You are on page 1of 44

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA GANGGUAN
MOBILISASI
OLEH :
FERRI ANGGRIAWAN
NILAH ROCHMAWATI
NURUL ISTIQHOMAH
RIZKY OLGA P.

ASSALMU’ALLAIKUM WR.
WB

PENGKAJIAN
A. MOBILISASI
1. Rentang Gerak
 Potongan sagital
 Potongan frontal
 Potongan universal
2.

Gaya Berjalan
Pengkajian pada gaya berjalan klien ini,
memungkinkan
perawat
untuk
membuat
kesimpulan tentang keseimbangan, postur,
keamanan, dan kemampuan berjalan tanpa
bantuan.

3. Latihan dan Toleransi Aktivitas
Pengetahuan tentang toleransi aktivitas
klien
sangat
dibutuhkan
untuk
merencanakan
terapi
keperawatan
lainnya. Pengkajian toleransi aktivitas
meliputi : data fisiologis, emosional, dan
tingkat perkembangan.
4. Kesejajaran Tubuh
Pengkajian terhadap kesejajaran tubuh
dapat dilakukan pada klien yang dalam
posisi berdiri, duduk, atau berbaring

.kepala tegak dan garis tulang belakang digaris dalam pola S terbalik. Lengan klien nyaman disamping. Ketika dilihat dari arah lateral perut berlipat pada bagian dalam dengan nyaman dan lutut dengan pergelangan kaki agak melengkung.pusat gravitasi berada ditinggah tubuh dan garis gravitasi mulai dari tengah kepala bagian depan sampai titik tengah antara kedua kaki. Kaki ditempatkan sedikit berjauhan untuk mendapatkan dasar penopang dan jari-jari kaki menghadap ke depan Ketika klien dilihat dari arah anterior.BERDIRI         Kepala tegak dan midline Ketika di lihat dari arah posterior bahu dan pinggul lurus sejajar Ketika dilihat dari arah posterior tulang belakang lurus Ketika klien dilihat dari arah lateral.

. Lengan bawah klien ditopang pada pegangan tangan.leher dan tulang belakang dalam keadaan lurus Berat badan terbagi rata pada bokong dan paha Paha sejajar pada potongan horisontal Kedua kaki ditopang di lantai. Pada klien pendek tinggi.DUDUK       Kepala tegak. atau di atas meja depan kursi. di pangkuan. Jarak ini menjamin tidak ada tekanan pada arteri popliteal atau saraf untuk menurunkan sirkulasi atau menggangu fungi saraf. alat bantu kaki digunakan dan pergelanggan kaki menjadi fleksi dengan nyaman Jarak 2-4 cm dipertahankan antara sudut tempat duduk dan ruang popliteal pada permukaan lutut bagian posterior.

BERBARING   Tubuh harus ditopang oleh matras yang adekuat. . Tulang belakang harus berada dalam kesejajaran lurus tanpa ada lengkungan yang terlihat.

data lab yang tidak normal •Atrofi otot •Penurunan jumlah lemak subkutan       •Pada umunya edema . lipatan kulit triseps ) •Palpasi TEMUAN ABNORMAL •Penyembuhan luka yang lambat.B. lingkaran lengan atastengah. IMOBILISASI SISTEM Metabolik TEKNIK PENGKAJIAN •Inspeksi     •Inspeksi •Pengukuran Antropometrik yaitu.

suara jantung .Respiratori Kardiovaskular Muskuloskeletal •Inspeksi   •Auskultasi •Gerakan dinding dada yang asimetris •peningkatan kecepatan pernapasan.palpasi   •Palpasi   •Inspeksi •Eritema. kontraktur sendi •Inteloren aktivitas. nadi perifer melemah. kontraktur sendi . •Penurunan rentan gerak. edema perifer. •Inspeksi. peningkatan diameter betis atau paha. atrofi otot. palpasi •Hipotensi ortostatik •Peningkatan nadi. •Auskultasi •Auskultasi.

penurunan frekuensi defekasi.Kulit Inspeksi. •Distensi kandung kemih dan perut •Penurunan bising usus Kerusakan integritas kulit .palpasi  Eliminasi •Inspeksi       •Palpasi   •Auskultasi •Penurunan haluaran urin. urin pekat atau berawan.

