LITIASIS URINARIA

Litiasis Renal

Acumulacin de minerales en una matriz orgnica en vas urinarias.

formando un clculo en la va urinaria y terminan obstruyndola.

que termina

Afecta una alta proporcin de la poblacin, llegando a una frecuencia de 5% entre las
mujeres y 10% en los hombres, entre los 15 y 45 aos de edad. Esta alta frecuencia, en
poblacin laboralmente activa, la convierten en un problema de salud pblica, que es an
ms significativo si se considera su alta recurrencia, que llega hasta un 67% a los 8 aos.
Todas las teoras que explican el origen de los clculos pasan por la saturacin y
sobresaturacin de solutos en orina, que dependen del pH y la temperatura.
Esta sobresaturacin lleva a la nucleacin, cristalizacin y crecimiento del clculo,
hasta lograr dimensiones clnicamente significativas. En este proceso complejo no
solo participan los solutos (calcio, oxalato, cido rico, cistina) sino tambin
diversas sustancias que se encuentran en orina e inhiben la cristalizacin, como el
citrato, magnesio y fosfato.
Entre los factores ambientales asociados a urolitiasis estn el clima y la dieta. La
dieta rica en protenas y sal aumenta el riesgo de urolitiasis

Etiologa y Profilaxis.
Uro litiasis Clcica.
Representa el 80% de todos los clculos, son radiopacos en distintas magnitudes. Sus causas
pueden dividirse en:
a) Hipercalciuria Absortiva
La ingesta diaria de calcio en la dieta normal es de aproximadamente 1 gr. Sin embargo, la
mayor parte se pierde por el tubo digestivo, absorbindose solo un tercio. La excrecin
urinaria normal corresponde a 4 mg por kilo de peso por da o cercana a los 200 mg.
Hipercalciuria Absortiva Tipo I. En ella los pacientes presentan una mayor absorcin de
calcio intestinal primaria, independiente de la dieta y que no disminuye al restringir el calcio
en la dieta
Hipercalciuria Absortiva Tipo II. Es la alteracin ms frecuente de reconocer, observndose
en el 50% de los pacientes con urolitiasis. Es dependiente del aporte oral de calcio y
habitualmente de menor severidad que la Tipo I. Su tratamiento es la restriccin del calcio
en la dieta a 500 mg por da, con lo que se logra normalizar la calciuria.
Hipercalciuria Absortiva Tipo III. Se presenta en el 5% de los pacientes con urolitiasis y es
secundaria a una prdida renal de fosfato, lo que estimula una mayor sntesis de vitamina D
di-hidroxilada; esto permite un incremento de la absorcin de calcio preferentemente en el
yeyuno y luego un aumento del calcio en plasma y secundariamente en orina.

b) Hipercalciuria Resortiva
Es secundaria a la mayor produccin de paratormona por un Adenoma de alguna de las glndulas
paratiroides. Representa menos del 5% de la urolitiasis. Por un mayor nivel PTH, hay
hipercalcemia y fosfaturia e hipercalciuria secundaria. El rin puede presentar alteraciones en la
acidificacin de la orina, lo que puede llegar a constituir aparte de la nefrolitiasis una
nefrocalcinosis.
c) Hipercalciuria Renal
Se debe a una falla intrnseca tubular renal, que determina una mayor prdida de calcio.
Secundariamente se asiste a un incremento de PTH para estabilizar la calcemia. El tratamiento se
basa en el uso de tiazidas, cuyo efecto es estable a diferencia de la hipercalciuriaabsortivaTipoI.
d)Litiasis Clcica por Hiperuricosuria
Se debe a un aumento del cido rico en orina (mayor a 350 mg/da), ya sea por mayor ingesta o
produccin endgena de purinas. Estos pacientes tienen pH en orina mayor a 5.5, lo que los
diferencia de aquellos por cido rico puro. Se tratan restringiendo la dieta en purinas y
eventualmente con Alopurinol, con lo que disminuira su recurrencia.

