You are on page 1of 57

GEMELLI

Oleh :
Shangeeta Krishnan
Tiffany Adelina
Aiwi Japanesa

1010314007
1110312063
1110312108

Preseptor :
dr. Muslim Nur, Sp.OG-K
dr. Alam Patria, Sp.OG
dr. Alhadi Arlym, Sp.OG, M.Kes
dr. Susanti Apriani, Sp.OG

Case Report Session

PENDAHULUAN
gemelli terjadi 1% dari
seluruh kehamilan

Dianggap berita baik,
Two for the price of one

resiko terjadinya serebral
palsi 6 kali lebih besar

namun, dari tahun ke
tahun jumlahnya
meningkat

dari th 1980 -2004
dari18,9 ke 32,2 per
1000 kelahiran

padahal gemelli dapat mortalitas perinatal 3-6 kali
meningkatkan komplikasi
lebih besar
obstetrik

perlu dibicarakan karena
tingginya angka mortalitas
dan morbiditas

Diagnosa lebih awal
dapat mengurangi
komplikasi obstetrik

DEFINISI
KEHAMILAN
KEMBAR (GEMELLI)

suatu kehamilan dengan
dua janin atau lebih

disebabkan :
 dua atau lebih fertilisasi
 fertilisasi tunggal yang diikuti
oleh kegagalan pembelahan zigot
 gabungan keduanya.

EPIDEMIOLOGI





Insiden kelahiran kembar telah meningkat dalam 30 tahun terakhir
Tahun 2009, 16 per 1.000 wanita yang melahirkan di Inggris dan Wales
memiliki kelahiran kembar
Tahun 1980 hanya terdapat pada 10 per 1.000 wanita
Secara total, 10.855 kehamilan kembar tercatat pada tahun 2008 :
10.680 adalah kehamilan ganda
171 adalah kelahiran triplet
Terjadi terutama karena meningkatnya penggunaan teknik reproduksi
dibantu, termasuk fertilisasi in vitro (IVF)
24% dari prosedur IVF menghasilkan kehamilan kembar

EPIDEMIOLOGI

Angka kejadian kembar monozogit di seluruh dunia relatif konstan
yaitu 4 dari 1000 kehamilan.
• Kehamilan kembar dizigot berhubungan dengan ovulasi multipel
dan angka kejadiannya bervariasi sesuai ras dan dipengaruhi oleh
usia ibu dan paritasnya
• Angka kembar dizigot tertinggi terdapat di negara – negara Afrika
yaitu 10 – 40 per 1000 kehamilan, diikuti oleh Kaukasia sebesar 7 –
10 per 1000 kehamilan, dan terendah di Asia sebanyak 3 per 1000
kehamilan

FAKTOR RESIKO • Ras Abel dan Kruger (2012) : angka kehamilan kembar tertinggi terdapat pada perempuan AfrikaAmerika (3.5 %) perempuan kulit putih (3%) • Paritas Studi di Nigeria. Olusanya (2012) : paritas ≤ 4 : insiden kehamilan kembar meningkat 8x paritas ≥ 5 : insiden meningkat 20x lipat • Umur Frekuensi kembar dizigot meningkat 4x : usia antara 15 dan 37 tahun stimulasi FSH maksimal pada rentang usia tsb .

tapi suami kembar dizigot : 1 per 116 kehamilan • Penggunaan obat-obatan induksi ovulasi Konsumsi clomiphene citrate : kemungkinan melahirkan anak kembar 5 – 12% kehamilan triplet atau lebih < 1% Konsumsi gonadotropin : kehamilan ganda 20% kembar triplet atau lebih sekitar 5% • Fertilisasi in vitro (IVF) Pada IVF.• Herediter Putih dan Wyshak (1964). semakin besar risiko kembar . semakin besar jumlah embrio yang ditransfer. kemungkinan melahirkan anak kembar : wanita kembar dizigot : 1 per 58 kelahiran wanita tidak kembar.

