Professional Documents
Culture Documents
Image 4 of 4
KULIT
Kulit merupakan organ
tubuh yang paling luas
dan memiliki berbagai
macam
fungsi
yang
penting
dalam
mempertahankan
kesehatan
dan
melindungi individu dari
cidera. Kulit terdiri atas
Epidermis
Dermis
Hipodermis
INTEGRITAS KULIT
Kulit
DEFINISI LUKA
JENIS-JENIS LUKA
Luka berdasarkan derajat kontaminasinya:
Luka bersih merupakan luka yang tidak terinfeksi, terdapat
proses inflamasi yang sangat minimal dan tidak mengenai saluran
napas, saluran cerna, saluran genitalia, dan saluran kemih.
Contohnya pada luka tertutup.
Luka bersih-terkontaminasi merupakan luka bedah yang sudah
mengenai saluran napas, saluran cerna , saluran genitalia, saluran
kemih. Luka tersebut tidak memperlihatkan tanda-tanda infeksi.
Luka terkontaminasi merupakan luka terbuka, baru, akibat
kecelakaan, dan luka pembedahan yang tidak dilakukan dengan
teknik steril atau adanya sejumlah besar rembesan dari saluran
cerna. Luka terkontaminasi memperlihatkan terjadinya proses
inflamasi.
Luka kotor atau terinfeksi merupakan luka yang berisi jaringan
yang mati dan luka yang memperlihatkan tanda-tanda infeksi klinis.
Jenis Luka
Jenis
Insisi
Penyebab
Benda tajam (seperti pisau atau pisau
bedah)
Gambaran dan
karakteristik
Luka terbuka; dalam atau
dangkal
Luka tertutup, terdapat
ekimosis (memar)pada
Memar
cacar)
Luka tembus kedalam kulit dan sering
Luka
tusuk
Luka
laserasi
Luka terbuka
JENIS PENYEMBUHAN
LUKA
Luka memiliki dua jenis penyembuhan
berdasarkan jumlah kehilangan jaringan.
1) Proses penyembuhan primer terjadi
ketika permukaan jaringan dalam keadaan
saling mendekati (tertutup) dan terdapat
kehilangan jaringan yang minimal atau tidak
dapat
kehilangan
jaringan;
dengan
karakteristik adanya pembentukan jaringan
granulasi dan jaringan parut yang minimal.
Contohnya pada luka insisi pembedahan
tertutup.
Inflamasi
Fase inflamasi dimulai segera seelah cedera
dan berlangsung selama 3-6 hari. Dua proses
utama terjadi selama fase ini yaitu memostasis
dan fagositosis.
Fase Poliferasi
Fase kedua dalam proses penyembuhan, terjadi
pada hari ketiga atau keempat sampai hari ke21 setelah cedera. Fibroblas (sel jaringan ikat)
yang bermigrasi ke luka dalam 24 jam setelah
cedera mulai mensintesis kolagen.
Fase maturasi
Mulai terjadi sekitar hari ke-21 dan dapat
berlangsung selama 1-2 tahun setelah
cedera luka. Fibroblast terus mensintesis
kolagen. Serat-erat kolagen yang pada
awalnya memiliki bentuk yang tidak
beraturan akan berubah menjadi struktur
jaringan yang teratur. Selama proses
maturasi jaringan, luka akan mengalami
pembaruan bentuk dan kontraksi.
EKSUDAT
Eksudat
KOMPLIKASI PENYEMBUHAN
LUKA
Hemoragi (pendarahan)
Keluarnya darah dari pembuluh darah
Infeksi
Kontiminasi
permukaan
luka
oleh
mikroorganisme (kolonisasi)
Dehisensi dengan Kemungkinan eviserasi
Dehisensi merupakan ruptur parsial atau total
pada luka yang dijahit. Dehisensi biasanya
melibatkan luka abdomen dengan pemisahan
lapisan dibawah kulit.
Eviserasi merupakan prostrusi organ visera
melalui insisi.
Pertimbangan
Usia
Perkembangan
Nutrisi
Gaya Hidup
Medikasi
MANAJEMEN KEPERAWATAN
Pengkajian Luka
a. Luka Tidak Terawat
Luka yang tidak terawat biasanya segera terlihat setelah
cedera terjadi misalnya pada saat terjadi kecelakaan atau
pada unit gawat darurat. Pengkajian untuk luka ini adalah
sebagai berikut :
Kontrol pendarahan yang hebat dengan (a) menggunakan
tekanan langsung diatas luka dan (b) meninggikan
ektremitas yang terkena.
