Substane anestezice

utilizate n
stomatologie

Obiective:
1.
2.

3.

4.

5.

6.

Definiii
Istoric
Noiuni de fiziologie a
Utilizarea anestezicelor n
stomatologie

transmiterii nervoase
Substanele anestezice

Substanele adjuvante ale

anestezicelor locale

Anestezia

Suprimarea
recepiei,
transmisiei sau
percepiei
mod durerii

Este o metod invaziv

prin care se suprim n
temporar i reversibil
perceperea sau
transmiterea durerii prin
introducere n organism
a unor substane chimice
sau ageni fizici.

Suprimarea unor
manifestri
neurovegetative
corelate cu
sensibilitatea
nervoas

Definiii
Suprimarea durerii n tratamentul afeciunilor dureroase, precum
i efectuarea unor intervenii chirurgicale n deplin linite
pentru bolnavi i medici au reprezentat din cele mai vechi
tmpuri deziderate majore ale practicii medicale (n care este
inclus i medicina dentar).
Anestezie: an- fr, estezis sensibilitate
Anestezia este o stare particular, indus cel mai adesea prin
introducerea n organism a unor substane chimice prin care se
suprim temporar perceperea sau transmiterea sensibilitii, n
special a sensibilitii dureroase, nsoit sau nu de somnul
anestezic, de stabilizare neuro-vegetativ i de relaxare
muscular.
O bun anestezie suprim durerea, previne ocul operator
generat de durere i permite medicului s lucreze n condiii
optime (Timoca, Burlibaa).
Anestezia nseamn abolirea complet a tuturor senzaiilor,
inclusiv a celei dureroase (Gnu, Canavea).

Istoric
Antichitate dovezi ale utilizrii
proprietilor analgetice ale
alcoolului sau a diverselor decocturi
de plante cu aciune analgezic
sau sedativ
1250, Hugh i Teodoricus
burete somnifer pe baz de opium
1540, Cordius descoper eterul,
substan cu proprieti anestezice
1773, Priestly descoper
protoxidul de azot gaz cu
proprieti anestezice deosebite,
folosit i astzi

Introducerea metodelor
anestezice n practica
medical curent are loc de
facto n a doua jumtate a
secolului al XIX-lea: 1842, dr.
Crawford din Georgia,
administreaz prima
anestezie prin inhalaie cu
vapori de eter pentru o
intervenie chirurgical.
1844, Horace Wells, dentist
din Hartford (Connecticut)
extrage un molar n
anestezie general prin
inhalaie cu protoxid de azot.

1846, William Morton dentist

din Boston
extirpeaz o tumor mandibular n
anestezie general prin inhalaie cu vapori de
eter
1853 n Anglia se utilizeaz cloroformul pentru
analgeziile obstreticale (dup anestezia general
efectuat reginei Victoria la naterea prinului
Leopold)
Descoperirea i utilizarea eterului, cloroformului i a
protoxidului de azot n practica medical au
satisfcut pentru o perioad necesitatea abolirii
durerii n practica curent medical
Dup 1920 ncep s apar diferite substane, ca
de exemplu ciclopropanul, mai bine tolerate, care
nlocuiesc cloroformul i eterul

Pn n 1950, toate anestezicele generale aveau

una din cele 2 defecte majore:
Toxicitate pentru bolnav (hepatotoxicitate,
nefrotoxicitate, efecte carcinogenetice)
Proprietatea de a exploda n prezena oxigenului.
Cercetrile farmaco-dinamice i clinice ulterioare
au dus la descoperirea de noi substane anestezice
generale, cu caliti superioare, care se apropie de
calitile anestezicului general ideal:

S nu fie inflamabil
S se evapore uor la temperatura ambiental
S fie activ s aib aciune anestezic
puternic
S se solubilizeze n snge pentru a asigura
rspndirea anestezicului n toate esuturile
S aib metabolism minimal
S fie compatibil cu epinefrinele endogene
S dea o bun relaxare a musculaturii
scheletice
S nu aib o activitate excesiv asupra SNVsimpatic
S nu fie iritant pentru cile aeriene
S fie bronhodilatator
S nu depresioneze excesiv miocardul
S nu determine vasodilataie cerebral
S nu fie hepato- i nefrotoxic

Anestezicele generale intravenoase au fost introduse n

practica medical curent n 1943 de Lundy, care
folosete tiopentalul
1942 introducerea D-tubocurarinei revoluioneaz
tehnicele de anestezie general, prin relaxarea excelent
a musculaturii scheletice
Opiaceele s-au folosit muli ani n combinaie cu
protoxidul de azot, dar i ca anestezic local n combinaie
cu o doz mare de fentanil (ex. Droperidol + Fentanil)
Dei descoperirea anesteziei generale se datoreaz celor
doi dentiti (Wells i Morton) totui din cauza
dificultilor de administrate prin inhalare, precum i a
accidentelor la care expune aceast anestezie nu a foswt
prea mult utilizat n practica curent stomatologic i
OMF. n schimb, aceste domenii au beneficiat de
introducerea anesteziei locale i regionale:

