FACULTAD DE MEDICINA

CTEDRA DE PATOLOGIA I
CLASE 14( 14-11-14)

PATOLOGIA
AMBIENTAL
Lesiones producidas por agentes quimicos y medicamentos
Intoxicacin por agentes no teraputicos. Agentes fsicos.
Electricidad
.Radiacin
Alcoholismo.
Carcingenos
ambientales . Drogadiccin

Dr. Orlando Velasco

Vela

SUSTANCIAS TOXICAS NO
TERAPEUTICAS:
* MONOXIDO DE CARBONO
* PLOMO
* CADMIO
* MERCURIO

AGENTES FISICOS:
* TRAUMATISMOS
* CAMBIOS DE TEMPERATURA
* RADIACIONES
* QUEMADURAS
* ELECTRICIDAD
.

AGENTES QUIMICOS
DROGADICCION:
* ALCOHOLISMO
* COCAINA
* MARIHUANA
* MORFINA
* OTROS.

SUSTANCIAS TOXICAS
NO TERAPEUTICAS

MONOXIDO DE CARBONO

Gas inodoro, inspido, no irritante, producto de combustin

incompleta de sustancias orgnicas
- Accin txica: como asfixiante sistmico.
- Su afinidad por la Hb es 240 veces mayor que la del O2, con
formacin de carboxihemoglobina
-Saturacin de Hb en 20-30%= HIPOXIA SISTEMICA.
-

Satur. de Hb en 60-70%= INCONCIENCIA Y MUERTE

MANIFESTACIONES CLINICAS:
* Alterac. hipxicas de miocardio, tbulis renales y hepatocit
* Edema cerebral leve con hemorr puntiformes y alt.neuronal.
*Si la muerte es rpida, en Autopsia no hay cambios significat

PLOMO
Metal pesado, que se acumula diariamente en pequeas cantidades,
absorbindose por vas respiratorias (el 10%) y digestiva (el 50%)
Frecuente en el ambiente de los pases industrializados
Del total de absorcin, el 80% se acumula en epfisis de miembros
superiores e inferiores.

FUENTES DE EMANACIONES DE PLOMO:

A) Ocupacional : minera, trabajos en latn y con pinturas en aerosol,

quema de bateras, escape de vehculos motorizados, impresos,
soldaduras.
B) No ocupacional: suministros de agua en tuberas de este metal;
quema y/o ingesta de papel impreso; polvo o fragmentos de pintura a
base plomo; alimentos enlatados o preparados en recipientes de plomo,
licores de dudosa procedencia; contaminacin con gasolina a base de
plomo

DEFINICIN DE SATURNISMO

El nombre que recibe esta enfermedad viene del Dios

griego Saturno al que se le representa como demente,
loco.
En la antigedad, los alquimistas denominaban "saturno"
al plomo.
Por lo tanto, el saturnismo, tambin llamado plumbosis,
es el envenenamiento por plomo del organismo
provocando locura, alucinaciones y un comportamiento
muy agresivo en los sujetos.

saturnismo
PATOGENIA mecanismos de su desarrollo
El plomo (Pb) puede entrar en nuestro organismo por
varias vas, inhalacin, absorcin por la piel, pero
principalmente la oral.

ALTERACIONES CLINICAS EN LA
INTOXICACION POR PLOMO:
HEMATOLOGICAS:
* Anemia hemoltica hipercrmica y microctica.
* Punteado basfilo de hemates (Hemograma)
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL:
* Desde leves alteraciones en la percepcin hasta marcadas lesiones
sensoriales , motoras, intelectuales y psicolgicas.
* En casos graves, psicosis, convulsiones y coma (nios) y neuropata
perifrica desmielinizante (adultos)
SISTEMA DIGESTIVO:
* Clico Saturnino, semejante a Abdomen Agudo
quirrgico
* Presencia de Lnea Saturnina, en encas.
SISTEMA URINARIO:
* Nefritis tbulo-intersticial crnica
* Sndrome de Fanconi: Glucosuria, Aminoaciduria y Fosfaturia
* Insuficiencia renal con el desarrollo de Hiperuricemia = Gota

SATURNISMO
INTOXICACION
POR PLOMO

Investigadores del CEU atribuyen a una intoxicacin por plomo la tristeza y

desesperacin de Beethoven

Ludwig van Beethoven (1770-1827).