Superfekundasi Pembuahan dua telur yang dikeluarkan pada ovulasi yang sama pada dua kali koitus yang dilakukan pada jarak waktu yang pendek 4. Dizigotik 3. .Superfetasi Kehamilan kedua yang terjadi beberapa minggu atau bulan setelah kehamilan pertama.KLASIFIKASI • Berdasarkan asal usul zigot : 1. Monozigotik 2.

Perbedaan Monozigotik dan Dizigotik .

Dikorionik-diamnionik • dua korion dan dua amnion • pembelahan dalam 72 jam setelah pembuahan 2.• Berdasarkan jumlah korion dan amnion 1.Monokorionik-monoamnionik • satu korion dan satu amnion • pembelahan pd hari ke-9 -12 setelah pembuahan.Monokorionik-diamnionik • dua amnion dlm satu korion • pembelahan pd hari ke-4 atau ke-6 setelah pembuahan 3. .

.3%) • Letak lintang dan presentasi bokong (1. presentasi kepala bokong (37-38%) • Keduanya presentasi bokong (8-10%) • Letak lintang dan presentasi kepala (5-5.• Berdasarkan letak dan presentasi janin • Kedua janin dalam letak membujur.5-2%) • Kedua janin lintang (0. presentasi kepala (44-47%) • Letak membujur.6%).2-0.

PERTUMBUHAN JANIN .

PEMKEMBANGAN JANIN PADA GEMELLI .

• Berat badan janin pada kehamilan kembar lebih ringan daripada kehamilan tunggal pada umur kehamilan yang sama • Sampai usia kehamilan 30 minggu kenaikan berat badan janin kembar sama dengan janin kehamilan tunggal • Berat badan satu janin pada kehamilan kembar ratarata 1000 gram lebih ringan daripada kehamilan tunggal .

Diagnosis Anamnesa Ada riwayat keturunan Penambahan kembar berat badan Mendapat pengobatan infertilitas .

.Uterus yang membesar lebih dari 4 cm Gerakan janin dari kehamilan lebih banyak tunggal.

Pemeriksaan Fisik Inspeksi dan palpasi Auskultasi Uterus lebih besar Gerakan-gerakan janin terasa lebih sering. Teraba ada 3 bagian besar janin. Teraba ada 2 ballotement Terdengar 2 denyut jantung janin pada 2 tempat yang agak berjauhan . Bagian-bagian kecil teraba lebih banyak. Palpasi satu atau lebih fetus pada fundus setelah melahirkan bayi.

Pemeriksaan Penunjang Radiologi USG Laboratorium .

Diagnosis Banding Elevasi uterus karena distensi urinaria HPHT tidak akurat Hidramnion Mola Hidatidosa Kehamilan dengan Mioma .

Komplikasi Anak Ibu • • • • • Anemia Hipertensi Partus prematurus Atonia uteri Perdarahan paca persalinan • • • • • • Hidramnion Malprestasi Plasenta previa Solusio plasenta Ketuban pecah dini Pertumbuhan janin terhambat(IUGR) • Kelainan bawaan • Asfiksia saat kelahiran • Hyaline membrane disease .

Tatalaksana Antepartum Intra partum Post partum .

Antepartu m Intrapartu m Postpartu m • Diet • Suppleme n besi dan asam folat • Menguran gi aktifitas • Pervagina m • Vakum ekstraksi • SC • Awasi pendarah an .

LAPORAN KASUS .

IDENTITAS PASIEN Nama MR Umur Jenis Kelamin Alamat Tanggal Masuk : Ny. A : 21 42 43 : 24 tahun : Perempuan : Mandeh Tarusan : 13 Juni 2016 .

30 untuk kontrol kehamilan . Zein Painan pada tanggal 13 Juni 2016 pukul 13.ANAMNESIS KELUHAN UTAMA Seorang pasien wanita 24 tahun datang ke Poli Kebidanan RSUD Dr. M.