1862, Schraft descoper proprietile anestezice ale

cocainei, punnd bazele anesteziei loco-regionale n practica
medical
1884, Koller utilizeaz primul cocaina ca anestezic de
suprafa pentru o intervenie ocular
1836 Lafaque, 1841 Jayne, 1843 Wood imagineaz i
perfecioneaz seringa, ceea ce a determinat utilizarea pe
scar larg a anesteziei loco-regionale.
n ultimele decenii ale secolului al XIX-lea pentru extraciile
dentare se utiliza o soluie de cocain+morfin+atropin,
nglobate n glicerin
Cocaina din cauza toxicitii sale, precum i a accidentelor
locale pe care le-a produs a fost nlocuit de novocain,
descoperit de Einhorn n 1905, i pus n practic de Braun.
1943, Lofgren, sintetizeaz xilina, cel mai folosit anestezic i
astzi

Aspecte generale practice n anestezia

loco-regional
n stomatologie, anestezia local de cele mai multe ori este utilizat pentru a
facilita tratamentul stomatologic, n acest fel confortul este maximal att
pentru pacient, ct i pentru medic care poate lucra calm, cu precizie i
concentraie. Anestezia local este utilizat este utilizat deseori cu scop
diagnostic pentru a identifica cauza durerii n regiunea feei, folosind
anestezia selectiv. Este de asemenea ntrebuinata n prevenirea durerii
postoperative de scurt sau lung durat.

Indicaii i contraindicaii
nainte de administrarea anestezicului, dentistul trebuie n primul rnd sa
explice de ce este necesar utilizarea anesteziei. Indicaiile i contraindicaiile
se stabilesc n funcie de starea pacientului. Prin urmare, trebuie atras
atenia n cazul fiecrui pacient dac este posibil sau adecvat tipul de
anestezic. Acest lucru include obinerea unei istorii medicale complete
completerea anchetelor legate de experienele anterioare cu anestezicele
locale. Istoria medical trebuie s fie bine-structurat, sistematizat i de
preferin n form scris. Chiar i concluziile negative ca niciun preparat,
non-alergic i far tendin de sngerare trebuie documentate.

Dup ce medicul explic pacientului tipul de atestezie

ce va fi utilizat, acesta trebuie s verifice dac a fost
neles corect explicaiile. De asemenea, este important
ca pacientul s dea acordul utilizrii anestezicului
(acord informativ), pentru c, din punct de vedere
juridic, dac pacientul nu protesteaz (nu este
mpotriva) folosirii anesteziei, nu nseamn c i-a dat
implicit acordul.
1. deine majoritatea indicaiilor n practica curent din
cabinetele stomatologice, dar i pentru interveniile de
chirurgie dento-alveolar.
2. Tratamente odonto-parodontale: detartraj, preparare
de caviti, tratamente endodontice
3. extracii, alveolotomii, rezecii, chistectomii,
extirpare de tumori limitate

GHID GENERAL I INDICAII PENTRU UTILIZAREA DIFERITELOR TEHNICI N VEDEREA ADMINISTRRII

ANESTEZIEI LOCALE

manopere

mandibul

maxil

Detartraj

Localizat

AI

AI

Generalizat

BM

AI

Obturare/preparare ortopedic

BM+AI

AI

Endodonie

BM (IL)

AI

Extracie

BM+AI

AI

Chirurgie parodontal

BM+AI

AT, ANI, NP

Extracia molarului 3

BM+AI

NNP

Implantare

BM+AI

AT+NP

Chirurgie pre-implantologic

BM+BNM

AT+NP

Durere central sau periferic?

BM

AT+NP+AI

Odontogenic sau nu?

BM

ANI, AT

Care dinte?

IL

IL sau AI

Abrevieri:
AT anestezia la tuberozitate
IL anestezia intraligamentar
ANI anestezia nervului infraorbital
AI anestezia infiltrativ
BM blocaj mandibular
ANM blocajul nervului mentonier
NNP anestezia nervului nazopalatin
NP blocajul nervului palatin (mare)

Etapele generale ale anesteziei locale:

Anestezia local prin infiltraie se efectueaz dup o anumit
tehnic, urmnd cu strictee o serie de cerine:
Utilizai ace sterile, de unic folosin.
Acele sterile de unic folosin sunt sunt ascuite la prima utilizare,
ns cu fiecare penetrare n plus vrful lor ascuit se tocete. La a
treia, a patra injectare, operatorul simte o rezisten crescut a
esuturilor injectate. Clinic, aceste lucru se exprmi prin durere i
disconfortul postanestezic. Astfel este recomandat ca dup fiecare
a treia sau a patra injectare acul steril, inoxidabil, de unic
folosin, s fie schimbat.
Verificai permeabilitatea acului i micai pistonul
(scoatei aerul) printr-un jet de soluie anestezic.
Determinarea temperaturii carpulei cu anestezic
Acest lucru nu este necesar dac carpulele cu soluie anestezic
sunt depozitate n condiii de temperatura camerei, iar pacientul
nu va simi disconfort de temperatur la injectare (prea rece sau
prea cald). ns dac acestea sunt inute n frigider, nainte de
utilizare trebuie nclzite sau, mai bine, aduse i inute la
temperatura camerei nainte de utilizare.