El plomo encontrado en los cabellos
del compositor supera cien veces los
niveles habituales.
Lo que explicara patologas como
clicos, dolores y el extrao
comportamiento que a veces
manifestaba.

CADMIO
Es uno de los metales ms txicos existentes.
Normalmente se encuentra en minas de zinc y
se emplea especialmente en pilas.
Aproximadamente tres cuartas partes del
cadmio producido se emplea en la fabricacin
de bateras. Especialmente en las bateras de
nquel-cadmio.
Una parte importante se emplea en
galvanoplastia (como recubrimiento).

ABSORCIN DEL CADMIO:

Por va respiratoria, oral y cutnea
ELIMINACIN: excrecin de orina (mucosa bucal, sudor descamacin
TOXICIDAD DEL CADMIO
.Se acumula en hgado, riones y msculo
Afecta a la funcin renal y a los tejidos pulmonar y seo.
Aumenta el riesgo de carcinognesis y

malformaciones (enf. de

Itai Itai)

ITAI ITAI (osteomalasia txica del cadmio)

---

-La enfermedad Itai-Itai, fue el primer caso

documentado de intoxicacin masiva por cadmio(
Toyama, Japn1912).
-El envenenamiento por cadmio causa osteomalacia e
insuficiencia renal.
-El trmino enfermedad Itai-Itai fue acuado por los
lugareos, por los fuertes dolores que provoca en las
articulaciones y la columna vertebral.
-El cadmio, liberado en los ros por las empresas
mineras en las montaas.

Mercurio
Es muy til en nuestro trabajo pero puede ser daino para nuestra
salud.

Usos-FUENTES:
-Minera artesanal: Recuperacin del oro libre por el proceso de
amalgamacin (mezcla homognea de dos o ms metales
especialmente se denomina amalgama cuando uno de los metales es el
-Fabricacin de productos con pieles de animales, pinturas,
pesticidas, cosmticos
-Manufactura de equipos elctricos, bateras, termmetros,
barmetros, termostatos, tubos fluorescentes, lmparas de
mercurio.

VIAS DE INGRESO Y METABOLISMO

DEL MERCURIO

Mercurio
Vapor

RESPIRACION

PULMONES

CEREBRO

ORINA,
HECES Y
SUDOR
Mercurio
Lquido

PIEL

SANGRE

PULMONES,
CEREBRO,
RION

Si el mercurio ingresa por la piel: al tocar el

mercurio:
Eritema (color rojo de la piel)
Irritacin de la piel

Intoxicacin Aguda por mercurio:

Si el mercurio ingres por la boca: (tomar mercurio)
Gastroenteritis aguda
Dolor epigastio
Vmitos (con sangre)
Diarrea, deshidratacin
Clicos
Inflamacin e hinchazn
de encas
Sabor metlico
Pueden caerse los
dientes

La Intoxicacin Hg :agudas o crnicas

Agudas:
Si el mercurio ingresa por pulmones durante el
quemado
Traqueo bronquitis
En la fase final:
Tos
Shock y muerte
Fiebre
Insuficiencia renal y
Neumona
muerte
Mareos
Ceguera repentina
Espasmos musculares
Temblor

Cmo sabemos si estamos contaminados?

Para medir el nivel de mercurio en
el organismo, se toma muestras de
sangre y orina.
Los niveles encontrados pueden
indicar los posibles efectos del
mercurio en la salud.
Niveles normales de mercurio:
Sangre < 10 g/L
Orina < 20 g/L

TUMORES MALIGNOS ASOCIADOS A

EXPOSICIN DE CARCINGENOS
Agente u ocupacin laboral
Arsnico
Asbestos
Aminas aromticas
Benceno
(clorometil) eter
Cromo
Fabricacin: muebles, calzado
Minera del hierro
Nquel
Alquitranes y aceites
Cloruro de vinilo

Localizacin del tumor maligno

Carcinoma pulmonar
Mesotelioma
Carcinoma pulmonar
Carcinoma vesical
Leucemia mieloide mltiple
Carcinoma pulmonar
Carcinoma pulmonar
Carcinoma nasal
Carcinoma pulmonar
Carcinoma senos paranasales
Car. Pulmonar, digestivo, vesical
Angiosarcoma heptico

AGENTES FISICOS

LESIONES POR FUERZAS FISICAS

FUERZA
MECANICA:

- Desde simples contusiones

hasta aquellos mortales.
- Se clasifican en lesiones:
* De partes blandas
(abrasiones, laceraciones)
* Oseas
* Craneoenceflicas (TEC)
- Se complican con lesiones
de vsceras internas.
- Son de incumbencia MEDICO
LEGAL, aparte de las
intervenciones clnicas y/o
quirrgicas a realizar.

