UJIAN KASUS GERIATRI

PEMBIMBING :
DR NOER SAELAN TADJUDDIN,SP.KJ
GLADYS SUDIYANTO(406118016)

KEPANITERAAN GERONTOLOGI MEDIK

SASANA TRESNA WERDA CIBUBUR
PERIODE 24 Maret 26 April 2014

IDENTITAS PASIEN

Nama
Jenis Kelamin
Tempat/Tanggal lahir
Umur
Status Perkawinan
Pendidikan
Alamat
Suku Bangsa
Agama
Tanggal Masuk STW

: Oma Soeparti Sutedjo

: Perempuan
: Jakarta, 28 Mei 1924
: 89 Tahun
: Janda
: SGKP
: Jl. Otista III no. 12 A
Kebon Nanas Jakarta
Timur
: Jawa
: Islam
: 14 Agustus 1994

ANAMNESA

Autoanamnesa : 1 April 2014

Keluhan Utama :

Nyeri pada kepala sebelah kiri

Keluhan Tambahan :

Mual

Riwayat penyakit sekarang

Sejak 4 hari yang lalu pasien mengeluh nyeri kepala sebelah kiri seperti
berdenyut dari sekitar alis mata sebelah kiri, dahi hingga belakang kepala,
hilang timbul tiap hari. Timbul terutama saat siang hari dan kelelahan. Nyeri
kepala berlangsung kurang lebih 10 menit dengan frekuensi tidak menentu.
Setiap keluhan timbul intensitas bervariasi dari ringan ke sedang, keluhan
menetap pada lokasi yang sama.

Sebelumnya pasien pernah mengalami vertigo tahun 2008. Sehari sebelum

mengeluh nyeri pada kepala , pasien mengeluh susah tidur ,sehingga pasien
tidak tidur semalaman keesokan harinya pasien tidur seperti biasa. Keluhan
nyeri kepala berkurang saat pasien memejamkan mata.

Pasien mengaku tidak teratur minum obat darah tinggi

Tekanan darah pasien naik turun seminggu terakhir rata-rata 150/70

mmHg.Nyeri kepala bertambah saat beraktivitas sehingga aktivitas seharihari terganggu.

Pasien diberi obat Paracetamol 500 mg 1x1 , namun pasien

merasa kurang cocok karena masih merasa denyutan pada
kepala sebelah kiri..

Pasien mempunyai riwayat penyakit jantung koroner yang

diderita sejak 18 tahun yang lalu , dengan pengobatan
yang rutin.

Mata tidak merah, penglihatan tidak kabur dan berkunangkunang. Tidak disertai muntah. Keluhan tidak dipengaruhi
oleh makanan (seperti indomie, coklat,dll). Keluhan telinga
berdenging (-), penglihatan buram (-), penglihatan ganda
(-), penglihatan kabur (-), silau (-). Sakit gigi (-). Riwayat
trauma (-), demam (-), kaku leher(-), penurunan
kesadaran (-), kelemahan anggota gerak (-), pelo(-),
Pusing berputar disangkal. Pasien mengaku tidak ada
tanda-tanda khusus sebelum serangan nyeri datang.

Riwayat penyakit dahulu

Appendixitis akut
Herpes zoster
Vertigo
Stroke
Infeksi SSP

:
:
:
:
:

(+) Tahun 1951

(+) Tahun 2010
(+) Tahun 2008
(-)
(-)

Riwayat Penyakit Dalam

Keluarga

Ibu pasien menderita penyakit jantung

Adik adik pasien ada yang menderita
hipertensi, penyakit jantung, dan
diabetes mellitus

Status Internis

Keadaan umum
: tampak sakit ringan
Kesadaran
: Compos mentis
Tekanan darah
: 160 / 90 mmHg
Nadi
: 80x / menit
Pernapasan
: 18x / menit
Suhu
: 36C
Tinggi badan
:163 cm
Berat badan
: 61 kg
IMT
: 22,9kg/m2 ( N : 18,5-23 )
Status Gizi Normal

