You are on page 1of 37

LAPORAN KASUS

SEORANG PEREMPUAN USIA 59 TAHUN DATANG DENGAN KELUHAN


BERTAMBAH SESAK SEJAK 1 HARI SMRS

Pembimbing:
dr. H. Hadhimuljono, Sp.PD, FINASIM
dr. H. Ahmar Kurniadi, Sp.PD-KKV, FINASIM

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
SRIWIJAYA / RSUD Dr. SOBIRIN LUBUK LINGGAU
2016

LAPORAN KASUS

IDENTIFIKASI
Nama
Usia

: Ny.SN
: 59 tahun

Jenis Kelamin
Agama
Pekerjaan
Alamat
No RM
Ruang

: Perempuan
: Islam
: Dukun beranak
: Megang Sakti, Mura, Sumsel

: 136781
: Anggrek Kamar 1.4

Tanggal MRS
: 21 Juli 2016
Tanggal Pemeriksaan : 22 Juli 2016

ANAMNESIS
(Autoanamnesis dan alloanamnesis tanggal 22 Juli 2016 pukul 14.00 WIB)

Keluhan
Utama
Keluhan
Tambahan

Sesak bertambah
sejak 1 hari SMRS
Badan terasa lemas

Riwayat perjalanan penyakit

15tahun
hari
SMRS
SMRS

Sejak + 1 tahun SMRS os merasa cepat


lelah, lemas, sakit kepala (+), demam (-),
pandangan berkunang (-), telinga berdenging
(-), nafsu makan berkurang (+), mual (+),
muntah (-), sakit tenggorokan (-), sulit menelan
(-), nyeri dada (-), sesak (-), nyeri ulu hati (+)
tidak menjalar, nyeri berkurang setelah
minum obat dari warung, BAB dan BAK seperti
biasa. Os berobat ke RS Linggau dan dikatakan
menderita maag kronis.

Riwayat perjalanan penyakit

95 bulan
hari
SMRS
SMRS

Sejak +9 bulan SMRS os masih sering


kelelahan, lemas, sakit kepala (+), demam
(-), sesak (+) tidak dipengaruhi cuaca dan
aktivitas, mengi (-), batuk (+) berdahak,
dahak berwarna putih, nyeri dada (-),
menggigil (-), keringat malam (-), nyeri ulu
hati (+), tidak menjalar, berkurang setelah
minum obat dari warung, nafsu makan
berkurang (+), mual (+), muntah (-). BAB
mencret, tidak bercampur darah. BAK sedikit.
Os berobat ke RSMH Palembang dan dilakukan
pemeriksaan. Os dikatakan menderita sakit
ginjal.

Riwayat perjalanan penyakit

65 bulan
hari
SMRS
SMRS

+6 bulan SMRS os masih merasa lemas dan


seperti mau pingsan, sakit kepala (+),
demam (-), sesak (+) tidak dipengaruhi cuaca
dan aktivitas, terbangun malam hari
karena sesak (+), mengi (-), batuk (+)
berdahak warna putih, nyeri dada (-), nyeri
ulu hati (+), tidak menjalar, berkurang
setelah minum obat, nafsu makan
berkurang (+), mual (+), muntah (-). Nyeri
pinggang (+) terasa panas, tidak menjalar.
BAB dan BAK sedikit. Os berobat ke RS di
Malaka dan dikatakan terkena sakit ginjal,
disarankan untuk cuci darah. Os diberi obat
makan dan dipasang cimino. Akan tetapi os
menolak untuk dilakukan cuci darah.

Riwayat perjalanan penyakit

25 bulan
hari
SMRS
SMRS

Os mengonsumsi obat dari Malaka


selama 4 bulan dan merasa keluhannya
berkurang. Setelah berhenti minum obat
+ 2 bulan SMRS, os merasa lemas
kembali. Sakit kepala (+), demam (-),
pandangan berkunang-kunang (+),
telinga berdenging (+), sesak (+)
tidak dipengaruhi cuaca dan aktivitas,
terbangun malam hari karena sesak (+),
mengi (-), batuk (+) berdahak warna
putih, nyeri dada (-), nyeri ulu hati
(+), tidak menjalar, berkurang setelah
minum obat, nafsu makan berkurang
(+), mual (+), muntah (+) isi apa
yang dimakan, tidak bercampur
darah. Nyeri pinggang (+) terasa
panas, tidak menjalar. BAK sedikit,
BAB tidak ada keluhan. Os mencari obat
yang sama seperti dari Malaka dan
mengonsumsinya. Os merasa agak
membaik.