Gerak anak dirasakan sejak 4 bulan yang lalu. HPHT lupa. .RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari tidak ada Keluar lendir campur darah dari kemaluan tidak ada Keluar air-air yang banyak dari kemaluan tidak ada Keluar darah yang banyak dari kemaluan tidak ada Tidak haid sejak 9 bulan yang lalu. TP sulit ditentukan.

siklus haid teratur 1 x 28 hari. lamanya 5-7 hari. perdarahan (-) Riwayat ANC : tidak pernah kontrol ke fasilitas kesehatan. muntah (-). banyaknya 2-3 kali ganti duk/hari. perdarahan (-) Riwayat menstruasi : menarche usia 12 tahun. muntah (-). hanya ke dukun beranak Riwayat hamil tua : mual (-).Riwayat hamil muda : mual (-). nyeri haid (-) .

Hamil sekarang.Tahun 2012. hidup. 2. ekstraksi vakum ai Kala II memanjang. dokter. . cukup bulan. laki-laki. 3400 gram.RIWAYAT KEHAMILAN/PERSALINAN/NIFAS/KB/GINEKOLOGI Riwayat kehamilan/ abortus/ persalinan : 2/0/1 1.

Riwayat alergi obat dan makanan tidak ada.RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Tidak ada riwayat penyakit jantung. paru. DM. ginjal. . dan hipertensi. hati.

Tidak ada anggota keluarga dengan riwayat kehamilan kembar. penyakit menular.RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Tidak ada keluarga yang menderita penyakit keturunan. . dan gangguan kejiwaan.

alkohol (-). KEJIWAAN & KEBIASAAN Riwayat Perkawinan : satu kali tahun 2011 Riwayat Pendidikan : tamat SD Riwayat Pekerjaan : ibu rumah tangga Riwayat Kontrasepsi : tidak ada Riwayat Imunisasi TT: tidak ada Riwayat Kebiasaan : merokok (-). narkoba (-) . SOSIAL EKONOMI.RIWAYAT PEKERJAAN.

PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran Keadaan Umum Keadaan Gizi Tinggi Badan Berat Badan BMI LILA : Composmentis Kooperatif (CMC) : Sakit Sedang : Baik : 155 cm : 58 kg : 24.14 (normoweight) : 26 cm .

Tekanan Darah: 110/80 mmHg Nadi : 85 kali/menit Suhu : 36.7 derajat Celsius Pernapasan : 20 kali/menit Sianosis : (-) Edema : (-) Anemis : (-) Ikterus : (-) .

tidak mudah rontok. •Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening •Kepala : Normocephal. . teraba hangat. •Rambut : Rambut hitam.•Kulit : Turgor baik.

•Hidung : Deviasi septum tidak ada. Tonsil T1/T1. •Gigi dan mulut : Karies dentis (-). •Telinga : Tidak ditemukan kelainan. .•Mata : Konjungtiva tidak anemis. •Tenggorokan : Faring hiperemis (-). sklera tidak ikterik.

Perkusi : Sonor. gerakan dada simetris kanan sama dengan kiri dalam gerakan statis dan dinamis. bising jantung (-) . Perkusi : batas jantung dalam batas normal. Palpasi : fremitus kanan sama dengan kiri. wheezing (-/-). •Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat. irama teratur. Auskultasi: suara napas vesikuler. rhonki (-/-). •Dada : •Paru Inspeksi : normochest. Auskultasi: bunyi jantung murni. tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. Palpasi : ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V.•Leher : JVP 5-2 cmH2O.

•Alat kelamin : Status Obstetri. reflex fisiologis (+) normal. •Anggota gerak : Akral hangat. .•Perut : Status Obstetri. edema (-). •Punggung : Tidak ditemukan kelainan. •Anus : RT tidak dilakukan. reflex patologis (-).

•Mammae : Membesar dan menegang Hiperpigmentasi areola dan papilla mammae pembesaran kelenjar Montgomery (+/+) kolostrum (–) .STATUS OBSTETRI •Muka : Kloasma gravidarum (–).

• L4 : (-). Teraba massa besar. striae gravidarum (+) sikatriks (–). • L3 : Teraba tahanan terbesar. linea mediana hiperpigmentasi (+). DJJ : 138-145 kali/menit. floating di sebelah kanan.•Abdomen : Inspeksi: perut tampak membuncit lebih besar dari usia kehamilan. lunak dan noduler di sebelah kiri. . • L2 : Teraba massa bulat keras. » TFU = 45 cm TBJ = sulit ditentukan His (-) Perkusi : timpani Auskultasi : BU (+). Palpasi : • L1 : FUT teraba 2 jari di bawah proccessus xyphoideus. Fundus uteri kosong.