Status Internis

Kulit
: kulit keriput, warna kuning langsat, ikterus (-), sianosis
(-)
Kepala
: bentuk bulat, tidak teraba benjolan, rambut putih
terdistribusi merata, tidak mudah dicabut
Mata
: bentuk normal, konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-),
palpebra superior et inferior tidak edema, pupil bulat isokor diameter 3
mm, refleks cahaya +/+, arcus senilis +/+, shadow test +/- OD= lensa
keruh, OS= lensa jernih, VOD =5/60, VOS= > 6/60.
Telinga
: bentuk normal, liang telinga lapang, sekret -/Hidung
: bentuk normal, deviasi septum (-), sekret - / Mulut
: bentuk simetris, bibir tidak kering, perioral sianosis ( - ),
lidah tidak kotor, arkus faring simetris, uvula di tengah, faring hiperemis
( - ), tonsil T0-T0.
Leher
: trakea di tengah, tiroid dan kelenjar getah bening tidak
teraba membesar.
Kesimpulan : Pada pemeriksaan Mata didapatkan OD= lensa
keruh, VOD 5/60, VOS > 6/60, dan keadaan regional lain dalam
batas normal

Status Internis

Pulmo
Inspeksi
: Simetris dalam
statis dan dinamis
Palpasi
: Stem fremitus
kanan dan kiri sama kuat
Perkusi
: Sonor pada
kedua lapang paru
Auskultasi
: Vesikuler, ronkhi
-/-, wheezing -/Kesimpulan : Pulmo dalam
batas normal, tidak
ditemukan adanya kelainan .

Cor
Inspeksi
: Pulsasi ictus
cordis tidak tampak
Palpasi
: Pulsasi ictus
cordis teraba di ICS V
midclavicula line sinistra
Perkusi
: Redup
Batas atas : ICS III parasternal
line sinistra
Batas kanan : ICS V sternal line
dextra
Batas kiri : ICS V midclavicula
line sinistra
Auskultasi
: BJ I&II normal,
reguler, murmur (-), gallop (-)
Kesimpulan :Jantung dalam
batas normal dan tidak
ditemukan adanya kelainan

Status Internis

ABDOMEN
Inspeksi
: Tampak
cembung, tidak tampak
gambaran vena dan usus.
Palpasi
:
Supel, nyeri tekan
epigastrium (-), hepar
dan lien tidak teraba
membesar
Perkusi
: Timpani
Auskultas
: Bising
usus (+) normal
(12x/menit)
Kesimpulan :
Abdomen dalam batas
normal.

EXTREMITAS
Tidak ditemukan kelainan

Status Neurologis

Fungsi cerebellum dan koordinasi: Baik

Fungsi luhur
: Baik
Refleks fisiologis
: +/+
Refleks patologis
: -/Tanda-tanda regresi dan demensia
:
Tidak ada
Kesimpulan : Tidak ada kelainan
neurologis

Riwayat kehidupan pribadi dan

psikososial

Pasien adalah seorang perempuan berusia

89 Tahun dan lahir di Jakarta, 28 Mei 1924,
suku bangsa Jawa, berstatus janda.
Pasien anak ke-6 dari 14 bersaudara.
Pendidikan terakhir pasien SGKP. Pada
tahun 1947 pasien menikah dengan alm.
Soetedjo di Jakarta, dikaruniai 1 orang
anak perempuan yang sekarang tinggal di
Belanda dan mempunyai 2 cucu laki-laki.

Setelah suaminya meninggal pasien

bekerja sebagai instruktur senam pada
sebuah sanggar senam.
pasien masuk STW atas keinginan
sendiri supaya ada teman sebaya dan
tidak ingin merepotkan anaknya. Biaya
hidup pasien ditanggung oleh anaknya.
Kesimpulan : tidak terdapat
gangguan psikososial.

Pemeriksaan status
mentalis

Ditemukan mood baik, afek baik,

produktivitas pikiran baik, kontinuitas
pikiran baik. Memori segera, jangka
pendek, jangka sedang, dan jangka
panjang baik, daya konsentrasi dan
kalkulasi baik.