Poziionai corect pacientul pe scaunul stomatologic cu capul fixat

adecvat anesteziei pe care intenionai s o facei.
n timpul injectrii anestezicului pacientul trebuie s fie poziionat ntr-o
poziie fiziologic (cu capul i inima la nivel paralel cu podeaua camerei, iar
picioarele uor poziionate n sus). Acest poziie reduce apariia diferitelor
complicaii ce pot aprea n timpul anestezierii, cum ar fi sincopa (simptom
ce apare n urma ischemiei cerebrale i imposibilitii inimii de a pompa
snge oxigenat spre creier). ns n dependen i de tipul de anestezie ce
va fi efectuat, medicul adopt pacientului o poziie comod procedeului.
Uscai locul punciei,
n acest scop se utilizeaz mee sterile de tifon, care pe lng faptul c
usuc cmpul operator, au rolul de a nltura i reziduurile de orice tip.
Folosii un antiseptic pentru mucoas (opional)
Se folosete pentru prevenirea infectrii locului de puncie. Se pot folosi
antiseptice pe baz de iod i clorhexidin, cele pe baz de alcool ar trebui
evitate pentru c pot provoca arsuri.
a. Utilizai un anestezic de contact pentru a diminua durerea
punciei.
Se aplic pe mee sau aplicatoare speciale o doz nu prea mare (pentru c
absorbia lor este mare i n vederea prevenirii unui supradozaj) i se
menine cel puin timp de 1 minut.

7. b. Comunicarea continu cu pacientul

n timul aplicri anestezicului topic, este benefic ca medicul s explice apcientului de ce
folosete acest tip de anestezic (pentru a-i reduce durerea n timpul injectrii
anestezicului loco-regional). Acest lucru va diminua anxietatea pacientului, astfel reucnd
riscul apariiei complicaiilor vaso-vagale.
Stabilii un contact ferm al minilor: cea cu seringa, sprijinii-o de pacient iar cu
cea cealalt mn fixai reperele.
La aceast etap trebuie evitate 2 lucruri eseniale: instabilitatea seringii de orice tip
(poziionarea carpulei corect n sering, a acului, stabilitatea tuturor componentelor
seringii) i evitarea sprijinului minii operatorului de umrul sau mnii pacientului.
Punei esuturile n tensiune.
Acest lucru perminte tierea esuturilor, reducnd senzaia de durere. n caz invers,
cnd esuturile sunt libere, ele vor fi lacerate, rupte de bizoul acului.
Seringa este bine s nu stea n cmpul vizual al pacientului.
Reduce anxietatea pacientului.
Nu atingei cu acul dect locul punciei, fr a atinge buzele, obrajii, dinii,
limba, masa de operaie.
Acul se introduce cu bizoul spre os.
Acul se introduce ferm, lent, putnd fi injectate cteva picturi de anestezic pe
msur ce avansai n profunzime.
Aspirai (obligatoriu la anesteziile tronculare periferice).
Injectai lent anestezicul, rata optim fiind de 1 ml/minut.
Retragei seringa ncet pn la ieirea din esuturi.
inei pacientul sub observaie i nregistrai n fia de obervaie utilizarea
anestezicului.

Formarea i transmiterea
normal a influxului nervos
Procesul de conducere prin fibra nervoas
depinde de schimbrile de potenial. Cnd
nervul este inactiv, exist un potenial
electric negativ de
repaos n interiorul fibrei
(-50mV-70mV), datorit
distribuiei specifice a
ionilor de Sodiu (Na) i
Potasiu (K).

La excitaie, se
produce o
depolarizare prin
traversarea
membranei de ctre
ionii de Na i K, astfel
se inverseaz
potenialul, devenind
pozitiv n interior
(+40mV).

Foarte rapid (0,7

milisec.) se ncepe un
proces de
repolarizare, fibra
nervoas redevenind
capabil de a
transmite un nou
impuls.

Depolarizrile succesive
sunt responsabile de
propagarea impulsului
nervos de-a lungul
fibrei. n cele mielinizate,
schimbul de potenial
apare n nodurile Ranvier, iar anestezicele
acioneaz anume asupra acestor
noduri,prevenind astfel depolarizarea membranei
n timpul transmiterii impulsului nervos.

Clasificare
Toate anestezicele au o
structur format din 3
pri: inelul aromatic,lanul
intermediar i gruparea amino.
Lanul intermediar, care cuprinde fie un
ester, fie o legtur amidic, determin
clasificarea anestezicelor locale n:

amide

esteri

Gruparea ester (-COO-)

Legtura esteric este relativ
instabil i sunt hidrolizate uor,
att n soluie, ct i dup
injectare n plasm, acest lucru
determinnd slaba lor toxicitate,
dar si durata lor scurt de
Gruparea amidic (-NHCO-)
aciune
Este mai stabil, iar substanele n

soluie suport sterilizarea i

schimbrile de pH. De asemenea nu
sunt dezactivate n plasm i
majoritatea se metabolizeaz n ficat
(nu se elimin rapid)

Structura chimic determin

proprietile anestezicelor
locale.
Puterea depinde de liposolubilitatea
lor. Bupivacaina i Etidocaina sunt
extrem de liposolubile i deci au o
putere anestezic mare; sunt urmate
de cele cu o putere medie, cum ar fi
lidocaina, mepivacaina, clorprocaina i
n sfrit cele cu putere mic procaina.
Intensitatea efectului depinde de

Timpul de instalare a anesteziei depinde

de liposolubilitatea anestezicului. Sarea
anestezicului penetrez bariera
conjunctiv pentru a ajunge la nerv,
aceast capacitate fiind dependent de
liposolubilitate.