LESIONES POR CAMBIOS DE

TEMPERATURA:
1.HIPOTERMIA

Hipotermia leve: cuando la temperatura corporal se

sita entre 33 y 35 C, y va acompaada de temblores,
confusin mental y torpeza de movimientos.
Hipotermia moderada : Entre 30 y 33 C ,a los
sntomas anteriores se suman desorientacin, estado
de semiinconsciencia y prdida de memoria.
Hipotermia grave: debajo de los 30 C, con prdida
de la conciencia, dilatacin de pupilas, baja de la
tensin y latidos cardacos muy dbiles y casi
indetectables.

2.Hipertermia
Exposicin prolongada a altas temperaturas puede
producir:
- calambres por calor (perdida de electrolitos)
agotamiento por calor (postracin y colapso)
golpe de calor (temp. ambientales elevadas)
La elevacin de la temperatura sistmica por
encima de 41-42C es incompatible con la vida
La lesin trmica generalizada puede provocar la
muerte si no se trata.

--Hipertermia
Complicaciones:
Necrosis de los msculos esquelticos
Necrosis del miocardio
Arritmias
Coagulacin intravascular diseminada
El tratamiento consiste en reposicin de
lquidos y descenso rpido de la
temperatura corporal

3.QUEMADURAS
1) Quemaduras superficiales:
*En cuanto a extensin: es grave si abarca ms del 50% de la SCT
y si la extensin es del 70% equivale a muerte del paciente.

2) En relacin a la profundidad, se considera:

a) Parcial, si se conserva parte de la piel (de donde se regenera
este mismo tejido y sus anexos.
b) Completa, cuando hay destruccin total de la piel y sus
anexos, siendo imposible su regeneracin, lo que amerita
empleo de injertos.
Si sta abarca hasta partes seas, supone muerte inmediata.

Tipos de quemaduras

Quemaduras de primer grado: como las quemaduras

solares leves, afectan slo la capa exterior de la
piel. congestin y dolor, vasodilatacin, aumento de
la permeabilidad vascular y edema.
Quemaduras de segundo grado (espesor parcial):
afectan tanto la capa externa como la capa
subyacente de la piel, causan necrosis del epitelio
pero respetan la dermis, produciendo dolor,
enrojecimiento, inflamacin y ampollas.
Quemaduras de tercer grado (espesor completo):
se extienden hasta tejidos ms profundos,
afectando dermis, epidermis y dermis estn
carbonizadas y se pierde la estructura celular.

Causas de quemaduras
Las quemaduras pueden ser causadas por :

calor seco
por calor hmedo
por radiacin,
Friccin

objetos calientes
el sol
electricidad
sustancias qumicas.

Las quemaduras trmicas son las ms comunes y ocurren

cuando metales calientes, lquidos hirvientes, vapor o llamas
entran en contacto con la piel.
Suelen ser producto de incendios, accidentes automovilsticos,
juegos con fsforos, gasolina mal almacenada, calentadores.
Entre otras causas, se puede mencionar el mal manejo de
petardos y los accidentes en la cocina.

CAMBIOS DE PRESION
ATMOSFERICA
Aumento o disminucin sbito de la
Presin Atmosfrica.

Sndromes:

Enfermedad de las grandes alturas

Lesin por estallido
Embolia de aire o gas

CAMBIOS POR PRESION ATMOSFRICA

Enfermedad de las grandes alturas:

Alturas superiores a 4000m.
La baja presin de O2 produce obnubilacin mental,
aumento de la permeabilidad capilar con edema
generalizado especialmente pulmonar.
Lesin por estallido:
Incremento violento de presin en aire o agua,
puede producir colapso de trax o abdomen
Embolia por aire o gas:
como complicacin del buceo, entrada de aire al
intersticio, vasos de pequeo calibre, producindose
enfisema pulmonar, mediastinico y subcutneo.

