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HEMATOLOGIA - AULA 2:

ANEMIAS
(VISO GERAL)
Dr Francismar Prestes Leal
Hematologista
Uning

O que Anemia?
No doena (como a febre...)
um sinal de doena (sintomas)
fundamental buscar a causa da anemia
O tratamento depende da causa
Muito frequente e importante na prtica

Definio de Anemia
Reduo da quantidade de hemcias
circulantes (massa) e do transporte de O2
Mais comum das desordens hematolgicas
Quase sempre secundria
Fundamental:
Confirmar, buscar causa e tratar conforme

Definio de Anemia
Quantificar a massa eritrocitria difcil
Na prtica, anemia a queda da contagem de
hemcias, da Hb e/ou do Ht abaixo dos
valores normais
Atentar para fatores interferentes, como a
hidratao do paciente

Hematopoese:
Medula ssea
Bacia, esterno, vrtebras,
ossos longos, crnio
Clulas pluripotentes
Relao E/L de 1/3
Gordura medular

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Eritropoese
1 PE 49 EB 113 Reticulcitos 3300 Hemcias

Hemcia Normal
Disco bicncavo anucleado
Membrana lipdica com
carga negativa
Citoplasma rseo (Hb fluida),
com palidez central (1/3)
Cerca de 7,5/2,5 m
100-120 dias de vida
Viaja 250 km

Hemoglobina (Hb)

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Anemia:
Abordagem Prtica

Histria e Exame Fsico

Hemograma:
Hb, Ht, Hemcias: Quantidade
VCM, HCM, CHCM: Tamanho, Cor
RDW: ndice de Anisocitose

Reticulcitos:
Contagem/ ndice de Produo (IPR)

Abordagem Adicional

Exame do sangue perifrico (Extenso)


Microcitose: Ferritina, IST, EHb
Macrocitose: Vitaminas B12 e B9
Normocitose: Doena Crnica?
Hemlise: Estudos Adicionais
Presena de incluses, parasitas etc.
Estudo da Medula ssea?

Histria da Anemia:
O que est sentindo?

Canado RD.
Mieloma Mltiplo e anemia.
Rev. Bras. Hematol. Hemoter.
2007;29(1):67-76.

Histria da Anemia:
H quanto tempo?
Aguda?
Geralmente sintomtica
Sintomas/sinais recentes/sbitos
Alterao dos dados vitais

Crnica?
s vezes assintomtica (compensao),
mesmo com anemia intensa

Histria da Anemia:
E o passado (HPP/HF)?

Anemia/Doena (qualquer)
Sangramentos (menstrual, doaes etc.)
Hbitos alimentares/de vida
Ictercia/Urina escura (Hemlise)
Cirurgias/Transfuso de sangue
Uso de Drogas/Medicaes
ltimo Hemograma/Exames

Anemia:
Exame Fsico

SILVA, Rosemeri Maurici da and MACHADO, Carlos Alexandre. Avaliao semiolgica da


palidez: concordncia entre observadores e comparao com nveis sricos de hemoglobina. Rev.
Bras. Hematol. Hemoter. [online]. 2010, vol.32, n.6, pp. 444-448. ISSN 1516-8484.

Anemia:
Exame Fsico

medicina.ufmg.br

Dados Clnicos Importantes


Avaliar Sempre
Palidez cutneo-mucosa
Pele seca, descamativa
Macroglossia, glossite, lngua lisa
lceras orais ou retais
Ictercia, prpura, telangiectasias
Adenopatia, organomegalia
Taquipnia, dispnia
Taquicardia, sopros
Sangramentos evidentes ou ocultos
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Anemia:
Documente!
Composio do sangue:
Plasma (57%)
Leuccitos (Buffy Coat; 1%)
Hemcias/Hematcrito (42%)
Hemoglobina (Hb; g/dL)

EUA
<13,5/12,5/11,5
OMS
<13/12/11
ndia <12/11?
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Anemia:
Documente Eritrograma!