 Perawat perlu mengobservasi perubahan perilaku. perawat mengobservasi perubahan penggunaan mekanisme koping klien yang normal dalam beradaptasi terhadap imobilitas .C. Pengkajian Kesehatan Lansia  Faktor Psikososial  Perawat harus mengobservasi perubahan status emosional klien.  Perawat juga harus mengobservasi perubahan siklus tidur-bangun klien.  Terakhir.

. Dan Imobilisasi dapat berpengaruh pada tingkat kesehatan. Faktor Perkembangan Pengkajian klien mobilisasi meliputi pertimbangan perkembangan untuk menjamin bahwa kebutuhan klien telah diidentifikasi. dan status fungsional lansia. . kemandirian. dapat menentukan kemampuan klien lansia dalam memenuhi kebutuhan secara mandiri dan beradaptasi terhadap perubahan perkembangan . Pengkajian pada lansia.

. Peningkatan Kesehatan Bagi Lansia Tujuan utama peningkatan kesehatan pada lansia adalah memampukan lansia membuat keputusan yang dapat meningkatkan kesehatan mereka dan menggunakan pelayanan dengan pemberian informasi maupun dorongan.

Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan :  Kesejajaran tubuh yang buruk  Penurunan mobilisasi b.DIAGNOSA KEPERAWATAN a. Risiko cedera yang berhubungan dengan :  Ketidaktepatan mekanika tubuh  Ketidaktepatan posisi  Ketidaktepatan teknik pemindahan c. Hambatan mobilisasi fisik yang berhubungan dengan:  Penurunan rentang gerak  Tirah baring  Penurunan kekuatan .

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan :  Statis sekresi paru  Ketidaktepatan posisi tubuh e. Ketidakefektifan pola nafas yang berhubungan dengan :  Penurunan perkembangan paru  Penumpukan sekresi paru  Ketidaktepatan posisi tubuh f. Gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan:  Pola nafas tidak simetris  Penurunan pengembangan paru  Penumpukan sekresi paru .d.

Risiko infeksi yang berdasarkan dengan :  Statisnya sekresi baru  Kerusakan integritas urin  Statisnya urin . Gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan:  Keterbatasan mobilisasi  Tekanan permukaan kulit  Gaya gesek h. Gangguan eliminasi urin yang berdasarkan dengan :  Keterbatasan mobilisasi  Risiko infeksi  Retensi urin i.g.

j. Ketidakefektifan koping individu yang berhubungan dengan :  Pengurangan tingkat aktivitas  Isolasi social m. Resiko kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan : .Penurunan asupan cairan l. Gangguan pola tidur yang berhubungan dengan :  Keterbatasan mobilisasi  Ketidaknyamanan   . Inkontinensia total yang berhubungan dengan :  Perubahan pola eliminasi  Keterbatasan mobilisasi k.

PERENCANAAN                Mempertahankan kesejajaran tubuh yang tepat. Mencegah kontraktur. Mencapai stimulasi fisik dan mental. Mempertahankan fungsi kardiovaskuler. Meningkatkan toleransi aktivitas. Mencapai kemandirian penuh dalam aktivitas perawatan diri. Mencapai pola eliminasi normal. . Mengurangi cedera pada sistem kulit dan musculoskeletal dari ketidaktepatan mekanika atau kesejajaran. Memobilisasi sekresi jalan napas. Mencapai ROM penuh atau optimal. Mencapai kembali kesejajaran tubuh yang tepat ataupun pada tingkat optimal. Mempertahankan kepatenan jalan nafas. Mencapai sosialisasi. Mempertahankan pola tidur normal. Mencapai ekspansi paru dan pertukaran gas optimal.

menggunakan teknik posisi tepat dan memindahkan klien dengan aman dari tempet tidur ke kursi atau dari tempat tidur ke brangkar.IMPLEMENTASI Dalam mempertahankan kesejajaran tubuh. . perawat mengangkat klien dengan benar.

ALAT BANTU UNTUK MENGATUR POSISI KLIEN 1. BANTAL .

2. PAPAN KAKI/ POSEY FOOTGUARD .

3. TROCHANTER ROLL .

4. GULUNGAN TANGAN 6.HAND-WRIST SPLINT . SANBAG 5.

7. TRAPEZE BAR .

PAGAR TEMPAT TIDUR .8.

PAPAN TEMPAT TIDUR .9.