•Genitalia : I: v/u tenang. ppv (-) .

.0 g/dl. •Kesan : tidak ada kelainan.PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium (13 Juni 2016) •Hb : 12.

USG 13 Juni 2016 Janin hidup gemelli intra uterine letak lintang-letak lintang Aktivitas gerak janin baik Biometri : sesuai usia kehamilan 37-38 minggu Plasenta di fundus grade II Ketuban cukup Kesan : Gravid 37-38 minggu sesuai biometri. Janin hidup gemelli letak lintang-letak lintang .

.

.lintang kepala dorso-inferior •DIAGNOSIS BANDING Tidak ada.•Diagnosis Kerja : G2P1A0H1 gravid aterm Janin hidup gemeli intra uterin letak lintang-letak kepala dorso inferior.

IVFD RL 20 tts/i. Persiapan toleransi operasi. Informed consent.TINDAKAN DAN PENGOBATAN Rawat di bagian obstetri. Rencana : Sectio Secarea Trans Peritoneal Profunda (SCTPP). .

1 buah. . berat 500 gram. insersi parasentralis-parasentralis. perempuan dengan : •BB: 3100 gram •PB: 49 cm •A/S: 7/8 •Tali pusat diklem. •Ibu dan anak dalam perawatan.30 WIB •Dilakukan SCTPP. Lahir bayi I. ukuran 18x16x3. lengkap.Tanggal 13 Juni 2016 Pukul 15. •A/ P2A0H3 post SCTPP ai gemelli letak lintang-letak lintang. panjang tali pusat masing-masing 50 cm. perempuan dengan: •BB: 2300 gram •PB: 47 cm •A/S: 7/8 •Tali pusat diklem •Lahir bayi II.5 cm. •Plasenta dilahirkan dengan sedikit tarikan pada tali pusat.

sklera tidak ikterik. . Nyeri tekan (-). Perkusi : Timpani.FOLLOW UP Rawatan-1 (14 Juni 2016 pukul 07. KU Kes TD ND NP T •O/ Sakit sedang CMC 120/80 mmHg 85 kali/menit 20 kali/menit 36. ASI (+/+). lokia rubra (+).00 WIB) •S/ Demam (-). •BAB tidak ada keluhan. •Abdomen : Inspeksi : luka operasi tertutup verban. •Genitalia : V/U tenang. BAK terpasang kateter 500 cc. Palpasi : FUT teraba 2 jari di bawah umbilikus.7 derajat Celsius •Mata : konjungtiva tidak anemis. Auskultasi : BU (+) Normal. Nyeri lepas (-). PPV (-). nyeri luka operasi (+). •Thoraks : cor dan pulmo dalam batas normal. Defans Muskular (-).

•Hasil Laboratorium Hb : 11. Sulfas Ferossus 1 x 300 mg tab p. lintang . Trombosit : 369. •P/ Inj Ceftriakson 2 x 1 gram i. Leukosit : 17. Ibu dan anak dalam perawatan.o.4 gr/dl.o. •A/ P2A0H3 post SCTPP ai gemelli letak lintang-letak + Nifas hari ke-1. Vit C 2 x 50 mg tab p.v Inj Gentamicin 2 x 80 mg i. 000 /mm3.o.v. Asam Mefenamat 3 x 500 mg tab p.400 /mm3. Hematokrit : 35 %.

sklera tidak ikterik. •Thoraks : cor dan pulmo dalam batas normal.•Rawatan-2 (15 Juni 2016 pukul 07. Palpasi : FUT teraba 2 jari di bawah umbilikus. . BAK dan BAB tidak ada keluhan. •Abdomen : Inspeksi : luka operasi tertutup verban. KU Kes TD ND NP T •O/ Sakit sedang CMC 120/80 mmHg 87 kali/menit 18 kali/menit 36. nyeri luka operasi (+). PPV (-). lokia rubra (+).00 WIB) •S/ Demam (-).7 derajat Celsius •Mata : konjungtiva tidak anemis. Nyeri tekan (-). Defans Muskular (-). Perkusi : Timpani Auskultasi: BU (+) Normal. Nyeri lepas (-). •Genitalia : V/U tenang. ASI (+/+).

