Professional Documents
Culture Documents
Pembimbing:
dr. H. Hadhimuljono, Sp.PD, FINASIM
dr. H. Ahmar Kurniadi, Sp.PD-KKV, FINASIM
LAPORAN KASUS
IDENTIFIKASI
Nama
Usia
: Ny.SN
: 59 tahun
Jenis Kelamin
Agama
Pekerjaan
Alamat
No RM
Ruang
: Perempuan
: Islam
: Dukun beranak
: Megang Sakti, Mura, Sumsel
: 136781
: Anggrek Kamar 1.4
Tanggal MRS
: 21 Juli 2016
Tanggal Pemeriksaan : 22 Juli 2016
ANAMNESIS
(Autoanamnesis dan alloanamnesis tanggal 22 Juli 2016 pukul 14.00 WIB)
Keluhan
Utama
Keluhan
Tambahan
Sesak bertambah
sejak 1 hari SMRS
Badan terasa lemas
15tahun
hari
SMRS
SMRS
95 bulan
hari
SMRS
SMRS
65 bulan
hari
SMRS
SMRS
25 bulan
hari
SMRS
SMRS
hari
54 hari
SMRS
SMRS
hari
51 hari
SMRS
SMRS
PEMERIKSAAN FISIK
(Tanggal 23 Juli 2016 pukul 14.00 WIB)
Keadaan Umum
Kesadaran
BB sebelum sakit
BB
: 45 kg
TB
: 153 cm
: 68 kg
IMT
: 19.22 kg/m2
Kesan
: normoweight
Keadaan Spesifik
Kepala
Mata
Hidung
Mulut
: Bibir pucat (-), fissure (-), cheilitis (-), mukosa mulut kering
(-), lidah kering (-), lidah pucat (-). atrofi papil lidah (-),
stomatitis (-)
Telinga
Thoraks : Bentuk dada simetris, sela iga tidak melebar, retraksi dinding
dada (-), spider naevi (-), barrel chest (-), nyeri tekan (-)
Pulmo
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
: Sonor di kedua lapangan paru, nyeri ketok (-/-), batas paruhepar ICS V peranjakan 1 jari, batas paru lambung ICS VII
Auskultasi : Vesikuler (+) normal, ronkhi basah kasar (+), wheezing (-)
Cor
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
: Batas jantung atas ICS II, batas jantung kanan linea sternalis
dextra, batas jantung kiri ICS V linea midclavicularis sinistra.
Auskultasi
Abdomen
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Ekstremitas Superior
: Deformitas (-), clubbing finger (-), pucat (-),
akral sianosis (-), akral hangat (+), palmar eritema (-)
Ekstremitas Inferior : Deformitas (-), edema pretibial (-), pucat (-),
akral sianosis (-), akral hangat (+), nyeri tekan m.
gastrocnemius (-)
DAFTAR MASALAH
Anemia
Dispneu
Nausea
Oliguria
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium (22 07 - 2016)
Jenis pemeriksaan
Hasil
Nilai Normal
Hemoglobin
6 g/dL*
12-18 g/dL
Eritrosit
2,8x1012/L*
4-5,5x1012/L
Leukosit
11.600/mm3*
4.500-10.000/mm3
Hematokrit
17%*
37-48%
Trombosit
250.000/mm3
150.000-500.000 mm3
MCV
81 fL*
82-92 fL
MCH
29 pg
27-31 pg
MCHC
36 %
32-36 %
Diff count
0/2/83*/11*/3
0-1/1-6/50-70/20-40/2-8
Hematologi
Jenis pemeriksaan
Pemeriksaan
Laboratorium
(22 07 - 2016)
Hasil
Nilai Normal
BSS
138 mg/dL
<200 mg/dL
Ureum
156 mg/dL*
10-50 mg/dL
Creatinine
8,7 mg/dL*
Kimia Darah
0,6-1,3 mg/dL
Hasil
Nilai
pemeriksaan
Urinanalisis
Warna
Normal
Kuning
Kuning
Kejernihan
Jernih
Jernih
Berat jenis
1.010 1.003-1.030
pH
6,5
4,5-8,8
Positif +
Negatif
Glukosa
Negatif
Negatif
Keton
Negatif
Negatif
Darah samar
Negatif
Negatif
Bilirubin
Negatif
Negatif
Urobilin
Negatif
Negatif
Nitrit
Negatif
Negatif
Protein
Kesan: Normal
DIAGNOSIS
Diagnosis Sementara
CKD stage V + Hipertensi stage I + Anemia Penyakit Kronik
Diagnosis Banding
CKD stage V + Hipertensi stage I + Anemia Penyakit Kronik
Chronic glomerulonefritis + Hipertensi stage I + Anemia Penyakit
Kronik
TATALAKSANA
Non Farmakologis
Istirahat
Diet rendah protein
Edukasi (diagnosis, penatalaksanaan, pemeriksaan yang akan dilakukan, diet
yang harus dijalani dan bentuk pencegahan)
Farmakologis
IVFD NaCl 0,9% gtt x/m
Transfusi PRC 600 cc
Pro HD
Inj Ceftriaxone 2x1 gr (IV)
Inj Prosogan 1x1 amp (IV)
Furosemid 2x1 amp
Paracetamol tab 500 mg (PO prn)
PROGNOSIS
Quo ad vitam
Quo ad fungsionam
: dubia
: dubia ad malam
RENCANA PEMERIKSAAN
Chest X-Ray
USG
Darah rutin, Kimia Darah, Perhitungan elektrolit
ANALISIS KASUS
CKD
Sesak yang
bertambah
CHF
Asma
PPOK
FAKTOR RESIKO
Riwayat penyakit dahulu pasien menderita darah tinggi diketahui sejak
1 tahun yang lalu.
Riwayat sering minum jamuan sejak 40 tahun.
Riwayat sering minum obat dari warung.
Anamnesis
-sesak tidak dipengaruhi cuaca dan aktivitas
-badan terasa lemas
-mual
-pruritus
-oliguria
CKD
Pemeriksaan Fisik
-takipneu
-konjungtiva pucat (+/+)
-kulit kering
Pemeriksaan Penunjang:
-Uremia
-Proteinuria
-Kreatinin serum meningkat (GFR 4,95)
Rumus perhitungan GFR
Kategori GFR
Kesan
G1
90
G2
60-89
Sedikit menurun*
G3a
4559
G3b
3044
G4
1529
Penurunan berat
G5
15
Gagal Ginjal
TATALAKSANA
Non Farmakologis
Istirahat
Diet rendah protein
Edukasi (diagnosis, penatalaksanaan, pemeriksaan yang akan dilakukan, diet
yang harus dijalani dan bentuk pencegahan)
Farmakologis
IVFD NaCl 0,9% gtt x/m
Transfusi PRC 600 cc
Pro HD
Inj Ceftriaxone 2x1 gr (IV)
Inj Prosogan 1x1 amp (IV)
Furosemid 2x1 amp
Paracetamol tab 500 mg (PO prn)
PROGNOSIS
Quo ad vitam
Quo ad fungsionam
: dubia
: dubia ad malam
TERIMA KASIH