LESIONES POR ELECTRICIDAD

La corriente elctrica puede originar:
PARO CARDIACO por interrupcin de impulsos reguladores
nerviosos
LESIONES TERMICAS en rganos internos
QUEMADURAS SUPERFICIALES
La corriente de voltaje muy alto quema el tejido y causa
quemadura de 3er grado

LESIONES POR ELECTRICIDAD

Manifestaciones Cardiovasculares

El paro cardaco es, sin duda, la principal causa de muerte por

electrocucin y depender tanto de la intensidad como del tipo
de corriente.

Manifestaciones Neurolgicas

Es el compromiso sistmico ms frecuente, alcanzando hasta el

50% de los individuos lesionados por corriente de alto voltaje.
Las manifestaciones principales son: inconciencia transitoria
(comn), amnesia, agitacin, confusin e incluso coma prolongado
que en general es recuperable.

LESIONES POR RADIACION

1) RADIACIONES SOLARES
* Radiaciones ultravioletas (UV) afectan piel (carcinomas
epidermoide, y basocelulares o melanomas) y ojos
(melanomas o cataratas intraoculares.
2) RADIACIONES POR ELEMENTOS RADIACTIVOS DE LA
CORTEZA TERRESTRE:Como el Uranio y el Radio.
* Personas expuestas a estos elementos (especialmente
mineros) pueden desarrollar Carcinoma Pulmonar.
3) RADIACION GENERADA POR SERES HUMANOS:
* Rx, Cobalto, Gammagrafas(empleados como medios de
diagnstico o de tratamiento).
* Centrales nucleares
* Armas nucleares.

Efectos locales de la radiacin:

Agudos:

Altas dosis en poco tiempo. Se producen lesiones cutneas y

tejidos locales parecidas a quemaduras.

Crnicos:

Por exposiciones repetidas a bajas dosis y largos perodos. Se

suelen producir lesiones que evolucionan hacia la
transformacin maligna.

 Lesiones orgnicas por radiacin

PIEL- desde un leve eritema, hasta telangiectasias y ulceraciones.

SISTEMA HEMATOPOYETICO Y LINFOIDE:
- Hipoplasia o aplasia medular sea.
- Hipotrofia de ganglios linfticos y bazo.
GONADAS: Problemas de esterilidad.
SISTEMA RESPIRATORIO: Disnea, tos e Insuficiencia respiratoria.
SISTEMA DIGESTIVO: Desde anorexia, nauseas, vmitos y diarreas;
hasta edema, hiperemia y ulceraciones. Efectos tardos: Fibrosis
SNC: El cerebro, mientras ms inmaduro sea (embrionario) es ms
susceptible a la destruccin de neuronas y glias.
OJOS: cataratas
CORAZON: fibrosis miocrdica, pericarditis constrictiva

Tumores malignos inducidos por

radiacin
Tumores cerebrales
Tumores tiroideos
Tumores pulmonares
Tumores de mama
Tumores cutneos
Angiosarcoma
heptico
Leucemia
Osteosarcoma

Bomba atmica
Radiacin timica
Mineros de Uranio
Radiacin local
Radioscopia
Dixido de torio
Radilogos
Radioterapia
Pintura de radio

AGENTES
QUIMICOS(VENENO)

TOXICIDAD POR INSECTICIDAS

-Se emplean en labores domsticas y en agricultura.

- Se acumulan progresivamente en el tejido adiposo, llegando a niveles

txicos.
- Se absorben por vas respiratoria, cutnea y digestiva.
Variedades:
A) HIDROCARBUROS CLORADOS:
DDT, Clordane, Lindane, Dieldrn.
Afectan: al SNC (alteraciones neuronales enceflicas y mdula
espinal) provocando excitabilidad, delirio y convulsiones.
En casos graves, parlisis, coma y muerte.
En intoxicacin crnica: esteatosis heptica.
B) ORGANOS FOSFORADOS:
Malathion, Parathion.
Inhiben la acetil-colino-esterasa acumulando acetil-colina en
uniones
sinptica, produciendo fasciculaciones musculares, que evolucionan a:
* Parlisis flccida
* Arritmias cardiacas

