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Trauma Esofágico

Dra. Margarita Fabela Lozano R1CG

Historia

La primera descripción de una perforación del esófago se debe a
Boerhaave, quien en 1724 describió una ruptura secundaria al esfuerzo
de un vómito

En 1870 Billroth y Czerny describieron la primer resección esofágica,
sin reconstrucción del mismo.

En 1913, Torek describe la primer resección esofágica transtorácica.

Sin intento de reconstrucción utiliza un “tubo” de caucho que salía de
un esofagostoma cervical y se conectaba con una gastrostomía.

La paciente sobrevivió 17 años.

GENERALIDADES
 Las

lesiones de esófago por trauma son un evento
relativamente raro.
>

50% de las perforaciones son iatrogénicas

 las

debidas a trauma externo apenas superan el
30%

y

no llegan al 10% las espontáneas.
Kucharczuk J. Esophageal Injury. Greenfield's Surgery: Scientific
Principles and Practice. 2006 Ovid Tecnologics.
Versión: rel10.4.1, Source ID 1.12596.1.143

GENERALIDADES
 La

endoscopia es un procedimiento muy
frecuente, con una posibilidad muy baja de
perforación
 Inferior

al 0.1%

 El

50% de las lesiones instrumentales del esófago
son en un órgano normal.
Esophageal injuries due to external trauma,Cir Gen 2006;27:57-63

GENERALIDADES  Las lesiones por cuerpo extraño y cáusticas constituyen la segunda causa y asientan en las estrecheces anatómicas  Los  sitios de perforación en el esófago: Músculo cricofaríngeo (zona más estrecha de la luz esofágica)  Encima del hiato diafragmático. a nivel del arco aórtico  A nivel del bronquio principal izquierdo Esophageal injuries due to external trauma.Cir Gen 2006.27:57-63 .

27:57-63 .Cir Gen 2006.CLASIFICACION MECANISMO DE LA LESION LOCALIZACION • TRAUMA PENETRANTE DE ESOFAGO • CERVICAL • POR HERIDA CON ARMA DE FUEGO • TORACICO • POR HERIDA CON OBJETO PUNZOCORTANTE • ABDOMINAL • POR HERIDA CON OTROS OBJETOS • RUPTURA ESOFAGICA POR TRAUMATISMO CONTUSO Esophageal injuries due to external trauma.

Cir Gen 2006.CLASIFICACION Esophageal injuries due to external trauma.27:57-63 .

CLASIFICACION Esophageal injuries due to external trauma.Cir Gen 2006.27:57-63 .

27:57-63 .Cir Gen 2006.CLASIFICACION Esophageal injuries due to external trauma.

sangre en cavidad oral. . disfagia. signo de Hamman Dependen de:   Localización  Tamaño de la lesión  Contaminación  Tiempo de evolución  Lesiones asociadas. tos y estridor. fiebre. hematemesis. crepitación cervical. dolor o hipersensibilidad en cuello tórax o abdomen.DIAGNÓSTICO Manifestaciones Clínicas 60-80% de los casos presenta signos y síntomas (+)   Odinofagia. enfisema sc.

 Sensibilidad: 80%  Especificidad: 64% Tríada de Makler La mejor manera de hacer un diagnostico precoz es manteniendo un alto índice de sospecha. Fiebre Dolor retroesternal Taquiardia .

Independiente de la localizacion de la lesion el dolor es el sintoma predominante asi tenemos (según frecuencia): • Dolor 52 al 81% • Fiebre 40 a 83% • Disnea • Crepitación restroesternal • Vómito y choque. .

derrames pleurales.Estudios de Imagen Radiografías simples del cuello o del tórax:  Anormales en un 75-82% de los casos. Esophageal injuries due to external trauma. neumotórax.  Hallazgos: Enfisema sc. lo cual es controversial.Cir Gen 2006.27:57-63 .  Nos orienta hacia la elección del estudio definitivo. ensanchamiento mediastínicos. neumomediastino. aire retro faríngeo.

Esophageal injuries due to external trauma.Cir Gen 2006.27:57-63 .DIAGNOSTICO  Esofagograma con medio hidrosoluble inicialmente  La sensibilidad es del 80 al 90% y la especificidad del 95%.

Esofagograma normal doble y Extravasación de medio de contraste por perforación pos emética .

Perforación por intubación endotraqueal .