Durata aciunii anestezicului depinde de

capacitatea substanei de a se lega de proteine.
Fraciunea liber, nelegat de proteine,
determin intensitatea i durata aciunii
anestezice. Aceast fraciune crete cu ct
concentraia anestezicului anestezicului este mai
mare, dar crete astfel i riscul accidentelor
generale. Durata aciunii depinde i de
concentraia de forme cationice din jurul
axonului, iar aceast concentraie depinde de
capacitatea de difuzibilitate a anestezicului i de
rata lui de eliminare.

Tab. 1

Factori ce pot afecta activitatea intrinsec

a anestezicelor locale

factor

mecanism

graviditate

Progesteronul poate ridica potena anestezicului local asupra

efectului de blocare a nervului

Alteraia
pH-ului

Procesele inflamatorii i uremia scad pH-ul esuturilor. Acest lucru

reduce procentul formei neutre de baz. Alterarea pH-ului poate, de
asemenea, afecta legtura dintre plasm i proteinele tisulare, acest
lucru fiind relevant n apariia rapid a toleran ei n cazul injectrii
repetate.

Vasodilataie

Vasodilataia repetat cauzeaz eliminarea rapid

injectrii. (de exemplu bupivacaina este vasodilatator)

Vasoconstricie

Un vasoconstrictor mascheaz propriet ile vasodilatatoare inerente

ale anestezicelor locale i cauzeaz un efect crescut care poten eaz
i timpul de aciune al anestezicelor.

din locul

Din punctul de vedere al

compoziiei chimice se descriu:
Esteri:
Amide:

1. ai acidului
lidocaina
paraaminobenzoic
procaina (novocaina)
mepivacaina
clorprocaina
bupivacaina
propoxicaina
etidocaina
2. ai acidului benzoic
cocaina
prilocaina
tetracaina
articaina
benzocaina
piperocaina
cincocaina
hexylcaina
Astzi, n medicina modern, sunt utilizate
butacaina
substane anestezice locale cu caliti superioare:

Lidocaina
este din punct de vedere
chimic o acetamid
(C14H22N2O*HCl).
se comercializeaz sub
form de soluii apoase,
izotone, sterile, care
conin anestezic, cu sau
fr adrenalin, i care
se administreaz
parenteral, prin infiltraii
anestezice.

Efectul anestezic
Puterea anestezic este de dou ori
mai mare dect cea a procainei procaina a fost considerat etalon
pentru toate celelalte anestezice
locale, n ceea ce privete potena
anestezic i toxicitatea (notare:
procaina = 1); n prezent se
consider etalon pentru celelalte
anestezice
Iidocaina
(notare:
lidocaina = 1), dar se menine i
raportarea la procain. Instalarea
anesteziei este mai rapid dect la
procain (circa 2-5 minute), iar
durata anesteziei eficiente pentru
actul terapeutic este variabil, dar
relativ redus (20-45 de minute).
Toxicitatea ei este de 2 ori mai mare
fa de procain.

Farmacologie
MECANISM DE ACIUNE:

Lidocaina stabilizeaz
membrana neuronal prin
inhibarea fluxurilor
ionice responsabile pentru
iniierea i conducerea
impulsurilor nervoase; astfel,
are
efect anestezic local.

FARMACOCINETIC I
METABOLISM:
Clorhidratulde lidocain este
complet absorbit dup
administrarea parenteral, rata
de absorbie n fluxul sanguin
fiind dependent de prezena
sau absena agentului
vasoconstrictor.
Lidocaina clorhidrat trece
bariera hematoencefalic, cel
mai probabil prin difuziune
pasiv.
Substana este metabolizat
rapid n proporie de
aproximativ 90% la nivel
hepatic, iar metaboliii
i restul de 10% sunt eliminate
renal. Perioada de njumtire
este redus, la aproximativ 1,52 ore.

Dozaj i mod de administrare

Se recomand injectarea unei doze minime de
anestezic care s permit obinerea unei anestezii
eficiente. n medicina dentar i chirurgia OMF, doza
uzual pentru anestezia local este de 20-100 mg
lidocain, deci 1-5 ml soluie 2%. Se va avea n vedere
s nu se depeasc doza maxim pentru o edin.
Astfel, la adulii sntoi:
doza maxim de lidocain fr adrenalin este de
4,5 mg/kg-corp, fr a depi 300 mg;
doza maxim de lidocain cu adrenalin este de 7
mg/kg-corp, fr a depi 500 mg.
La copiii peste 3 ani, cu dezvoltare normal, doza
maxim de lidocain fr adrenalin este de 3-4
mg/kg-corp.