Jangan berdiri di atas tangga teratas.  Gunakan alat melangkah yang aman dan stabil. Perbesar dasar dukungan anda dengan menempatkan kedua kaki agak sedikit terbuka. tinggi objek.TEKNIK MENGANGKAT 1. 2.  Berdiri sedekat mungkin ke tempat tidur. jaga tubuh tetap tegak. Turunkan pusat gravitasi anda ke objek yang akan diangkat. dan berat maksimum Angkat objek dengan benar dari bawah pusat gravitasi Dekatkan pada objek yang akan dipindahkan. 3.     Kaji berat posisi. Angkat objek dengan benar dari atas pusat gravitasi tempat tidur. posisi tubuh.  Pindahkan berat objek dari tempat tidur dengan cepat pada lengan dan di atas dasar dukungan . Pertahankan kesejajaran yang tepat pada kepala dan leher dengan vertebrae.

pindahkan bantal dan alat bantu yang di gunakan pada posisi awal. Tempatkan tempat tidur pada posisi datar dan pindahkan klien ke bagian kepala tempat tidur. Berikan privasi klien 8.TEKNIK MENGUBAH POSISI KLIEN 1. Cuci tangan 7. . Jelaskan prosedur kepada klein 6. Naikkan tempat tidur pada ketinggian yang nyaman untuk bekerja. 4. Kaji kesejajaran tubuh dan tingkat kenyamanan selama klien berbaring Persiapan peralatan dan persediaan berikut        Bantal Papan kaki Tronchanter rolls Sandbags Gulungan tangan Restrain Sisi bergerak 3. 2. Minta bantuan bila di perlukan 5.

Letakkan abdomen pada pusat tempat tidur yang rata Putar kepala klien pada satu sisi dan sokong dengan bantal kecil Letakkan bantal kecil di bawah abdomen bagian bawah diafragma Sokong lengan pada posisi fleksi setinggi bahu Sokong kaki bawah dengan bantal untuk menaikkan jari kaki Lengkapi langka 1-4 . 5. 6. 2.KLIEN DENGAN POSISI TELUNGKUP 1. 7.   Lengkapi persiapan langkah 1-8 Putar klien dengan posisi lengan di atas dekat badan dengan siku lurus dan tangan di bawah pinggul. 3. 4.

Letakkan bantal yang keras di belakang punggung klien yang semi fleksi setinggi pinggul dari lipat paha hingga ke kaki 9. Posisikan klien di tempat tidur 4.KLIEN DENGAN POSISI LATERAL/MIRING Lengkapi persiapan langkah 1-8 2. b. Tempatkan satu tangan pada pinggul klien dan tangan yang lain pada bahu. lengan atas di sokong dengan bantal setinggi bahu 8. Letakkan sandbags sejajar dengan permukaan telapak kaki yang menggantung 10. Rendahkan bagian kepala tempat tidur seluruhnya atau serendah yang dapat di toleransi klien 3. Putar klien ke sisi dalam a. Untuk berputar ke sisi dalam pada klien yang tidak berdaya. Bawa bahu maju ke depan 7. Fleksikan lutut klien yang tidak mengenai matras. Letakkan kedua lengan pada posisi agak fleksi. 6. Letakkan bantal di bawah kepala dan leher klien 1. Lakukan penyelesaian langkah 1-4 . Putar klien ke sisi dalam 5.

8. 2. 3. 6. Letakkan bantal kecil di bawah kepala. Lakukan penyelesaian langkah 1-4. sokong lengan setinggi bahu. . Lengkapi persiapan langkah 1-8 Letakkan bagian kepala pada tempat tidur rata Letakkan klien pada posisi telentang Berikan klien posisi lateral berbaring sebagian pada abdomen.KLIEN DENGAN POSISI SIMS ( SEMI-TELUNGKUP ) 1. 4. 5. Letakkan sandbags sejajar dengan permukaan telapak kaki. Letakkan bantal dibawah lengan atas yang fleksi. Sokong lengan lain pada matras. 9. 7. sokong kaki setinggi pinggul. Letakkan bantal di bawah kaki atas yang fleksi.

kemampuan klien untuk membantu mengubah posisi. penggunaan sokongan atau pembebat. jumlah perawat yang di perlukan untuk melengkapi prosedur dan kenyamana klien. tingkat kenyamanan dan potensial adnya penekanan 4. Rendahkan tempat tidur 3. kondisi kulit. Cuci tangan 2. meliputi posisi yang di berikan. .Penyelesaian Pengaturan Posisi Klien di Tempat Tidur 1. gerakan sendi. Catat prosedur pada catatan perawat. frekuensi mengubah posisi. Observasi posisi kesejajaran tubuh.