Pencegahan infeksi dengan (a) membersihkan dengan air
dan (b) menutup luka dengan balutan yang bersih, jika
memungkinkan(disarankan menggunakan balutan yang
steril). Saat menggunakan balutan, balut luka dengan
kencang untuk menekan dan mendekatkan bagian tepi
luka , jika memungkinkan. Apabila lapisan balutan pertama
menjadi basah karena rembesan darah, berikan balutan
yang kedua. Lakukan dengan benar tanpa membung
LANJUTAN
Kontrol
Apabila
Amati
Kaji
Apabila
b. Luka Terawat
Luka yang terawat atau luka yang telah mendapat
jahitan, biasanya perlu dikaji untuk menentukan
kemajuan proses penyembuhannya. Semua luka yang
terawat harus diinspeksi selama penggantian balutan.
Apabila luka tersebut tidak terlihat secara langsung,
kaji balutan dan data lain mengenai luka seperti
adanya nyeri. Beberapa luka yang terawat telah
menggunakan balutan tekan yang transparan
sehingga memungkinkan perawat mengamati luka
tanpa membuka balutan.
Pengkajian
pada luka yang terawat meliputi
mengobservasi penampilan, ukuran, drainase luka
dan adanya pembengkakan, nyeri dan status drain
atau slang. Pada beberapa fasilitas perawatan jangka
panjang, lingkungan perawatan di rumah dan klinik
Diagnosis
Diagnosis Keperawatan NANDA (2003) untuk klien
yang memiliki luka pada kulit atau klien yang
berisiko mengalami kerusakan kulit adalah :
Risiko kerusakan integritas kulit. Kulit berisiko
mengalami kerusakan.
Kerusakan integritas kulit. Kerusakan pada
bagian epidermis atau dermis
Kerusakan integritas jaringan . Kerusakan pada
membrane mukosa, kornea, integument, atau
jaringan subkutan.
Perencanaan
Tujuan
utama
untuk
klien
yang
mengalami Risiko Kerusakan Integritas Kulit
(perkembangan ulkus decubitus) adalah
mempertahankan
integritas
kulit
dan
mencegah kemungkinan risiko terkait. Klien
yang mengalami kerusakan integritas kulit
harus
memperlihatkan
proses
penyembuhan luka yang cepat dan
mendapatkan kembali kulit yang utuh.
Perencanaan
perawatan di rumah
Saat melakukan perencanaan
pulang bagi klien, perawat
bertanggung jawab memberikan
pendidikan kesehatan bagi klien dan
keluarga mengenai cara mencegah
dan merawat ulkus decubitus.
Implementasi
Intervensi keperawatan untuk
mempertahankan integritas kulit dan
perawatan luka meliputi :
mendukung proses penyembuhan luka ,
mencegah ulkus decubitus
mengatasi ulkus decubitus
membalut luka dan membersihkan luka
Memberikan nutrisi
Mempertahankan higiene kulit
Menghindari trauma kulit
LANJUTAN
b) Luka kuning dicirikan dengan cairan
encer atau cairan yanf berisi jaringan
mati agak kental yang sering kali diikuti
dengan drainase purulen. Perawat
membersihkan
luka
kuning
untuk
membuang jaringan yang tidak dapat
bertahan
hidup.
Metode
yang
digunakan, yaitu :
Memberikan balutan basah-lembab
mengirigasi luka
menggunakan bahan balutan yang
menyerap cairan (seperti lapisan
penyerap yang tidak menempel,
balutan hidrogel, atau penyerap
eksudat lainnya
melakukan konsultasi dengan dokter
debridemen kimiawi
Biasanya lebih selektif daripada teknik debridemen
tajam
atau debridemen mekanik angens enzim
kolageneseseperti urea papain, saat ini paling
direkomendasikan untuk debridemen kimiawi
debridemen autolitik
Pada debremen autolitik, balutan yang telah
mengandung kelembapan luka, seperti lapisan eskar.