.Diagnóstico  Endoscopia:  Riesgo de perforación adicional durante esofagoscopia: 0.1-1%  Esofagoscopia rígida:   Sensibilidad: 67-100%  Especificidad: 95%  Precisión: 94% Esofagoscopia flexible:  Sensibilidad: 100%  Especificidad: 80%  Precisión: 82-97% Esofagograma+ Esofagoscopia: Precisión 100%.

Diagnóstico  TAC contrastada:  Evaluar lesiones concomitantes  Permite definir si lesión esofágica es trans o intramural. .

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el grado de contaminación.TRATAMIENTO Está determinado por la localización. la condición clínica y la patología esofágica subyacente. • Controlar la infección. . • Drenar las colecciones. • Restablecer el tránsito digestivo. Los objetivos terapéuticos son: • Estabilizar al paciente.

 Perforación detectada en forma precoz. siendo actualizados por Altorjay en 1997:  Perforaciones intramurales. que esté circunscrita Perforación transmural que no está ubicada en el abdomen.Manejo Conservador Estos criterios fueron propuestos inicialmente por Cameron en 1979. que está contenida en el mediastino y que drena sin alteraciones al esófago. o si es en forma tardía. Perforación que no está asociada con obstrucción esofágica o cáncer Síntomas mínimos y sin evidencia clínica de sepsis     Contar con exámenes radiológicos en forma expedita (radiología contrastada y TAC) .

la persistencia de dolor. la aparición de signos de sepsis y/o compromiso pleural o mediastinal debe indicarse la exploración quirúrgica] .El tratamiento medico incluye:  Ingreso a Cuidados intensivos  NPO estricto (7 – 10 días)  Nutrición parenteral  Antibioticoterapia adecuada  Aspiración nasogástrica  Bloqueo de la secreción digestiva  Analgesia [La respuesta clínica debe monitorizarse meticulosamente ante el deterioro clínico.

hemotorax o perforacion de esofago intraabdominal Esophageal injuries due to external trauma.Manejo Quirúrgico Indicaciones: Las posibilidades son:  Drenaje  Reparación primaria  Aire libre en mediastino o abdomen  Exclusión  Ruptura con contenido alimentario  Resección con diversión  Paciente inestable  Resección con reconstrucción  Perforación grande y amplia  Sospecha de neumotorax. CMCG.27:57-63 Tratado de cirugia general. pag:597-605 .Cir Gen 2006.

Rómulo Soler Vaillant . realizar sutura a dos planos y drenaje. TRAUMATSIMO DEL CUELLO Ciudad de La Habana. 2006. Realizar gastrostomía. Dr.TRATAMIENTO En las heridas del esófago. CERVICAL :   Si menos de 4-6 horas de la lesión y ausencia de esfácelos y colección purulenta alrededor de la herida.

27:57-63. 2006 Dr. Rómulo Soler Vaillant .TRATAMIENTO • Mayor de 6-12 horas de evolución • Sin colección purulenta perilesional pero con marcado edema. Esophageal injuries due to external Gen 2006. se recomienda:  Fistulización de la lesión. TRAUMATSIMO DEL CUELLO Ciudad de La Habana.

2006 Dr.  Colocar drenajes a nivel de la herida quirúrgica y del mediastino  Adicionar gastrostomía o yeyunostomía.TRATAMIENTO Más de 12 horas ó mayor tiempo de evolución y abundante colección purulenta:  Separar los cabos esofágicos con cierre del cabo distal. Ciudad de La Habana. TRAUMATSIMO DEL CUELLO. Rómulo Soler Vaillant .

ABORDAJE Qx – Esófago Cervical  Abordaje: Incisión en collar o esternocleidomastoidea estándar izquierda • Reparación primaria en una o dos capas • Reforzamiento o no con colgajo de musculo • Interposición de musculo entre esófago y tráquea • Drenaje a succión cerrada • Pronostico favorable. mortalidad 0-16% .

Cir Gen 2006.27:57-63 .Esophageal injuries due to external trauma.

Esophageal injuries due to external trauma.27:57-63 .Cir Gen 2006.

Esophageal injuries due to external trauma.27:57-63 .Cir Gen 2006.

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Rómulo Soler Vaillant .TRAUMATISMO ESOFAGICO .TRATAMIENTO TORÁCICO  Fase temprana cierre directo y refuerzo  Fase tardía  Esofagogastrectomía  Cierre distal del esófago y esofagostomía proximal TRAUMATSIMO DEL CUELLO Ciudad de La Habana. 2006 Dr.