Hemcias 3,5 a 5,5 milhes/mm3 (A)

Hemoglobina 11-13 a 16-18g/dL (B)

Hematcrito 35-39 a 52-54% (C)

Regras: A x 3 = B; B x 3 = C
VCM
C A x 10 = 80-100fL
HCM
B A x 10 = 28-32pg
CHCM
B C x 100 = 31-35%

Prximo Passo:
Caracterizar Hemcias
Hemograma/
Eritrograma:
VCM: Tamanho
HCM/CHCM:
Contedo Hb
RDW:
Anisocitose

Prximo Passo:
Caracterizar Hemcias

Eritrograma

Caracterizar Hemcias:
VCM
<80fL

80-100fL

>100fL

<6,5m

6,5-9m

>9m

Microcitos
e

Normocito Macrocitos
se
e

HCM/CHCM: Pouco valor prtico

Caracterizar Hemcias:
VCM
<80fL
<6,5m
Microcitos
e
HCM/CHCM: Pouco valor prtico

Causa da Anemia
Microctica?

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Anemia Microctica
Diferencial
VCM <80fL

Ferritina

IST

Ferro
Medular

Anemia Ferropnica

Doena Crnica

++

Talassemia

+++

Hemoglobinopatia

++

Intoxicao por
Chumbo

++

Sideroblstica

++++

Anemia
Microctica/Hipocrmica
FERRITINA SRICA (mg/dL)
< 20

20-100

> 100

IST (%)
< 20

> 20
FERRO MEDULAR

BAIXO

NORMAL /ALTO

FERROPNICA

OUTRA

Anemia Ferropnica
Microctica: VCM <80fL (Hemcias <6,5m)
Hipocrmica: HCM <27pg/CHCM <30%
RDW Aumentado (Anisocitose)
IPR <2 (Reticulcitos podem ser >2%)
Ferritina Baixa (<20mg/dL)
ndice de Saturao da Transferrina <20%
Ferro Medular Baixo ou Ausente
tima Resposta Ferroterapia

Caracterizar Hemcias:
VCM
>100fL
>9m
Macrocitos
e
HCM/CHCM: Pouco valor prtico

Anemias Macrocticas
VCM >110fL
Quase Sempre MEGALOBLSTICA
VCM 100-110fL
Investigar Outras Possveis Causas
Podem ser assintomticas at atingir valores
muito baixos de Hb

Anemia Macroctica

Anemias Macrocticas
Megaloblstica: Falta de B12 e/ou Folatos
No-Megaloblstica:
Hepatopatia/Etilismo
Hipotireoidismo/Outras Endocrinopatias
Mielodisplasia/Outras Medulopatias
Reticulocitose (Hemlise, Sangramento)
Drogas (Citotxicos, Imunossupressores,
Anticonvulsivantes, AZT etc.)

Anemia Megaloblstica
Insuficincia Medular:
Falha na sntese de ADN; Hematopoese
Ineficaz; Pancitopenia
Megaloblastose (Precursores Gigantes)
Maturao Assincrnica NcleoCitoplasmtica; Macrovalcitos e Neutrfilos
Hipersegmentados
Quase sempre por carncia de B12/B9

Neutrfilo Hipersegmentado

Megaloblastose (MO)

Macrocitose do Etilismo
25-96% dos Alcolatras
VCM at 110fL
Macrcitos Redondos (No Ovais)
Sem Neutrfilos Hipersegmentados
Anemia Habitualmente Discreta
Tabagismo Aumenta Massa Eritrocitria

Anemia: Reticulcitos?
Colorao Supravital
Cerca de 10m
Citoplasma azul claro
Retculo azul escuro
(RNA)
Sem ncleo definido

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Anemia: Reticulcitos
Retculo: Restos nucleares/organelas
(RNA corado)
Hemcias jovens (0,5-2% das Hemcias)
Resposta medular
Baixa (<0,5%): Hipoproliferao
Alta (>2%): Hemlise ou Sangramento

Outra Classificao das


Anemias - Reticulcitos
Reduo da Produo de Hemcias
(Hipoproduo)
Hipoproliferao
Aumento da Destruio de Hemcias
(Reduo da Sobrevida de Hemcias)
Hemlise
Perda de Hemcias
(Aguda ou Crnica)
Sangramento

ndice de Produo de
Reticulcitos (IPR)

Anemias Normocticas
Fase Inicial da Anemia Ferropnica
Doenas Crnicas
Policarncias (Dimrficas etc.)
Hemoglobinopatias
Hemlise
Desordens Primrias da Medula ssea
Iatrogenia (UTI)

Anemia de Doena Crnica


Neoplasias
Doenas Tireoideanas
Doenas do Colgeno (LES, AR, PAN,
Polimiosite etc.)
Doena Inflamatria Intestinal (RCU, DC)
Doenas Renais Crnicas
Infeces (TBC, Osteomielite etc.)