Contraindicaii i precauii
Lidocaina este contraindicat la pacineii cunoscui cu
hipersensibilitate la anestezice locale de tip amidic.
Se vor monitoriza permanent dup anestezie ritmul
cardiac i cel respirator, precum i starea de contien
a pacientului.
Semnele precoce de neurotoxicitate central sunt:
agitaia, anxietatea, ameeala, tulburrile de
vedere, tremurturile, strile depresive i
somnolena.
Avnd n vedere metabolizarea hepatic a
anestezicelor de tip amidic, este necesar
administrarea cu precauie la pacienii cu afeciuni
hepatice severe.

Administrarea n timpul graviditii i

lactaiei:
efectul teratogen: pare a fi relativ sczut,
dar
se
recomand
temporizarea
administrrii la gravide n primul trimestru
de sarcin, n care are loc organogeneza;
monitorizarea cardiac fetal este
recomandabil, avnd n vedere faptul c
lidocaina
penetreaz
bariera
fetoplacentar;
hipotensiunea de sarcin poate aprea n
rare situaii
nu s-a dovedit clar faptul c lidocaina ar fi

Reacii adverse i supradozaj

Manifestri SNC:
Manifestrile sunt de tip
excitaie sau/i inhibiie
cortical,
caracterizate prin senzaie
de cldur sau frig,
parestezii, fotofobie,
euforie, confuzie, ameeal,
somnolen, vedere dubl
sau neclar, grea i vom,
tremurturi, convulsii, stare
de incontien i chiar stop
cardio-respirator.

Manifestri cardiovasculare: au
caracter cardiodepresor, cu
bradicardie, hipotensiune i n
cazuri rare, colaps cardiovascular
i stop cardio-respirator.
Manifestri alergice: Reaciile
alergice sunt rare i se datoreaz
mai degrab conservantului
(metilparaben). Clinic,
manifestrile alergice constau n
urticarie, edem sau reacii
anafilactoide. Evaluarea clinic a
sensibilitii la anestezic prin
injectare intradermic sau
subcutanat are valoare

Atitudinea terapeutic
n supradozaj n primul rnd
este necesar o atitudine
preventiv, cu limitarea
cantitii de substan
injectat, monitorizarea cardiorespiratorie i cea a strii de
contien. La apariia oricror
semne de supradozaj, se va
recurge n primul rnd la
oxigenoterapie, cu continuarea
monitorizrii semnelor clinice.
Dac simptomele nu se remit,
se va apela de urgen la un

Area
Area 2
2 -Offshoo
Offshoo
tt

Area1
Area1 The
The
Core
Core
Area
Area 4
4 -Offshoo
Offshoo
tt

Area
Area 3
3 -Offshoo
Offshoo
tt

Mepivacaina
Mepivacaina este un anestezic local amidic,
C15H22N20 * HCI (mepivacain clorhidrat).
Produsele anestezice locale pe baz de
mepivacain sunt disponibile ca soluii
izotonice sterile pentru administrare
parenteraIe prin infiltraie.

Efectul anestezic
Are o poten de 2 n comparaie cu
procaina (fa de lidocain) i o toxicitate de

Farmacologie
Mecanismul de
aciune:
este similar
celorlalte
anestezice
amidice, prin
blocarea
potenialului de
aciune
membranar la
nivel neuronal.

Hemodinamic:
Absorbia
sistemic a
mepivacainei
produce unele
efecte minore
asupra aparatului
cardiovascular i
SNC. Efectul
vasodilatator este
redus, fapt pentru
care mepivacaina
poate fi
administrat
eficient i fr
vasoconstrictor.

Farmacocinetic
i metabolism
Rata de absorbie
este dependent
de doz,
concentraie i de
prezena sau
absena
adjuvantului
vasoconstrictor.
Este rapid
metabolizat
hepatic, i doar 510% din anestezic
este eliminat
renal. Perioada de
njumtire este
de 2-3 ore la adult
i 8-9 ore la copilul
mic. Traverseaz

Dozaj i mod de administrare

Se recomand injectarea unei doze de anestezic minime care
s permit obinerea unei anestezii eficiente. Mepivacaina se va
administra n doze reduse la pacienii n vrst sau/i cu afeciuni
cardiace, hepatice sau renale. Injectarea rapid a unui volum
mare de anestezic este de evitat, preferndu-se fracionarea
dozei.
La pacienii aduli, normoponderali, fr afeciuni generale
asociate, doza maxim pentru o administrare este de 400 mg (1
ml soluie injectabil conine 30 mg clorhidrat de mepivacain). O
administrare suplimentar de mepivacain este permis numai
dup cel puin 90 de minute. Doza total pentru 24 de ore nu va
depi 1000 mg. La copiii sub 15 kg, doza maxim va fi de 0,5
mg/kg-corp. O alt variant de calcul a dozrii Mepivacainei
pentru copii este:
Greutatea copilului (kg)
doza maxim
-------------------------------- x recomandat pentru
75
adult (400 mg)