Riwayat perjalanan penyakit

hari
54 hari
SMRS
SMRS

+ 4 hari SMRS os merasa sesak, lemas


dan mual. Demam (+). Batuk (+)
berdahak putih. Os juga mengeluh susah
tidur pada malam hari.

Riwayat perjalanan penyakit

hari
51 hari
SMRS
SMRS

+ 1 hari SMRS Os merasa sesak semakin


bertambah dan semakin lemas. Demam
(+), mual (+), sakit kepala (+), batuk
(+) berdahak putih, BAK semakin
sedikit, susah tidur pada malam hari.
Os dibawa ke RSUD Dr. Sobirin, disarankan
rawat inap dan cuci darah.

Riwayat penyakit dahulu dan kebiasaan


Riwayat darah tinggi diketahui sejak 1 tahun yang lalu.
Riwayat kencing manis disangkal.
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat penyakit ginjal yang diketahui sejak 9 bulan yang lalu.
Riwayat alergi obat disangkal
Riwayat merokok disangkal
Riwayat sering minum softdrink disangkal
Riwayat sering minum jamuan sejak 40 tahun
Riwayat sering minum obat dari warung

Riwayat penyakit dalam keluarga


Riwayat darah tinggi pada anggota keluarga: ayah os
Riwayat kencing manis (DM) pada anggota keluarga lain disangkal
Riwayat penyakit jantung pada anggota keluarga lain disangkal
Riwayat dalam keluarga dengan keluhan yang sama disangkal

PEMERIKSAAN FISIK
(Tanggal 23 Juli 2016 pukul 14.00 WIB)
Keadaan Umum
Kesadaran

: Tampak sakit sedang


: Compos mentis

Tekanan darah : 130/80 mmHg


Nadi
RR
Suhu

: 84x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup


: 22x/menit, regular, torakoabdominal
: 36,5oC

BB sebelum sakit
BB

: 45 kg

TB

: 153 cm

: 68 kg

IMT

: 19.22 kg/m2

Kesan

: normoweight

Keadaan Spesifik
Kepala

: Bentuk oval simetris, normosefali, ekspresi wajar, rambut


hitam dan tidak mudah dicabut, alopesia (-), deformitas (-),
wajah sembab (-).

Mata

: Eksoftalmus (-), edema palpebra (-), konjungtiva


palpebra pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil bulat,
isokor, 3mm/3mm, refleks cahaya (+/+)

Hidung

: Deviasi septum nasal (-), sekret (-)

Mulut

: Bibir pucat (-), fissure (-), cheilitis (-), mukosa mulut kering
(-), lidah kering (-), lidah pucat (-). atrofi papil lidah (-),
stomatitis (-)

Telinga

: MAE lapang, membrane tympani intak, sekret(-), nyeri


tekan mastoid (-)

Thoraks : Bentuk dada simetris, sela iga tidak melebar, retraksi dinding
dada (-), spider naevi (-), barrel chest (-), nyeri tekan (-)
Pulmo
Inspeksi

: Statis dan dinamis simetris kanan=kiri, retraksi (-)

Palpasi

: Stemfremitus kanan=kiri normal, pelebaran sela iga (-), nyeri


tekan (-)

Perkusi

: Sonor di kedua lapangan paru, nyeri ketok (-/-), batas paruhepar ICS V peranjakan 1 jari, batas paru lambung ICS VII

Auskultasi : Vesikuler (+) normal, ronkhi basah kasar (+), wheezing (-)

Cor
Inspeksi

: Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Ictus cordis tidak teraba

Perkusi

: Batas jantung atas ICS II, batas jantung kanan linea sternalis
dextra, batas jantung kiri ICS V linea midclavicularis sinistra.

Auskultasi

: HR 84 X/menit, reguler, BJ I dan II normal, murmur (-), gallop


(-)

Abdomen
Inspeksi

: datar, permukaan licin, umbilicus tidak menonjol, efloresensi


(-)

Palpasi

: Lemas, nyeri tekan epigastrik (-), hepar dan lien tidak


teraba, ballottement ginjal (-)

Perkusi

: Timpani, shifting dullness (+)

Auskultasi: Bising usus (+) normal

Ekstremitas Superior
: Deformitas (-), clubbing finger (-), pucat (-),
akral sianosis (-), akral hangat (+), palmar eritema (-)
Ekstremitas Inferior : Deformitas (-), edema pretibial (-), pucat (-),
akral sianosis (-), akral hangat (+), nyeri tekan m.
gastrocnemius (-)

DAFTAR MASALAH
Anemia
Dispneu
Nausea
Oliguria

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium (22 07 - 2016)
Jenis pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Hemoglobin