Enzim alami tubuh yang terapat dalam cairan luka
memecah jaringan nekrotik. Walaupun membutuhkan
waktu yang lebih lama dibandingkan dengan metode
lain, metode ini sangat selektif dan tidak menyebabkan
kerusakan lebih lanjut terutama pada jaringan sehat di
sekelilingnya dan jaringan yang sedang mengalami
proses penyembuhan. Saat ekar terangkat, luka dirawat
seperti luka kuning dan kemudian diarawat sebagai luka
merah. Ketika terdapat lebih dari satu warna, perawat
Membalut Luka
Balutan luka memeiliki beberapa tujuan :
Melindungi luka dari trauma meknaik
Melindungi luka dari kontaminasi mikroba
Memberikan atau mempertahankan kelembapan
yang tinggi pada luka
Memberikan insulasi suhu
Menyerap drainase atau melakukan debridemen pada
luka atau keduanya
Mencegah perdarahan (ketika digunakan sebagai
balutan tekan atau dengan perban elastis
Mencegah pergerakan pada area luka untuk dapat
meningkatkan proses penyembuhan luka dan
mencegah trauma
Hidrokoloid
Busa poliuteran
Balutan
hidrokoloid yang
tidak melekat: balutan ini
membutuhkan perekat pada
bagian sisinya.
Membtutuhkan balutan
tambahan untuk
mendapatkan lingkungan
yang tertutup. Kulit
disekitarnya harus dilindungi
untuk mencegah terjadinya
maserasi
Tujuan : Mengabsorpsi
eksudat dalam jumlah yang
sedikit
Hidrogel
Gliserin
Penyerap eksudat
(alginat)
Balutan
tidak melekatunang
mengandung bedak, butiran kecil atau
granula, beang, lapisan atau salep
menutup permukaan luka dan
mengabsorbsi sampai 20 kali berat
eksudat; membutuhkan balutan
tambahan
Tujuan : Memberikan kelembapan pada
permukaan luka dengan cara berikatan
dengan eksudat untuk membentuk
massa gelatin. Untuk mengabsorbdi
eksudat, untuk menghilangkan ruang
mati atau luka tambahan; serta untuk
mendukung proses debridemen
Contoh : Debrisan, Sorbsan, Kaltosfat,
Algiderm
Evaluasi
ULKUS DEKUBITUS
ETIOLOGI
Titik Rentan
Ulkus
Dekubitus
Faktor Risiko
Beberapa faktor yang turut memengaruhi
terjadinya ulkus dekubitus
imobilisasi dan tidak adanya aktivitas,
nutrisi yang tidak adekuat,
inkontinensia alvi dan inkontinensia
urine,
penururnan status mental,
penururnan sensasi,
panas tubuh yang berlebihan,
pertambahan usia, dan
adanya penyakit kronik tertentu.
Ulkus Dekubitus
Apabila terjadi ulkus decubitus perawat
perlu mencatat :
Lokasi
lesi
Ukuran lesi dalam sentimeter . Ukur panjang, lebar dan
kedalaman, yang dimulai dengan panjang yaitu dari kepala dan
kaki, dan luas dari bagian sisi kanan ke sisi kiri. Untuk mengukur
kedalaman, masukkan jari yang menggunkan handscoon steril
atau stik khusus ke bagian paling dalam luka dan kemudian ukur
sesuai dengan petunjuk pengukuran.
Adanya luka dibawah kulit atau saluran sinus
Derajat ulkus decubitus
Warna pada bagian dasar luka dan lokasi nekrosis atau jaringan
parut
Kondisi bagian tepi luka
Integritas kulit di sekeliling luka
Tanda-tanda klinis infeksi, seperti kemerahan, adanya suhu
hangat, pembengkakan, nyeri, baud an eksudat.
ASKEP LUKA
Kasus :Matthew Brown, 70 tahun, TB: 165 cm, BB: 90 kg ,
gemuk, mengalami hemiplegia, mengeluh tidak nyaman pada
tumit kirinya setelah ia mencoba untuk bergerak di tempat
tidur. Terdapat abrasi kulit dengan diameter 1,2 cm pada
bagian bawah tumit kakinya
Pengkajian
Data Subjektif : klien mengeluh tidak nyaman pada tumit
kirinya setelah ia mencoba untuk bergerak di tempat tidur
Data Objektif:
- Umur 70 tahun
-TB : 165 cm
-BB: 90 kg
-Abrasi kulit dengan diameter 1,2 cm pada bagian bawah
tumit kakinya
THANK YOU
Kelompok 8
Nurul
Fadillah Asran
Nuraevina M.
Elniwari Syam
Miftahul Jannah
Nurul Aisyah Ratu Negara
Velicia M. V. G. Tjen
Eka Fitri Tahir
Lusiana
Any Question..???