Contraindicaii i precauii
Mepivacaina HCl este contraindicat la pacienii cunoscui
cu hipersensibilitate la anestezice locale de tip amidic sau la
alte componente ale soluiei anestezice. Avnd n vedere
metabolizarea hepatic i eliminarea renal, este necesar
administrarea cu precauie la pacienii cu afeciuni hepatice
sau renale severe.
Administrarea n timpul graviditii i lactaiei:
efect teratogen- nu se va folosi mepivacaina ca anestezic
local n primul trimestru de sarcin dect n anumite cazuri,
n care beneficiul este mult mai mare dect riscul, deoarece
70% se leag de proteinele plasmatice i 30% trece bariera
feto-placentar.
eliminarea mepivacainei n laptele matern este incert; se
recomand totui nlocuirea alimentaiei la sn pentru 24 de
ore

Reacii adverse i supradozaj

Reaciile adverse sunt similare celor
descrise pentru toate anestezicele amidice
i se datoreaz unor niveluri crescute de
mepivacain liber plasmatic, cauzate de
supradozaj, absorbie rapid, injectare
intravascular. Aceste reacii sunt, n
general, dependente de doz: nervozitate,
agitaie, tremor, nistagmus, cefalee,
logoree, grea, tahipnee urmat de
apnee, hipotensiune arterial.

Dozele mari pot produce vasodilataie,

colaps, tulburri de conducere, bradicardie,
bloc atrio-ventricular i chiar aritmii
ventriculare.
Reaciile alergice, foarte rare, sunt
reprezentate de erupii cutanate, prurit,
edeme sau reacii de tip anafilactic. n caz
de supradozaj poate s apar
methemglobinernie i stimulare nervoas
central (tremor, dezorientare, vertij,
creterea metabolismului i a temperaturii
corporale i, n cazul dozelor foarte mari,
contractur spastic i convulsii).

Atitudinea terapeutic n
supradozaj
La apariia oricror semne de supradozaj,
este necesar instituirea de urgen a
oxigenoterapiei pe masc, cu oxigen 100%,
fiind preferabil chiar un sistem care s
permit presiunea pozitiv a oxigenului
administrat. Se monitorizeaz semnele
clinice, iar dac simptomele de insuficien
respiratorie nu se remit, se va apela de
urgen la un serviciu specializat.
n caz de convulsii se administreaz i.v.
Diazepam 5-10 mg; se vor evita
barbituricele.

Articaina
Este considerat un anestezic local amidic, dar care
conine att o grupare amidic, ct i una esteric
(C13H20N203S* HCl - articain clorhidrat). Articaina se
comercializeaz sub form de soluie izotonic steril
pentru administrare parenteral.
Este indicat numai pentru anestezia loco-regional n
medicina dentar sau chirurgia OMF i se livreaz numai
cu adrenalin 1/20.0000 (forma simple) sau 1/100.000
(forma forte).
Efectul anestezic
Are o poten de 4-5 n comparaie cu procaina (2 fa de
lidocain) i o toxicitate de 1-1,5 fa de procain. Durata
de instalare a anesteziei este scurt (2-3 minute), iar
durata anesteziei eficiente este de aproximativ 60-75 de
minute pentru cele cu vasoconstrictor.

Farmacologie
Mecanismul de
aciune:
Blocarea
potenialului de
aciune membranar
la nivel neuronal.

Farmacocinetic i
metabolism:
Dup anestezia la nivelul
prilor moi orale, peak-ul
plasmatic apare la aproximativ
30 de min. de la injectare.
Timpul de njumtire
plasmatic este de 100-110
min. Este hidrolizat rapid de
colinesterazele plasmatice n
proporie de 90%.
Metabolizarea articainei este
hepatic, ~8% iar eliminarea
din organism are loc n 12-24
h, n urin - 95% sub form de
metabolii, iar 2-5% sub form
de articain nemetabolizat.

Dozaj i mod de administrare

Se recomand injectarea unei doze de anestezic minime
care s permit obinerea unei anestezii eficiente. n general,
o carpul de 1,7- 1,8 ml de soluie anestezic este suficient
pentru anestezia plexal i 1-2 carpule pentru anestezia
troncular. Se recomand injectarea
ct mai lent a soluiei (1 ml/min). Nu este permis n niciun
caz injectarea intravascular de articain.
Articaina se va administra n doze reduse la pacienii n
vrst sau/i cu afeciuni cardiace, hepatice sau renale. La
pacienii aduli, normoponderali, fr alte afeciuni generale,
doza maxim pentru o administrare este de 7 mg/kg-corp,
fr a depi 500 mg ntr-o edin, ech ivalent a 12,5 mI
articain cu adrenalin 1/100.000, tiut fiind c 1 ml soluie
injectabil conine 40 mg clorhidrat de articain i 0,012 mg
clorhidrat de epinefrin. n acest caz, doza maxim exprimat
n ml este de 0,175 mI soluie injectabil pe kg/corp.

Contraindicaii i precauii

Articaina HCI este contraindicat la pacienii cunoscui

cu hipersensibilitate la anestezice locale de tip amidic
sau la alte componente ale soluiei anestezice. Se va
evita n special administrarea la pacienii care au
prezentat bronhospasm n antecedente, deoarece
anestezicele locale cu articain conin n general
conservani de tip sulfit (pentru adrenalin). Articaina
este de asemenea contraindicat la:
pacieni cu tulburri de conducere atrio-ventricular
severe;
pacieni epileptici fr tratament;
porfirie acut recurent.
Avnd n vedere metabolizarea hepatic i eliminarea
renal, este necesar administrarea cu precauie la
pacienii cu afeciuni hepatice sau renale severe.

