -/- , SI-/Pupil
: Isokor
Ofthalmoscopy
: Tidak ada kelainan
Motorik : Tidak ada kelainan
Sensibilitas
: Tidak ada kelainan
Sistem saraf vegetatif : Tidak ada kelainan
Fungsi luhur : Tidak ada kelainan
Gangguan khusus : Tidak ada

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah rutin (Hb, Ht, Trombosit,
Leukosit)
Fungsi hati (SGOT, SPGT)
Fungsi ginjal (ureum kreatinin)

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien perempuan berusia 20 tahun datang diantar
oleh ibunya ke Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa Barat
dengan keluhan bicara kacau (inkoheren) dan
keluyuran malam-malam (foriomania). Selain itu
pasien juga sering marah-marah tanpa sebab yang
jelas (agresivitas verbal), dan sulit tidur (insomnia).
Hubungan pasien dengan keluarganya juga cukup baik,
tapi lebih terbuka terhadap ibunya. Pasien lebih suka
mengurung diri di kamar dan tidak mau berbicara
dengan orang lain (solitary) dan sering tertawa
sendiri. Pasien sempat tidak kontrol ke RS dikarenakan
ibunya sakit dan tidak ada keluarga lain yang
mengantar. Saat di Rumah Sakit, pasien mengaku
dapat makan dengan baik dan tidur nyenyak. Pasien
juga minum obatnya setiap hari meskipun sulit dibujuk
karena menurutnya obat merupakan bahan kimia dan
tidak baik dikonsumsi terus-menerus karena dapat
merusak tubuh.

FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I: Berdasarkan ikhtisar penemuan
bermakna, maka kasus ini termasuk gangguan
jiwa karena adanya:
Gangguan kejiwaan karena pernah adanya :
Gejala kejiwaan berupa : halusinasi visual,
inkoherensi, afek dangkal

Gangguan ini sebagai Gangguan Mental Non

Organik (GMNO) karena tidak adanya:

Gangguan kesadaran (pasien kompos mentis)

Gangguan kognitif (orientasi dan memori)
Gangguan fungsi intelektual
Gangguan daya ingat
Kelainan faktor organik spesifik

 Working Diagnosis :
F20.1 Skizofrenia Hebefrenik
Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia
Kecenderungan untuk menyendiri (solitary)
afek dangkal, emosi labil, pembicaraan tak
menentu berganti dari satu subyek ke subyek
lain.

Differential Diagnosis :
F43.1 Gangguan Stres Pasca Trauma
- Adanya riwayat gangguan neurotik sebelumnya
- Gejala khas mencakup episode dimana
bayangan-bayangan kejadian terulang kembali
(flashbacks) atau dalam mimpi, dan
penumpulan emosi, menjauhi orang lain, tidak
responsif terhadap lingkungan sekitar.

 Aksis II
Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan
retardasi mental

Aksis III
Pasien memiliki riwayat kejang demam saat usia 3
tahun
Aksis IV
melihat kematian ayah
Aksis V
Skala GAF 50-41

EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I
: F20.1 Skizofrenia Hebefrenik
Diangnosis Banding
Pasca- Trauma

Aksis
Aksis
kejang
Aksis
Aksis

: F43.1 Gangguan Stres

II : Tidak ada diagnosis

III
: pasien memiliki riwayat
demam saat usia 3 tahun
IV
: melihat kematian ayahnya
V : GAF 50-41

Prognosis
Faktor yang mempengaruhi prognosis
Faktor yang mempengaruhi prognosis baik :
Gejala gangguan mood
Gejala positif
Faktor yang mempengaruhi prognosis buruk :
Sudah dari usia muda
Tidak rutin dan teratur minum obat
Tidak rutin dan teratur kontrol ke rumah sakit
Tidak ada dukungan keluarga
Belum menikah
Quo ad vitam
Quo ad functionam
Quo ad sanationam

: ad bonam
: dubia ad malam
: dubia ad malam

DAFTAR PROBLEM
Organobiologik : tidak ada riwayat
trauma kepala, dan kelainan neurologik
Psikologik/Psikiatrik : agresivitas verbal
dan motorik, solitary, emosi labil, obsesi
Lingkungan dan Sosioekonomi : tidak
dapat menjalankan fungsi dan kerja
sehari-hari dengan baik

TERAPI
Psikofarmaka
Antipsikotik
:
R/ Clozapin tab 25 mg No.XIV
S 2 dd tab 1
----------------------------------------R/ Haloperidol tab 5 mg No. XIV
S 2 dd tab 1
------------------------------------------

 Psikoterapi
Menanamkan kepercayaan pada pasien
bahwa gejala-gejala gangguannya tidak ada
dan dapat diatasi
Edukasi kepada pasien mengenai
pentingnya minum obat dan kontrol secara
teratur.
Bersifat supportif kepada pasien,
memotivasi potensi dan kemampuan yang
ada pada pasien. Sebagai contoh,
mendorong pasien untuk bekerja.