e)Nefrolitiasis Clcicapor Hiperoxaluria

El oxalato corresponde a un metabolito de desecho, excretado primariamente en la orina.
Puede contribuir en la formacin de clculos por la relativa baja solubilidad que tiene la sal
de oxalato de calcio.
Su excrecin normal es de 40 mg por da.
Habitualmente una fraccin menor al 5% del oxalato ingerido (vegetales, man, nueces,
chocolate) se absorbe en el intestino. Sin embargo en pacientes con mala absorcin
intestinal (Enf. de Crohn, colitis ulcerosa, sndrome de intestino corto, insuficiencia
pancretica, enfermedad celaca), el oxalato en el lumen intestinal no se une al calcio,
difunde y se absorbe en mayor cantidad. Esto determina una mayor excrecin urinaria de
oxalato asociado a deshidratacin, acidosis e hipocitraturia, situaciones que contribuyen en
La litogensis.

f)Nefrolitiasis Clcicapor Hipocitraturia.

El citrato constituye el anin mensurable ms abundante en orina (>300 mg/da). Al unirse
al calcio disminuye la concentracin urinaria de ste y su capacidad de cristalizacin. La
hipocitraturia frecuentemente se asocia con acidosis tubular renal tipo I, terapia con
tiazidas, diarrea crnica y deshidratacin, como tambin se observa en pacientes con ITU
recurrente por un consumo bacteriano del citrato. El tratamiento preventivo consiste en
aportar citrato de K, 20 a 30 mEq en tres dosis diarias.

Urolitiasis no Clcica
a) Litiasis de Fosfato de Amonio Magnesiano o Coraliforme
Se ve con mayor frecuencia en mujeres, pacientes con catteres urinarios de uso prolongado y en pacientes con
derivaciones urinarias, por su mayor frecuencia de infecciones de orina. Corresponde a clculos de infeccin,
asociados a grmenes desdobladores de la urea, lo que determina un aumento del amonio urinario y por esta va
una alcalinizacin de la misma y precipitacin de los cristales de fosfato de amonio magnesiano. Entre estas
bacterias se encuentran el Proteus mirabilis, pseudomona, Klebsiella y estafilococo.
Mediante el tratamiento antibitico especfico no es posible esterilizarlos, de tal manera que la remocin completa
del clculo es la nica terapia eficaz. Sin embargo, presenta una alta tasa de recidiva que llega hasta el 35% a 5
aos. El seguimiento y la profilaxis de ITU se han demostrado tiles en disminuir la frecuencia de falla renal a largo
plazo.

b) Litiasis por Acido Urico Puro

Corresponde a menos del 5% de los clculos, siendo ms frecuente entre los varones, quienes presentan como
factor de riesgo mayor la imposibilidad de alcalinizar su orina. Frecuentemente tienen un pH menor a 5.5 mEq/lt de
orina, condicin en la que el cido rico se mantiene no disociado, disminuyendo notoriamente su solubilidad,
precipitando y formando clculos radiolcidos de cido rico puros. Muchos de ellos no tienen hiperuricosuria.
El tratamiento preventivo se orienta a alcalinizar la orina con bicarbonato, citrato de K e hidratacin, para obtener
diuresis mayor a 2 lt. As se obtiene una dilucin de los clculos en pacientes que se adhieren al tratamiento.
Adicionalmente se puede restringir la ingesta de purinas y utilizar Alopurinol.

c) Urolitiasis por Cistina

Lo presentan menos del 1% de los pacientes y se debe a un error congnito, en la absorcin intestinal y renal
tubular de aminocidos dibsicos, incluyendo cistina, ornitina, lisina y anginina. La precipitacin de cristales de
cistina es su nica expresin clnica. Se puede presentar frecuentemente asociado a litiasis clcica, ya sea en forma
de litiasis nica, mltiple e incluso coraliforme. Constituye clculos frecuentemente radiopacos, de bordes romos.
No existen inhibidores de la cristalizacin de cistina; sin embargo, su solubilidad aumenta al alcalinizar la orina y
promover diuresis mayor a 3 lt/d. Son clculos frecuentemente duros a LEC, por lo que la extraccin de ellos por
tcnicas mnimamente invasivas son ptimas, considerando su habitual recurrencia.