INTOXICACION POR
MEDICAMENTOS

REACCIONES FARMACOLOGICAS ADVERSAS

FRECUENTES

DROGADICCION

DROGADICCION
INHALANTES

CLORHIDRATO DE BENCICLIDINA

COCAINA

HERONA

MARIHUANA

ALCOHOLISMO

INHALANTES
* De fcil adquisicin, empleado
por los ms jvenes (nios).
Cola sinttica (terokal) (disolventes
de pinturas y lacas; aerosoles
(ambientadores).Gasolina.
* Potentes depresores del SNC,
producen excitacin transitoria,
mareo, nistagmus, incoordinacin
euforia manaca, disminucin de
reflejos, temblores, visin borrosa,
estupor y coma
* Se han reportado muertes por
Insuficiencia cardiaca (intensifican
efectos de adrenalina sobre el
corazn).

COCAINA
Es una droga estimulante y altamente adictiva
Alcaloide extrado de las hojas de coca como polvo
hidrosoluble (CLORHIDRATO DE COCAINA PBC)
EFECTOS FARMACOLOGICOS:
Activa SNS produciendo midriasis, vasoconstriccin capilar
perifrica, hipertensin arterial, taquicardias y arritmias
ventriculares
Puede desarrollar espasmo coronario con produccin de
infarto. puede llegar a derrame cerebral,
Desarrollo de edema pulmonar grave, de origen cardiaco
anafilctico.
Produce ADICCION, por el incontrolable deseo de
conseguir ms droga

Los derivados de la cocana se obtienen

del arbusto de la coca (la boliviana o
"huanaco", la colombiana o "novagranatense"
y la "trujillense" del Per).
La produccin de la cocana como tal se
realiza mediante la transformacin de las
hojas de coca en pasta de cocana y
despus, sta en clorhidrato de cocana.
Para ello se precisan sustancias
catalizadoras( ter, el cido sulfrico, y la
gasolina).

UNA DE LAS FORMAS DE MICROCOMERCIALIZACION

CONSUMIDOR HABITUAL DE PBC

HEROINA
-Opiceo relacionado con la MORFINA, derivado
de la adormidera o amapola.
- Crea ADICCION.
- Se administra por va EV SC. Tambin hay
Inhalante.
- Efectos farmacolgicos:
* Euforia
* Alucinaciones
* Somnolencia
* Sedacin
- La muerte est referida siempre a sobredosis.

SINDROME DE SOBREDOSIS (HERONA):

* Depresin respiratoria profunda
* Edema pulmonar severo
* Arritmias y paro cardiaco.
COMPLICACIONES PRESENTADAS POR EL USO DE HERONA:
* PULMONARES: Edema severo,embolia sptica, abscesos, infecciones
oportunistas y granulomas tipo cuerpo extrao.
* INFECCIONES: en piel, TCSC, vlvulas cardiacas,hgado y pulmones
La cronicidad de ellas, puede conllevar a amiloidosis sistmica.
Las infecciones ms frecuentes:Hepatitis B,SIDA y Neumonas por
Neumocistis Carinii.

LA INOCULACION DE
HERONA CONLLEVA A UNA
SERIE DE INFECCIONES
SOBREAGREGADAS COMO
ENFERMEDADES
GRANULOMATOSAS Y
VIRALES (HEPATITIS B,
SIDA, ETC.)

MARIHUANA

- Se obtiene de hojas secas de la CANNABIS SATIVA.

- Sustancia psico-activa.
- Puede fumarse (se absorbe el 50%) ingerirse (se absorbe el 10%).
- Afecta:
* La Inmunidad Celular.
* Las clulas somticas y germinales, produciendo:
mitosis irregulares
Translocaciones o rupturas cromosmicas
Reduccin de movilidad de espermatozoides
Reduccin de la fertilidad.
* Sistema CV: eleva frecuencia cardiaca y la presin arterial.
* SNC: altera coordinacin motora y percepcin sensorial.
temblores, nauseas, cefalea.
* Psquico: ansiedad, paranoia, percepcin alterada del tiempo
Riesgo 6 veces mayor de ESQUIZOFRENIA

CANNAVIS SATIVA (MARIHUANA , HACHIS)

INTOXICACION POR
ALCOHOLES
- El Alcoholismo representa un

grave problema de Salud Pblica

Afecta hoy en da a personas de
cualquier edad y sexo.
- Efectos fisiopatolgicos:
* Interfiere con metabolismo
de los nutrientes.
* Supresin de la fagocitosis.
* Supresin de respuestas
inmunolgicas normales.

