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HISTORIA

CLINICA DE
CIRUGIA
HENRY ARTURO LLACSA CHACON

FILIACION

Nombre: D T M

Edad: 40

Sexo: F

Lugar de nacimiento: Carabayllo

Procedencia: Comas

Estado civil: Casada

Ocupacin: Ama de casa

Grado de instruccin: Superior

Fecha de ingreso: 21-01-14

ANTECEDENTES
PATOLOGICOS

FAMILIARES

GASTRITIS HACE 20 AOS, SIN TTO.

POLIPO ENDOMETRIAL DX 2010 QX


03/2012

HOSPITALIZACIONES PREVIAS: HACE


06 AOS POR CESREA (POST-T)

RAM: LEVOFLOXACINO

ALCOHOL (-), TABACO (-), DROGAS NIEGA


(-)

ANTECEDENTES

Esfera sexual y reproductiva:

M: 9 a

FUR: 24/12/13

RC: 8/26

RS: 3 v/sem; no dolor

G2P2002

G1: Natural; 15/05/2002

G2: Cesrea: 11/05/2007

ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de enfermedad: 12 horas

Forma de inicio: Insidioso

Curso: Progresivo

Sntomas principales: Dolor abdominal, nauseas, cefalea

RELATO: Paciente refiere que 12 h.a.i presenta


sensacion de hinchazn abdominal, disminucion del
apetito y luego dolor abdominal pulstil que aumenta
en intensidad (10/10) y se moviliza focalizandose en
FID. Asociandose a nauseas, sin vomitos y cefalea.

AMPLIACION DE
ANAMNESIS

Paciente refiere que desde hace dos aos presenta


dolor abdominal pulsatil 03 dias antes de que se
presenta su regla,

No consigue gestar desde hace dos aos de


intentarlo

Sangrado menstrual abundante 34 paquetes/sem

FUNCIONES BIOLOGICAS

Apetito: Disminuido

Sed: Disminuida

Orina: Normal

Sueo: Normal

Heces: Conservado

Variacin de peso: no
reportado

EXAMEN FISICO

FUNCIONES VITALES:

Pulso: 97/ min

Resp: 20 / min

P.A.: 90/60 mm Hg

T: 36.8 C

Peso: 85 Kg

EXAMEN GENERAL

ASPECTO GENERAL: AREG, ABEN,


ABEH,LOTEP.

PIEL Y FANERAS: plida, Tibia, hidratada,


elstica. No ictericia.

TCSC: Sin edemas.

SISTEMA LINFATICO: Sin linfadenopatas ni


visceromegalias.

EXAMEN REGIONAL
CRANEO:
Cabeza: Normocfalo, simtrico.
Ojos: No exoftlmicos, conjuntivas y escleras
normales, no ptosis, pupilas RI.
Nariz: Tabique normal
Odo: Implantacin normal
Cuello: Cilndrico, sin adenopatas.

EXAMEN REGIONAL
TORAX Y PULMONES

Respiracin abdominal, sin tiraje ni aleteo nasal,


no cianosis. VV conservadas. Sonoridad. MV
pasan bien en ACP

CARDIOVASCULAR:

Ruidos cardiacos rtmicos, no soplos.

EXAMEN REGIONAL
ABDOMEN

Distendido con estras; sin araas vasculares, no


circulacin perifrica. No presenta cicatrices.

RHA (+)

Blando, deprecible, doloroso. Timpnico

Mc Burney(+) Blumberg (+) Sx Rovsing (-)

EXAMEN REGIONAL
GENITOURINARIO

PPL (-)

PRU (-)
SISTEMA NERVIOSO

Funcin motora, sensitiva y cerebral


conservada.

No presenta encefalopata

No asterixis

EXAMENES AUXILIARES

ECOGRAFIA: NO COLECCIN LIBRE EN CVIDAD


ABDOMINAL. ABDOMEN DISTENDIDO POR GASES
ABUNDANTES

HG:

LEUCOCITOSS: 11 340. 00 mil/mm3

LINFOCITOS: 21.00%

HB: 11.5

SEGMENTADOS: 71%

ABDOMEN
AGUDO
QUIRURGICO

DEFINICION

SINDROME CARACTERIZADO POR DOLOR


LOCALIZADO
EN
EL
ABDOMEN,
ACOMPAADO
O
NO
POR
OTRAS
MANIFESTACIONES DE APARICION BRUSCA,
CUYA
CAUSA
ES
DE
TRATAMIENTO
QUIRURGICO

CLASIFICACION
INFLAMATORIO: A.A. peritonitis, abcsesos
OBSTRUCTIVO: hernias, eventraciones, volvulos
PERFORATIVO: ulcera perforada, colecistitis p.
VASCULAR: emb ectopico roto, aneurisma aorta
TRAUMATICO: rotura de visceras
NO ESPECIFICO: evisceracion, embarazo
patologico

FR

EDAD>60

OBESIDAD

EMBARAZO

INMUNOSUPRESION

ENF SISTEMICAS

DIAGNOSTICO

HISTORIA CLINICA COMPLETA

INTERROGATORIO MINUCIOSO

EXPLORACION SISTEMATICA

ALGUNOS EXAMENES COMPLEMETARIOS

CARACTERISTICAS DEL
DOLOR

FORMA DE APARICION.

TIPO DE DOLOR.

INTENSIDAD.

RITMO.

LOCALIZACION.

IRRADIACION.

DURACION Y EVOLUCION.

ACTITUD DEL PACIENTE.

SINTOMAS Y SIGNOS ACOMPAANTES:

NAUSEAS Y VOMITOS.

FALTA DE ELIMINACION DE GASES Y MATERIA FECAL.

FIEBRE.

LIPOTIMIA SHOCK.

MANEJO QUIRURGICO

LA NECESIDAD DE INTERVENCION QUIRURGICA


APARECE CUANDO EL DIAGNSTICO ES

CERTERO,AUNQUE EN ALGUNAS SITUACIONES


ES NECESARIO OPERAR SIN STE DIAGNSTICO

DEBIDO AL COMPROMISO DEL ESTADO


GENERAL DEL PACIENTE

Intervencin inmediata:

-perforaciones con peritonitis difusa

-obstrucciones con estrangulacin

-isquemia intestinal

-hemorragias intra-abdominales

Intervencin diferida (24-48h): recuperar al


paciente

-peritonitis localizada

-obstruccin sin estrangulacin

-colecisitis, diverticulitis

Pautas generales

Recuperar al paciente

-hidratacin

-tratamiento enfermedades asociadas

-control desequilibrio electroltico y metablico

-monitorizacin completa

-antibiticos y analgsicos (tras diagnstico


certeza)