Presentacin Clnica
El clico renal es el dolor sbito caracterstico de la obstruccin de la va urinaria, el dolor es de tipo clico
en la fosa lumbar y en el flanco del lado afectado con irradiacin a los genitales La hematuria, la
polaquiria, las nauseas y el vmito son otras manifestaciones del paso de los clculos, es la presentacin
clnica ms frecuente. El dolor se debe al incremento de presin intraluminal y la distincin de
terminaciones nerviosas de la va urinaria proximal, desencadenada por la obstruccin. Tambin este dolor
se puede manifestar en forma no clica, por distensin de la cpsula renal.
Es de inicio abrupto y frecuentemente muy intenso, que logra despertar al paciente. Se acompaa de
intranquilidad sicomotora, distensin abdominal y vmitos sin nuseas. La magnitud del clculo no se
asocia a la intensidad del dolor, sin embargo su ubicacin se proyecta a los dermtomos y races nerviosas
correspondientes. Es as como en los clculos renales, pilicos y del urter alto se produce un dolor en fosa
lumbar, por debajo de la duodcima costilla y lateral a la musculatura paravertebral. Se puede irradiar al
flanco y cuadrante del abdomen superior del mismo lado.
En clculos del urter medio y bajo el dolor se desplaza hacia el hipogastrio y rea inguinoscrotal o del
labio mayor ipsilateral. Frecuentemente si el clculo se ubica en el urter intramural se asocia a disuria
dolorosa,
polaquiuria
y
urgencia..
La infeccin que acompaa habitualmente a los clculos de fosfato de Amonio magnesiano generalmente
es asintomtica; sin embargo, si se asocia a obstruccin ureteral se puede desencadenar una pionefrosis y
sepsis grave cuyo tratamiento incluye medidas habituales de sepsis, antibiticos especficos,
descompresin y drenaje de la va urinaria. Frecuentemente una nefrostoma percutnea o el ascenso de un
catter ureteral en doble J, por va endoscpica si las condiciones del paciente lo permiten. Reconocer los
sntomas y signos de infeccin como fiebre, taquicardia, vasodilatacin e hipotensin precozmente es
fundamental para entregar un tratamiento oportuno de esta complicacin.

Estudio Diagnstico por Imgenes

La Pielografa endovenosa (PIV) contina siendo el examen radiolgico que
usamos con mayor frecuencia en los pacientes con sospecha clnica clara de
urolitiasis. Nos entrega informacin anatmica del rin y la va urinaria.
Indica el nivel de obstruccin, su repercusin e hidronefrosis y nos seala
frecuentemente la situacin del urter distal a la obstruccin. Tambin
permite evaluar las caractersticas de la vejiga y su vaciamiento, por ltimo
nos muestra la composicin aproximada del clculo (radiolcido o radiopaco).
Con estos antecedentes se puede elegir la mejor opcin teraputica para
cada paciente.
Requiere de una preparacin intestinal para remover el aire del tubo
digestivo y una funcin renal suficiente (creatinemia < 2 mg/dl o clearance
de Cr >30 ml/min.), que permita concentrar el contraste y brindar una
imagen satisfactoria de la anatoma. clculos mayores de 3 mm, sin embargo
tambin requiere de preparacin intestinal.
La Pielografa Retrgrada o Ascendente (UPR) se usa ocasionalmente en el estudio de
los pacientes con hidronefrosis sin causa clara por los exmenes anteriores.