ETANOL

Alcohol etlico ( C2H5OH).

Se obtiene por fermentacin de la glucosa.

Cada gr de etanol = 7.1 caloras (586 ml OH =
1,500 cal.)
Las alteraciones orgnicas, no son slo por
desnutricin, sino tambin por accin propia del
etanol.
* DAO HEPATICO PERSISTENTE.

ALCOHOLISMO EN AMERICA LATINA

Amrica Latina es la segunda regin en el mundo con
mayor consumo per cpita de alcohol.

Chile es el pas donde se dan los ndices de ingesta

ms elevados.

Per ocupa el sexto lugar en ese rnking, segn un

informe publicado este lunes por la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS). (12-5-14)

ALCOHOLISMO

El rnking en Amrica Latina lo lidera Chile, donde existe un consumo

anual per cpita de 9,6 litros de alcohol puro.
Si se divide por sexos, el informe revela que los chilenos consumen 13,9
litros anualmente y las chilenas 5,5 litros.
El segundo en la lista es Argentina, con un total de 9,3 litros per cpita
por ao. Las argentinas consumen 5,2 litros y los argentinos 13,6 litros.
La tercera posicin la ocupa Venezuela, con 8,9 litros de alcohol puro per
cpita, que se divide en 12,7 consumidos por los venezolanos y 5,2 por las
venezolanas.
Los siguientes en la lista son, por orden jerrquico: Paraguay (8,8
litros); Brasil (8,7); Per (8,1); Panam (8); Uruguay (7,6); Ecuador
(7,2); Mxico (7,2); Repblica Dominicana (6,9); Colombia (6,2); Bolivia
(5,9); Costa Rica (5,4); Cuba (5,2); Nicaragua (5); Honduras (4);
Guatemala (3,8); El Salvador (3,2).

MANIFESTACIONES DE LA
INTOXICACION ETILICA
DEPRESION DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
IRRITACION DE LAS MUCOSAS
NAUSEAS Y VOMITOS
CETOACIDOSIS
CONVULSIONES
FIEBRE (> 40C)
EDEMA CEREBRAL Y CEFALEA INTENSA.
MIOCARDIOPATIA
PANCREATITIS
SIGNOS CARACTERISTICOS DE
HIPOGLICEMIA:
* Hipotermia
* Desviacin conjugada de los ojos
* Rigidez de los msculos extensores
* Signo de Babinsky Positivo.

HALLAZGOS NECROPSICOS EN CADAVERES

DE SUJETOS ALCOHOLICOS
HEMATOMA SUBDURAL
HEMORRAGIA INTERNA POR RUPTURA DE VISCERAS
( Se sealan como los de mayor frecuencia, por la asociacin de
ALCOHOLISMO + ACCIDENTES SEVEROS)
METAMORFOSIS GRASA, CON O SIN CIRROSIS HEPATICA
PANCREATITIS AGUDA HEMORRAGICA
ANEMIA
INFECCIONES ( ms frecuente Neumonas)
EN OCASIONES SIGNOS DE HEPATITIS VIRAL AGUDA.

A NIVEL DE VENA CENTROLOBULILLAR, HAY NECROSIS DE

HEPATOCITOS, INFILTRADO INFLAMATORIO CRONICO
CAMBIOS GRASOS Y PRESENCIA DE CUERPOS DE MALLORY.

LAS FLECHAS SEALAN LA PRESENCIA DE LOS

CUERPOS HIALINOS DE MALLORY.

ASCITIS

MACROSCOPIA DE LA CIRROSIS
MICRONODULAR

ASPECTO MACROSCOPICO DE LA CIRROSIS

MACRONODULAR.

ASPECTO MICROSCOPICO DE LA CIRROSIS (COLORACION

DE RETICULINA) Obsrvense los ndulos regenerativos,
rodeados de gran cantidad de tejido fibroso.

MICROSCOPIA DE LA PANCREATITIS AGUDA, CON LA

CARACTERISTICA NECROSIS ENZIMATICA DE LA GRASA

MICROSCOPIA DE LA PANCREATITIS CRONICA,

OBSERVANDOSE NOTORIA FIBROSIS Y PRESENCIA DE
CALCULOS

FELIZ
NAVIDAD

GRACIAS