Anemias Dimrficas
Deficincia de Fe e Folatos (Alcoolismo)
Deficincia de Fe e B12 (Perniciosa)
Deficincia de Fe e Hemlise
Talassemia + Anemia Megaloblstica
Anemia Sideroblstica
RDW muito aumentado
Exame do SP fundamental

Anemia Hemoltica
Anemia por aumento da destruio eritrocitria
Meia-vida menor das hemcias
Normoctica/Normocrmica
Reticulocitose e hiperbilirrubinemia (BI)
Geralmente assintomtica at que a meia-vida
eritrocitria seja menor que 20 dias
MO compensa at 6 vezes

Testes para Diagnosticar


Hemlise
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Hemograma Seriado
Contagem de Reticulcitos
Bilirrubinas Sricas
DHL Srica
Haptoglobina Srica
Hemosiderinria
Hemoglobinria

Anemia
Hemoltica
Reticulcitos e IPR

Aumentados

Bilirrubina Total e Indireta

Aumentadas

DHL

Aumentada

Haptoglobina

Diminuda

Hemoglobinria

Presente

Hemosiderinria

Presente

Urobilinognio na Urina

Aumentado

Meia-vida Hemcias Cr 51

Diminuda

Testes para Definir a


Causa da Hemlise
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Eletroforese de Hemoglobina
Autoimune: TAD e TAI (CD e CI)
Fragilidade Osmtica (Esferocitose)
Crioaglutininas (AHC)
Teste HAM/Imunofenotipagem (HPN)
Enzimopatia (G6PD, PK etc.)
Coagulograma (CID, PTT, SHU)

Anemia Hemoltica
Microangioptica

Esquizocitose (Fragmentos)
Microangiopatia
Valvopatia
Cardaca
Uremia
Hipertermia
Maligna
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Target Cells (Clulas Alvo)


Talassemias
Hepatopatias
Asplenia
Esplenectomia

Drepancitos (SS)
Anemia Falciforme

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Esferocitose

Esferocitose Hereditria

Acantocitose
Spur Cells
5-8 Espculas
Irregulares
AHA
Artefato

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Algoritmo para Diagnstico


Anemia?
Histria e EF

Hb, Ht Diminudos

Identifique a Causa
RPI/Reticulcitos
<2

RPI/Reticulcitos
>2

VCM, HCM, CHCM, SP

Sgto ou Hemlise

Microctica/Hipocrmica
Anemia Ferropnica

Macroctica
Megaloblstica

Coombs D e I

Normoblstica

Eletroforese Hb

Ferritina, IST, Fe MO

Folatos

Fgado, lcool

Fragil. Osmtica

Talassemia, Hbpatia

B12;
Perniciosa

Tireoidopatia

Teste de HAM

Anemia Sideroblstica

Drogas

Crioaglutininas

Doena Crnica, Pb

Medulopatia

CID, PTT, SHU

Anemia
Resumo

NO d ferro sem investigar!


Olhe: Hemcias, Hb, Ht, VCM, HCM, CHCM
Olhe: Sangue Perifrico (Formas, Cor etc.)
Pea Reticulcitos e calcule o IPR (<2>)
Se h Reticulocitose:
Procure por Sangramentos (Ocultos)
Investigue possvel Hemlise

Anemia
Resumo
Se Hipoproliferativa (Reticulocitopenia)
Microctica
Ferropenia: Ferritina, IST, Fe MO
Macroctica
Megaloblstica: B12, Folatos
Normoblstica: MO
Normoctica
Anemia de Doena Crnica etc.

Anemia
Resumo
Trate a anemia:
(1) Ferropenia D ferro
(2) Falta de B12 D B12
(3) Hemlise autoimune D imunossupressor
Trate a causa da anemia:
(1) Perdas menstruais Reduza estas perdas
(2) Vegetarianos estritos Carne/B12 oral/IM
(3) AHAI Busque causa subjacente (LES?) etc.

Obrigado!