Cuci tangan Letakkan tempat tidur pada posisi datar dengan roda tempat tidur terkunci . Jelaskan prosedur pada klien. 4. Dapatkan bantuan tambahan bila di perlukan. 8. Tarik gorden dan tutup pintu.Teknik Memindahkan Klien dari Tempat Tidur ke Kursi 1. Kaji tingkat kenyamanan. kekuatan otot dan mobillisasi klien Tinggikan tempat tidur dengan ketinggian yang nyaman untuk bekerja. 2. 6. Pindahkan bantal dan alat bantu yang di gunakan klien pada posisi sebelumnya. 5. toleransi aktivitas. 3. 7.

Geser pinggul klien sejajar arah kepala tempat tidur. Fleksikan lutut dan pinggul yang diperlukan untuk membawa lengan perawat setinggi kaki klien. . Letakkan kaki terbuka dengan kaki yang terdekat kepala dari tempat tidur di belakang kaki yang lain (cara berdirike arah depan – belakang). Tempatkan bantal di bagian kepala tempat tidur 4. 5.Memindahkan klien yang tidak berdaya ke atas tempat tidur 1. Mulai pada klien. Fleksi lutut dan pinggul yang di perlukan untuk membawa lengan perawat setinggi pinggul klien 6. Berdiri di satu sisi tempat tidur 3. Hadapkan kaki tempat tidur pada sudut 45 derajat. Bergerak sejajar pada pinggul klien. Letakkan klien bersandar dengan bagian kepala tempat tidur rata. Pindahkan berat badan perawat dari kaki depan ke kaki belakang dan geser kaki klien sejajar bagian kepala tempat tidur.. Lengkapi persiapan 1-7 2.

Letakkan lengan perawat yang lain di bawah punggung bwah klien. pindahkan pada sisi yang lain sampai klien mencapai kketinggian yang di inginkan 13. Pindahkan kepala klien dan bahu klien secara parallel. kepala. 10. bahu. Masukkan lengan perawat yang terdekat bagian kepala tempat tidur ke bawah leher klien. 8. dan leher klien secara diagonal kearah kepala tempat tidur. pindahkan tubuh pada ketiga bagian yang sama. dengan tangan memegang bawah dan meyokong bahu. Geser tubuh. 11.7. . Fleksikan lutut dan pinggul yang di perlukan untuk membawa tinggi lengan dengan tubuh klien. Pindahkan ke sisi tempat tidur yang lain dan rendahkan sisi bergerak. 9. Ulangi prosedur. 12. Tinggikan sisi bergerak. Pusat klien di tengah tempat tidur.

dan lengan lain berada di bawa paha. 4. 2.   5. Posisi alternative. Posisi perawat lain berada pada bagianbawah tubuh klien. Letakkan bantal di kepala tempat tidur. Lengan lain harus di bawah lengan terdekat dan bahu klien. Posisi satu perawat di bagian atas tubuh klien. b. Lengan perawat yang terdekat dengan bagian kepala tempat tidur harus berada di bawah kepala klien dan berlawanan dengan bahu. Hadapkan kepala tempat tidur. setiap perawat harus meletakkan satu lengannya di bawah bahu klien. 3. a. Lengkapi persiapan Langkah 1-7 Letakkan klien berbaring pada bagian kepala tempat tidur rata. Letakkan kaki terbuka dengan kaki yang terdekat di bagian kepala tempat tidur di bagian kepala tempat tidur di belakang kaki yang lain (cara berdiri kea rah depan belakang) . Lengan perawat harus di bawah punggung bagian bawah dan batang tubuh klien.Membantu klien pindah ke atas tempat tidur (satu atau dua perawat) 1.Jika dua perawat membantu klien.