 Esófago torácico alto: Abordaje cervical o toracotomía derecha.  Esófago torácico distal: Toracotomía Izquierda o abdominal Principios: Intervención Temprana (<24 horas):  Exposicion de toda la mucosa lesionada  Debridamiento mínimo. .

46 Fr).Principios de manejo  Cierre en dos planos con dilatador de Maloney(40. dentro de luz esofágica  Hilo monofilamento absorbible. músculos intercostales o diafragmáticos. fondo gástrico.  Refuerzo de reparación con colgajos pediculados de tejidos normales adyacentes (pleura parietal. pericardio o epiplón)  Drenaje  SNG del mediastino .

Reparación con refuerzo .

C. .A. followed by closure of the muscular layer. The muscular layer is incised superiorly and inferiorly to allow visualization of the extent of mucosal defect. B. The perforation of the mucosa is usually more extensive than the laceration of the muscle layer. Repair of perforation in the lower third of the intrathoracic esophagus. Closure of the esophageal mucosa on healthy tissue is completed.

Exclusión esofágica total descrita por Urschel.  Opciones: Derivación esofágica. Intervención pasadas 24 horas desde momento de la perforación. Esofagectomía de Orringer y Stirling Drenaje con tubo en “T” según Abbott + Drenaje mediastinal y pleural amplio .

27:57-63 .Cir Gen 2006.Esophageal injuries due to external trauma.

Cir Gen 2006.27:57-63 .Esophageal injuries due to external trauma.

bringing the proximal end out to the skin. • A catheter is inserted in the side of the esophagus and brought out through a stab wound on the opposite side of the neck. the esophagostomy is closed by an end-to-end anastomosis and the sutures at the cardia removed. • The distal esophagus in the neck is closed and attached to the back of the esophageal stoma so that it can be easily found at the time of reconstruction. • The cardia is closed • A gastrostomy is inserted • For nutritional purposes.Exclusion and diversion • Division of the esophagus is performed at the level of the sternal manubrium. • If the esophageal rupture is demonstrated to close 4 to 6 weeks later. . a feeding jejunostomy is inserted in the first jejunal loop.

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después de una radioterapia inicialmente exitosa. También es útil en casos de neoplasias extraluminales que con.Abordaje Endoscópico STENTS ESOFAGICOS La colocación del stent está indicada en estenosis esofagicas cuando las dilataciones se vuelven poco efectivas o riesgosas. Es frecuentemente requerido en casos de estenosis recurrente. Una indicación bien establecida es la fístula broncoesofágica. o cuando la frecuencia de las dilataciones es inaceptable. .llevan compresión de la luz esofágica (3). La adecuada colocación del stent se logra en 90 a 100% de los pacientes con obstrucción esofágica primaria o secundaria.

CA.Esophageal Stent Placement for the Treatment of Iatrogenic Intrathoracic Esophageal Perforation Presented at the Fifty-third Annual Meeting of the Southern Thoracic Surgical Association. . 2006. San Francisco. Nonoperative Treatment of 15 Benign Esophageal Perforations With Self-Expandable Covered Metal Stents The Annals of Thoracic Surgery Volume 81. 2009. Pages 467–472 Esophageal Treatment of Stent Placement for the Spontaneous Esophageal Perforations Presented at the Poster Session of the Fortyfifth Annual Meeting of The Society of Thoracic Surgeons. Tucson. Jan 26–28. February 2006. Issue 2. AZ. Nov 8–11.

Pronostico  Estancia intrahospitalaria media 26 dias (3-90)  Morbilidad 30%  Infección  Neumonia  Estenosis  Fístulas  Fuga  Colecciones .

.Instrumental: 8-9% .Otras causas 23-40% Esesophageal perforation:diagnostic . department of gastroenterology .

5 edicion.2001. 2007 . Courtney and col.Mcgraw-Hill Interamrericana. Elseiver. Townsend. Trauma.  Matox-Feliciano. 4 edicion. Panamericana.  Shackelford.  Nyhus. 5 edicion. Cirugía del Aparato Digestivo.BIBLIOGRAFIA  Sabiston Tratado de Cirugía.2005. El dominio de la Cirugía. Madrid 2005. 17 edición.