Administrarea n timpul graviditii i

lactaiei:
efect teratogen: Nu exist rezultate certe
ale studiilor efectelor articainei n sarcin,
dar
se cunoate faptul c trece bariera fetoplacentar; din acest motiv, se recomand
evitarea pe ct posibil a folosirii articainei la
femeia gravid, n primul trimestru de
sarcin. Articaina se leag n procent de
90% de proteinele plasmatice, deci numai
10% poate trece n circulaia fetal.
eliminarea articainei n laptele matern este

Reacii adverse i supradozaj

Reaciile toxice apar n relaie cu concentraii
plasmatice crescute de articain, prin injectare
intravascular, prin supradozaj; mai rar apar
fenomene de absorbie rapid.
Manifestri SNC: nervozitate, cefalee, tremur,
logoree, ameeal, grea;
Manifestri respiratorii: tahipnee, urmat de
bradipnee i n final apnee;
Manifestri cardiovasculare: reducerea puterii
de contracie a miocardului, cu scderea alurii
ventriculare i prbuirea tensiunii arteriale;

Manifestri alergice: sunt rare i se

manifest prin rash, prurit, urticarie, reacie
anafilactic.
Alte efecte adverse, tardive:
risc crescut de necroz local, corelat n
special cu injectarea rapid i n cantitate
mare a anestezicului;
tulburri persistente de sensibilitate pe
traiectul nervului anesteziat - se remit
progresiv, n aproximativ 8 sptmni;

Atitudinea terapeutic n
supradozaj

Semnele clinice "clasice" de supradozaj

pot fi neltoare i pot avea o durat foarte
scurt - urmate rapid de stop cardiorespirator. Este necesar instituirea de
urgen a oxigenoterapiei
pe masc, cu oxigen 100%, precum i
administrarea la nevoie de medicaie
anticonvulsivant.
Se va apela de urgen la
un serviciu specializat.

Alte substane anestezice

Prilocaina
este un anestezic local aminoamidic, folosit
mai rar n medicina dentar i chirurgia oromaxilo-faciaI . Instalarea anesteziei este
rapid, iar efectul este de durat medie.
Efectele asupra sistemului cardiovascular sunt
reduse, n schimb exist un risc (minim) de
methemoglobinemie n situaiile de supradozaj.
Doza maxim pentru o edin este de 6
mg/kg-corp, maximum 400 mg. Produsul
comercial pentru uz stomatologic este Citanest
(AstraZeneca) - prilocain 3% cu felipresin.

Bupivacaina
este un anestezic local amino-amidic, folosit mai
ales n anestezia epidural, dar uneori i n
teritoriul OMF. Anestezia se instaleaz n 2-10
minute i se menine eficient aproximativ 90 de
minute, n schimb o relativ anestezie se poate
menine multe ore. Bupivacaina prezint o
cardiotoxicitate crescut, toxicitate SNC n doze
mari. Doza maxim admis pentru o edin este
de 9-18 mg. Pentru chirurgia OMF se recomand
bupivacaina 0,5%, cu sau fr adrenalin.
Se comercializeaz sub denumirile comerciale
(Astra Zeneca) de Marcain, Sensorcaine sau
Vivacaine.

Cocaina
Cocaina este un ester derivat dintr-o plant
numit Erythroxylon coca, de provenien sudamerican, utilizat ca anestezic topic i ca
vasoconstrictor local. Se absoarbe cu uurin
prin mucoase i se leag de proteine n proporie
de 95%. Se inactiveaz hepatic prin hidroliz. Se
gsete sub form de soluie Moffatt (cocain 8%,
2 ml, bicarbonat de Na 1%, 2 ml, adrenalina
1:1000, 1 ml), cu utilizare n ORL i sub form de
crem 1%-4%. Are o serie de reacii adverse:
precipit hipertensiunea arterial i aritmiile,
poate duce la hipotermie. Doza maxim zilnic
este de 1,5 mg/Kg.

Adjuvani vasoconstrictori
Majoritatea anestezicelor locale au un oarecare
efect vasodilatator, care are ca rezultat o absorbie
rapid a anestezicului n circulaie, diminund
durata efectului anestezic local i cre scnd
concentraia plasmatic a substanei anestezice. Din
acest motiv, majoritatea preparatelor anestezice
locale conin un agent vasoconstrictor, care permite:
o resorbie mai lent a anestezicului n circulaie;
efect anestezic local cu poten i durat
semnificativ crescute;
risc mai sczut de toxicitate sistemic;
diminuarea sngerrii locale.