6. Fleksikan lutut dan pinggul perawat. Pada hitungan ke tiga. 8. miringkan dagu ke arah dada. Intruksikan klien untuk memfleksikan lehernya. 12. Minta klien untuk memfleksikan lututnya dengan kaki rata pada tempat tidur . Pada saat bersamaan klien mendorong dengan tumit dan mengangkat badan. Lakukan penyelesaian Langkah 1-5 . lalu pindah kea rah kepala tempat tidur pada hitungan ketiga 11. Intruksikan klien untuk membantu dengan mendorong kakinya pada permukaan tempat tidur. 10. goyang dan ubah berat dari kaki depan ke kaki belakang. Intruksikan klien untuk mendorong dengan tumit dan mengelevasikan tubuh selama menghembuskan nafas. 7. 9. bawa lengan bawah perawat lebih dekat pada tinggi tempat tidur.

kondisi kulit. 5. supine. Luruskan kembali klien pada posisi penyokong Fowler. posisi.Penyelesaian memindahkan klien di atas tempat tidur 1. Observasi kesejajaran tubuh klien. prone. Kemampuan klien untuk membantu dalam bergerak maupun mengubah posisi. Rendahkan tempat tidur 4. meliputi posisi yang di berikan. Cuci tangan 3. atau sims 2. frekuensi mengubah posisi. dan otensil tekanan. Cata prosedur pada catatan perawat. gerakan sendi. . penggunaan penopangatau pembebat. lateral. tingkat kenyamanan.

mobilisasi sendi. Kaji kekuatan otot. Siapkan dan persediaan yang di butuhkan. paralisis atau parases. Brankar (posisi tempat tidur pada sudut 90 derajat rem brankar terkunci.Kursi roda (Posisi kursi pada sudut 45 derajatdari tempat tidur. toleransi aktivitas. Jelaskan prosedur kepada klien 4. Cuci tangan .Transfer belt (bila di perlukan) b. tingkat kesadaran. dan kemampuan klien mengikuti intruksi. c.Teknik Memindahkan Klien dari Tempat Tidur ke Brankar 1. 2. rem tempat tidurb terkunci) 3. a. rem terkunci. tingkat kenyamanan. hipotensi ortostatik.

Letakkan tangan yang terjauh dari klien di bawah bahu. 2. menyokong kepala dan vertebra servikal 7. Letakkan tangan lainnya di atas permukaan tempat tidur 8. 3. Lengkapi persiapan 1-4 Letakkan klien pada posisi telentang Pindahkan bantal dari tempat tidur klien Hadap ke bagian kepala tempat tidur Letakkan kaki terbuka dengan kaki yang terdekat tempat tidur di belakang kaki yang lain 6. 4. 5. Dorong berlawanan dengan tempat tidur dengan menggunakan lengan yang terletak di permukaan tempat tidur 10.Membantu klien duduk di tempat tidur 1. Tinggikan klien pada posisi duduk dengan mengubah berat perawat dari kaki depan ke kaki belakang 9.Lakukan penyelesaian langkah 1-4 .

Penyelesaian pemindahan 1. Posisikan klien pada posisi yang di pilih 2.Cuci tangan 3. Observasi kesejajaran tubuh yang benar dan adanya tekanan 4. Catat prosedur pada catatan perawat   . Observasi klien untuk mmenentukan respons berpindah.

EVALUASI .

Klien dapat rentang gerak penuh pada sendi yang sakit.Gerakan sendi optimal akan di capai .Observasi klien dalam melakukan rentang gerak pada kedua ekstremitas dan bandingkan dengan hasil pengkajian awal .Tanya klien mengenai kekuatan otot pada ekstermitas yang sakit   -Klien akan mempertahankan rentang gerak pada sendi esktermitas atas dan kesejajaran tubuh yang baik dan mobilisasi serta mencegah bahaya imobilisasi akan meningkatkan kemandirian dan mobilisasi menyeluruh.TUJUAN TINDAK PREVENTIF HASIL YANG DIHARAPKAN . .Observasi sendi melalui rentang gerak .Tidak ada kontraktur pada sendi . .Klien akan dapat melakukan kembali renang gerak normal (fleksi 180 derajat dan ekstensi) pada bahu kiri 4 bulan             .Palpasi sendi selama latihan rentang gerak Ukur rentang gerak (0–5) .Kontraktur sendi akan dapat di cegah .

WB.SEKIAN MATUR NUWUN. WASALAMU’ALLAIKUM WR. . . .