6 g/dL*

12-18 g/dL

Eritrosit

2,8x1012/L*

4-5,5x1012/L

Leukosit

11.600/mm3*

4.500-10.000/mm3

Hematokrit

17%*

37-48%

Trombosit

250.000/mm3

150.000-500.000 mm3

MCV

81 fL*

82-92 fL

MCH

29 pg

27-31 pg

MCHC

36 %

32-36 %

Diff count

0/2/83*/11*/3

0-1/1-6/50-70/20-40/2-8

Hematologi

Jenis pemeriksaan

Pemeriksaan
Laboratorium
(22 07 - 2016)

Hasil

Nilai Normal

BSS

138 mg/dL

<200 mg/dL

Ureum

156 mg/dL*

10-50 mg/dL

Creatinine

8,7 mg/dL*

Kimia Darah

0,6-1,3 mg/dL

Pemeriksaan Laboratorium (22 07 - 2016)


Jenis

Hasil

Nilai

pemeriksaan
Urinanalisis
Warna

Normal
Kuning

Kuning

Kejernihan

Jernih

Jernih

Berat jenis

1.010 1.003-1.030

pH

6,5

4,5-8,8

Positif +

Negatif

Glukosa

Negatif

Negatif

Keton

Negatif

Negatif

Darah samar

Negatif

Negatif

Bilirubin

Negatif

Negatif

Urobilin

Negatif

Negatif

Nitrit

Negatif

Negatif

Protein

Hasil EKG (23-7-2016)

Kesan: Normal sinus rhythm

Hasil Rontgent (27-10-2015)

Kesan: Normal

DIAGNOSIS
Diagnosis Sementara
CKD stage V + Hipertensi stage I + Anemia Penyakit Kronik
Diagnosis Banding
CKD stage V + Hipertensi stage I + Anemia Penyakit Kronik
Chronic glomerulonefritis + Hipertensi stage I + Anemia Penyakit
Kronik

TATALAKSANA
Non Farmakologis
Istirahat
Diet rendah protein
Edukasi (diagnosis, penatalaksanaan, pemeriksaan yang akan dilakukan, diet
yang harus dijalani dan bentuk pencegahan)
Farmakologis
IVFD NaCl 0,9% gtt x/m
Transfusi PRC 600 cc
Pro HD
Inj Ceftriaxone 2x1 gr (IV)
Inj Prosogan 1x1 amp (IV)
Furosemid 2x1 amp
Paracetamol tab 500 mg (PO prn)

PROGNOSIS
Quo ad vitam
Quo ad fungsionam

: dubia
: dubia ad malam

Quo ad sanationam: dubia

RENCANA PEMERIKSAAN
Chest X-Ray
USG
Darah rutin, Kimia Darah, Perhitungan elektrolit

ANALISIS KASUS

CKD

Sesak yang
bertambah

CHF
Asma
PPOK

FAKTOR RESIKO
Riwayat penyakit dahulu pasien menderita darah tinggi diketahui sejak
1 tahun yang lalu.
Riwayat sering minum jamuan sejak 40 tahun.
Riwayat sering minum obat dari warung.

Anamnesis
-sesak tidak dipengaruhi cuaca dan aktivitas
-badan terasa lemas
-mual
-pruritus
-oliguria

CKD

Pemeriksaan Fisik
-takipneu
-konjungtiva pucat (+/+)
-kulit kering
Pemeriksaan Penunjang:
-Uremia
-Proteinuria
-Kreatinin serum meningkat (GFR 4,95)
Rumus perhitungan GFR

Kategori GFR

GFR (ml/min/1.73 m2)

Kesan

G1

90

Normal atau tinggi

G2

60-89

Sedikit menurun*

G3a

4559

Penurunan sedikit sampai sedang

G3b

3044

Penurunan sedang sampai berat

G4

1529

Penurunan berat

G5

15

Gagal Ginjal

TATALAKSANA
Non Farmakologis
Istirahat
Diet rendah protein
Edukasi (diagnosis, penatalaksanaan, pemeriksaan yang akan dilakukan, diet
yang harus dijalani dan bentuk pencegahan)
Farmakologis
IVFD NaCl 0,9% gtt x/m
Transfusi PRC 600 cc
Pro HD
Inj Ceftriaxone 2x1 gr (IV)
Inj Prosogan 1x1 amp (IV)
Furosemid 2x1 amp
Paracetamol tab 500 mg (PO prn)

PROGNOSIS
Quo ad vitam
Quo ad fungsionam

: dubia
: dubia ad malam

Quo ad sanationam: dubia

TERIMA KASIH

Hasil USG (27-10-2015)

Kesan: chronic renal disease kanan kiri (+)

You might also like