Tratamiento
Frente a un paciente con clico renal, lo primero es reconocer semiolgicamente el cuadro
y aliviar el dolor. En este sentido, dada la intensidad del dolor, preferimos el uso de
analgsicos puros por va parenteral, sin anticolinrgicos, por los sntomas cardiovasculares
y digestivos asociados a su empleo.
Habitualmente la mayor parte de los clculos (90%) migran espontneamente, dependiendo
del dimetro y la ubicacin de ste al diagnstico. En efecto, aquellos menores a 5 mm y
del tercio distal habitualmente son expulsados antes de los 10 das. Si miden entre 5 y 10
mm, la migracin espontnea del clculo es menos frecuente y la indicacin de intervenir
estar dado por la presencia de dolor recurrente especialmente si no hay progresin del
clculo o se asocia a hidronefrosis. En clculos de mayor tamao (mayor a 10 mm), la
expulsin espontnea es muy infrecuente.
Si a la obstruccin producida por la litiasis se asocia infeccin de la va urinaria,
independiente al tipo, tamao y ubicacin del clculo, se debe considerar drenar la va
urinaria con urgencia, por la va que el urlogo estime ms conveniente, adems del
tratamiento antibitico.
Esta urgencia est determinada tanto por la grave repercusin sistmica de la infeccin
(sepsis) como por el acelerado dao que ocurre en la unidad renal comprometida por la
obstruccin e infeccin simultneas.

ESTUDIO DE COSTO EFECTIVIDAD EN LITOTRIPSIA EXTRACORPREA VS. CIRUGA ABIERTA.

Resumen.
El objetivo de esta investigacin fue comparar, desde el punto de vista costo-efectividad, dos tratamientos para
los clculos del tracto urinario alto: La litotripsia extracorprea y la ciruga abierta.
Fueron tratados 108 pacientes con el diagnstico de litiasis del tracto urinario alto: 91 (84.3%) fueron
sometidos a Litotripsia Extracorprea y 17 (15.7%) fueron sometidos a Ciruga abierta.
Los resultados de efectividad de los dos tratamientos, para lograr pacientes libres de clculo de 0.5 a 10 mm en
ambos grupos, fueron iguales y eficaces en un 100%.
La intervencin de mayor coeficiente costo-efectividad en el tratamiento de los clculos del tracto urinario alto,
fue la ciruga abierta
La litotripsia extracorprea por onda de choque tiene costo ms bajo, 62% menos que la ciruga abierta, y
constituye una muy buena alternativa como procedimiento de eleccin en el tratamiento de los clculos del
tracto urinario alto.
Palabras clave: Tracto urinario alto, clculo, Litotripsia extracorprea y ciruga abierta.

LITOTRIPTOR

Litiasis renal bilateral

Litotricia derecha

Litotricia izquierda
Exitosa.

Exitosa

Urograma excretor : litiasis ureteral izquierdo

medio

Caso clnico # 1
Paciente varn, 30 aos de edad, procedente de Iquitos.
Historia.
Hace 48 horas comenz a presentar en forma sbita dolor intenso tipo clico en la regin lumbar
izquierdo, con irradiacin a los genitales, asociado con fiebre (38C) y nausea sin llegar al vmito,
acudi a un nosocomio de la regin fue tratado con analgsicos en ampollas sin lograr calmar el
dolor por lo que decidi viajar a Lima.
Examen Fsico Preferencial.
Urolgico: PPL Derecho Negativo; PPL izquierdo Positivo +++/IV
Genitales externos: Normales.
Laboratorio.
Examen completo de orina:
Leucocituria, Hematuria.
Sangre:
Urea, Glucosa y Creatinina: Normal.
Urograma Excretor: Clculo de 3cm en rin izquierdo.
Diagnstico:
Tratamiento:

La incidencia de urolitiasis es mayor en los hombre que en las

mujeres y se da a la edad de:
( )Recin nacido ( ) 4 a 10 aos ( ) 10 a 15 aos ( ) 15 a 45 aos.
( ) Mayor de 45 aos.
El riesgo de urolitiasis es mayor en:
( )Clima tropicales
( )Con productos marinos
ricas en sal y protena ( ) Leche
( )Todos.

( ) Dieta

El dimetro mximo de los clculos que pueden ser expulsados es

de (Centmetros)
( ) 0.5
( )1
( ) 1.5
( ) 2.
( )3
La composicin ms frecuente de los clculos es de:
( )Oxalato de calcio. ( ) Fosfato de amonio ( ) Acido rico
Cistina
( )Triptofano

( )

En el tratamiento del clico renal debe de hacerse todo menos

uno.
( )Reconocer la semiologa del cuadro clnico
( )Dosificar analgsicos puros
( ) Usar anticolinrgicos.