o.o. .o. Ibu dan anak dalam perawatan. Asam Mefenamat 3 x 500 mg tab p. Cefixime 2 x 200 mg tab p. Sulfas Ferossus 1 x 300 mg tab p.o.•A/ •P/ P2A0H3 post SCTPP ai gemelli letak lintang-letak lintang + Nifas hari ke-2. Vit C 2 x 50 mg tab p.

. dan nutrisi ibu. perawatan payudara (breast care). asam mefenamat 3 x 500 mg tab. yaitu cefixime 2 x 200 mg tab. Pasien diberikan obat makan.20 WIB) Pasien dipulangkan dan diberi edukasi untuk kontrol luka operasi ke bidan/puskesmas terdekat 5 hari setelah dipulangkan. dan sulfas ferossus 1 x 300 mg tab. vit C 2 x 50 mg tab. pemberian ASI sesuai dengan kemauan anak (ASI on demand).•Rawatan-3 (15 Juni 2016 pukul 13.

umur 24 tahun datang ke poliklinik RSUD Dr. Tidak ditemukan tanda-tanda impartu.DISKUSI Seorang pasien. Setelah dilakukan anamnesis.30 WIB untuk kontrol kehamilan. M. . dan pemeriksaan penunjang diagnosis pasien menjadi G2P1A0H1 gravid aterm dan janin hidup gemeli intra uterin letak lintangletak lintang dorso-inferior. perempuan. Berdasarkan anamnesis diketahui bahwa pasien datang ke poliklinik untuk kontrol kehamilan. pemeriksaan fisik. Zein Painan tanggal 13 Juni 2016 pukul 13.

Berdasarkan pemeriksaan Leopold. lunak dan noduler yang menunjukkan bagian bokong janin.Dari pemeriksaan fisik yang didapatkan pada status obstetri abdomen ditemukan pada Leopold I FUT teraba 2 jari di bawah processus xyphoideus yang menandakan usia kehamilan sekitar 40 minggu. dan di sebelah kiri teraba massa besar. Pada Leopold I juga ditemukan fundus uteri teraba kosong. Pada Leopold III teraba tahanan terbesar yang menunjukkan posisi punggung janin. Pada Leopold II di sebelah kanan teraba massa bulat keras melenting yang menunjukkan bagian kepala janin. dapat disimpulkan bahwa letak janin lintang. .

polihidramnion.Pada pengukuran tinggi fundus uteri didapatkan hasil 45 cm. perlu dilakukan konfirmasi diagnosis dengan menggunakan USG. Menurut literatur. . Ukuran ini lebih besar dibandingkan TFU pada usia kehamilan 40 minggu yang biasa ditemukan. dan makrosomia. TFU yang lebih besar dari perkiraan usia kehamilan dapat ditemukan pada kehamilan kembar (gemelli). Oleh karena itu.

Menurut literatur. letak dan posisi janin pada kasus ini termasuk nonvertexnonvertex.Pada pemeriksaan USG didapatkan hasil gravid 37-38 minggu sesuai biometri dan janin gemelli letak lintangletak lintang dengan punggung kedua janin terletak di inferior ibu (dorso-inferior). . dapat disimpulkan bahwa diagnosis pasien adalah G2P1A0H1 gravid aterm dan janin hidup gemeli intra uterin letak lintang kepala dorso inferior-letak lintang kepala dorso-inferior. Berdasarkan pemeriksaan yang telah dilakukan.

Hal ini sesuai dengan literature yang menyatakan bahwa tatalaksana gemelli nonvertex-nonvertex adalah dengan tindakan operatif berupa section secaeria karena pada letak dan posisi janin seperti ini tidak memungkinkan janin untuk melewati jalan lahir.Tatalaksana pada pasien ini adalah dengan sectio secarea trans peritoneal profunda (SCTPP). .

TERIMA KASIH .