Catecolamine: adrenalina
i noradrenalina
Catecolaminele - adrenalina i noradrenalina sunt
substane de tip monoamin, avnd n mod obinuit rol
de hormoni "de stress" i de neurotransmitori.
Adrenalina este o monoamin simpatomimetic
derivat din fenilalanin i tirozin. Noradrenalina este
un derivat de tirozin rezultat din dopamin.
Catecolaminele endogene sunt secreta te de
medulosuprarenal, n special n situaii de stress sau
efort, crescnd aportul de oxigen i glucoz n creier i
musculatura striat, cu limitarea temporar a fluxului
sanguin la nivelul tubului digestiv sau la nivel cutanat.
Adrenalina sau noradrenalina exogen are aceleai
efecte.

Adrenalina este cel mai eficient

vasoconstrictor folosit n soluiile anestezice
locale. Se prezint sub form de sare
hidrosolubil, n concentraii de 1:50.000
pn la 1:200.000, fiind necesar i
adugarea unui conservant de tip bisulfit.
Noradrenalina are efecte similare, dar
prezint o serie de dezavantaje, unele
generale cum
ar fi hipertensiunea arterial marcat, altele
ceprivesc anestezia local i se refer la o
vasoconstricie la locul injectrii mult mai

Efecte locale
Adrenalina i noradrenalina au efect vasoconstrictor la locul
injectrii, prin stimularea receptori lor din pereii arteriolari.
Constricia sfincterelor precapilare este cea responsabil
pentru limitarea fluxului sanguin la nivelul locului de
injectare, inducnd o hemostaz rapid i eficient.
Totodat, vasoconstricia reduce rata de absorbie a
anestezicului n fluxul sanguin, ceea ce induce o putere
anestezic mai mare i un efect mai ndelungat.

Farmacocinetica
Dup injectarea n teritoriul oro-maxilofacial de anestezic
local cu vasoconstrictor, peak-ul plasmatic apare la 10-20
de minute. Majoritatea catecolaminelor sunt absorbite i
redistribuite, fiind ulterior inactivate de catechol-ometiltransferaz (prezent n majoritatea esuturilor).
Eliminarea metaboliilor se face la nivel renal.

Contraindicaii i precauii
Pacieni cu afeciuni cardiovasculare: efectul sistemic al
adrenalinei din anestezicele locale este n primul rnd cel
asupra aparatului cardiovascular. Efectele sunt dependente
de doza administrat - adrenalina induce hipertensiune
arterial (sistolic) i tahicardie. Spre deosebire de
adrenalin, n cazul noradrenalinei efectul simpatomimetic
este mai semnificativ. Apare o vasoconstricie periferic
generalizat i o bradicardie prin reflex compensator vagal,
care determin apariia unei hipertensiuni arteriale marcate,
nensoit de tahicardie. Pacienii cu vasculopatii periferice i
cei cu hipertensiune arterial pot prezenta un rspuns local
exagerat la administrarea de vasoconstrictor. Preparatele cu
vasoconstrictor vor fi de asemenea administrate cu precauie
la pacienii sub anestezie general, deoarece pot induce
aritmii cardiace.

Pacieni cu astm bronic: se va evita administrarea de

adjuvani catecolaminici la cei care au prezentat
bronhospasm n antecedente, din cauza conservanilor de
tip sulfit.
Pacieni diabetici: catecolaminele au efect hiperglicemiant
semnificativ, fapt pentru care se va evita pe ct posibil
anestezia local cu substane cu vasoconstrictor.
Pacieni alergici: dei teoretic adrenalina are efect
antihistaminic, se va evita administrarea de anestezice cu
vasocorectiv la aceti pa cieni, datorit riscului alergogen
al conservantului bisulfit.
Paciente gravide: adrenalina i noradrenalina trebuie
evitate n primul trimestru de sarcin. De asemenea,
avnd n vedere efectul de contracie a uterului gravid, nu
se administreaz n ultimul trimestru de sarcin (risc de
declanare a travaliului).

Ali vasoconstrictori
Fenilpresina este un vasoconstrictor local noncatecolaminic, derivat de vasopresin. Nu are efecte
directe de tip adrenergic asupra miocardului, fapt pentru
care riscurile folosirii felipresinei la pacienii cu afeciuni
cardiovasculare este semnificativ redus. Felipresina are
ns efect ocitocic, fiind contraindicat la gravide. Este
de obicei folosit n combinaie cu prilocain 3%.
Doza maxim pentru bolnavii cu afeciuni
cardiovasculare, de soluie anestezic, este de 8,8 ml la
care se adaug fenilpresin 1/2000000 deoarece
supradozajul produce vasoconstricie coronarian i deci
tahicardie. Aceast cantitate este echivalent cu 4
carpule. La un adult sntos 13 ml de anestezie cu
adaos de 1/2000000 de fenilpresin.

Fenilefrina
Structura chimic este asemntoare
adrenalinei, la fel i proprietile acesteia:
aciune simpatomimetic, este stabil n
soluie i astfel o durat mai mare de
aciune, ns are o activitate presoare mai
sczut. Este lipsit de efecte cardiace sau
efecte centrale averse, toxicitate mic. Ca i
vasoconstrictor nu produce aritmii.
Se utilizeaz concentraia de 1/2500, doza
total nu trebuie s depeasc 4 mg sau 10
ml soluie la un adult sntos (respectiv o
doz mai mic la un pacient cardiovascular)

Mulumesc
pentru
atenie!!!