GRACIAS

GRACIAS

EQUILIBRIO HDRICO

Osmolalidad (Osm) Es el nmero de partculas de soluto por

volumen de solvente:
Osm. = Na x 2 + Glucosa/18 + Urea/5.6
Na = 140; Glucosa = 100; Urea = 40
Osm= 280 + 5.6 + 7 = 292.6
Tonnicidad Es la fraccin de la osmolalidad producido por solutos
efectivos, esto es solutos que no atraviesan la membrana
plasmtica en forma pasiva. Por ejemplo Sodio, glucosa, manitol:
Na x 2 + glucosa/18

Se expresa en miliosmoles/litro de agua

Sodio y Agua.
El metabolismo del agua esta regulado por un mecanismo cuyo objetivo
es mantener constante la osmolalidad del agua extracelular y su
distribucin relativa en los distintos compartimientos.
Una forma simple de clculo considera el lquido intracelular
equivalente a 2/3 del peso, y el extracelular 1/3. El plasma corresponde
1/4 del lquido extracelular.
Las disnatremias son trastornos del agua y no de una mayor o menor
cantidad total de sodio.
Regulacin del volumen celular.
La osmolalidad extracelular, dependiente de la de la concentracin de
Na, y la intracelular, dependiente de la concentracin de potasio,son
equivalentes, adaptandose.

Tratamiento:
La adaptacin a la hiponatremia crnica hace al cerebro vulnerable y
si se corrige con demasiada rapidez puede producirse una
desmielinizacin osmtica. Los pacientes presentan inicialmente una
mejora neurolgica pero entre uno y varios das despus aparecen
dficit neurolgicos progresivos y ,a veces, permanentes.
Por ello es necesario establecer una correccin mxima de 8 mEq/l/dia
y mantener Una vigilancia frecuente de la concentracin plasmtica
de sodio y de la diuresis.
Ante una hiponatremia debe evitarse los fluidos hipotnicos y, en
funcin de los sntomas administrar el tratamiento ms adecuado.
Hiponatremia sintomtica. Siempre hay que utilizar concentraciones
hipertnicas.
Cloruro de sodio al 3% ( 513 mMol de sodio /l ) estimando la cantidad
de sodio que va administrar con la siguiente frmula:
Cantidad de sodio que administrar: *0.6 x peso x (concentracin de
Na deseado - concentracin de sodio actual)
*0.5 en ancianos y mujeres.
Furosemida: 1 mg/kg cada 4 6 horas especialmente en los estados

Hiponatremia asintomtica.
No contituye una urgencia teraputica y el tratamiento debe efectuarse
en funcin de la etiologa de la hiponatremia.
En el caso de disminucin de volumen circulante eficaz e hipovolemia
administrar suero salino isotnico 0.9%.

PREGUNTAS

Si en el lquido extracelular medimos: Na =132; Glucosa = 80; Urea

= 30 Calcular la Os molaridad? Sealar la respuesta.
( miliosmoles/ litro de agua )
( ) 260
( ) 270
( ) 280
( ) 290
( ) 274.
En el caso anterior Cul es la os molaridad del medio interno?
Sealar la respuesta.
( ) Normal. ( ) Hipo osmolar. ( ) Hper osmolar ( ) normal
hipo osmolar ( )NA
La hiponatremia se define con: (Meq/L)
( ) 140
( )145
( ) >135
( ) NA

( ) < 135.

La os molaridad plasmticas es constante 300mOsmol/L.

Variaciones del 1 al 2 % desencadenan mecanismos para
corregirlos. Seala la verdadera.
( ) Sed
( ) Capacidad para concentrar orina
( ) Capacidad para eliminar agua
( ) Aumentar o disminuir la HAD

La HAD o vasopresina regula la eliminacin de agua. Seale la

verdadera:
( ) El hipotlamo detecta el cambio os molar.
( ) La HAD se une a receptores especficos en los tbulos colectores
(V2)
( ) La activacin de los receptores de los tbulos colectores induce
la insercin de acuaporinas
( ) Se forma canales permeables al agua y se reabsorbe agua al
intersticio renal.
( ) todas son verderas.

GRACIA
S