Short Portable Mental

Status Questioner
(SPMSQ)

Benar semua Fungsi

intelektual utuh

Pemeriksaan Mini
Mental State
Examination (MMSE)

Skor MMSE 30 (tidak ada

gangguan kognitif)

Clock Drawing Test

Hasil 4 tidak ada

gangguan fungsi kognitif

Skor1 (tidak depresi)

Activities of Daily
Living (Indeks ADL
Barthel)

GERIATRIC
DEPRESSION SCALE
(GDS)

Skor 20 (mandiri)

Activities Of Daily
Living (ADL) indeks
Katz

Katz A (mandiri)

Hasil

Hasil

Nilai Normal

Satuan

Pemeriksaan

Pemeriksaan

16/2/11

31/1/13

Hemoglobin

12,5

12,2

12 16

gr %

Eritrosit

4,3

4,1

4,0 5,5 juta

/ ul

Leukosit

6.190

7.980

4.000 11.000

/ ul

Trombosit

320.000

314.000

150.000

/ul

400.000
MCV

87

87

80 - 96

fl

MCH

29

30

27 - 32

Pg

MCHC

33

34

32 - 36

g/dl

Hasil
pemeriksaan
16/2/11

Hasil
pemeriksaan
3/1/13

Nilai Normal

Satuan

SGOT
SGPT
Glukosa darah puasa

24
14
95

20
8
105

< 32
< 31
70 110

U /L
U /L
Mg/dl

Glukosa darah 2 jam

PP
Cholesterol

103

129

< 160

Mg/dl

176

< 200 desirable

200 - 239 bordline high
240 280 high
>280 very high

Mg/dl

HDL

54

Mg/dl

LDL

104

63

35 -45
< 35 High Risk
< 100 optimum
100 129 near optimum
130 159 bordline High
160 189 High
>190 Very High

Trigliserida

89

143

< 150 Normal

150 199 Bordline High
200 499 High
>= 500 Very High

Mg/ dl

Asam Urat
Ureum
Kreatinin

5,5
45,6
0.8

6.0
46
1.0

2,3 6,1
10 50
0,5 1.0

Mg/ dl
Mg/ dl
Mg/ dl

Mg/dl

FOTO Rontgen Thorax (20 Februari

2005)
Foto Thorax PA tegak :
Sinus, diafragma normal
Jantung agak melebar ke kiri dengan aorta
kalsifikasi
Trakea ditengah
Mediastinum superior tidak melebar
Kedua hilus tidak membesar
Corakan vaskuler paru dalam batas normal
Tidak tampak kelainan pada tulang iga
Kesan : Tidak tampak kelainan di paru-paru
Slight cardiomegali dengan kalsifikasi
aorta

EKG (18 mei 2005)

Kesan : Left Ventrikel Hipertrofi
Inferior miokard iskemi

Resume

Telah diperiksa seorang perempuan

berusia 89 tahun yang merupakan anak
ke 6 dari 14 bersaudara ,masuk STW
pada tanggal 14 Agustus 1994 dengan
keluhan nyeri kepala sebelah kiri sejak 4
hari lalu,mual, post operasi katarak pada
mata kiri, katarak imatur mata kanan.

Keadaan Umum :
Keadaan umum tampak sakit ringan, kesadaran composmentis,
tidak dyspneu, tidak anemis, tidak sianosis, status gizi baik.
Tanda Vital :
Tekanan darah 160/90 mmHg
Nadi 80x/menit
Pernafasan thorakoabdominal
Berat badan 61 kg, tinggi badan 1,63 m
Status gizi : IMT = 22,9 (normal)

Pemeriksaan fisik :
Kulit tampak keriput, pada pemeriksaan mata didapatkan OD=
lensa keruh, shadow
Test +/- VOD 5/60,VOS> 6/60.
Riwayat penyakit dahulu :
Appendixitis akut
: (+) Tahun 1951
Penyakit jantung Koroner: (+) Tahun 1996
Herpes zoster
: (+) Tahun 2010
Katarak matur OS
: (+) Tahun 2011 sudah dioperasi
Vertigo
: (+) Tahun 2008

Permasalahan Saat Ini

Biologis:
Nyeri pada kepala sebelah kiri
Mual

Sosial:
Kurang dapat bersosialisasi dengan
penghuni STW akibat nyeri kepala yang
dideritanya.
Lingkungan: Ada beberapa makanan
panti yang oma S kurang sukai
sehingga terkadang makanannya tidak
habis.

Diagnosa kerja

Diagnosa Utama

Sefalgia e.c

1. Hipertensi tidak terkontrol

2. Stress (Sulit tidur)

3. Tumor otak

Diagnosa Tambahan

Katarak immature OD

Hipertensi sistolik terisolasi

Pemeriksaan yang dianjurkan

Pemeriksaan CT-scan otak

Pemeriksaan Tekanan Darah rutin
Pemeriksaan echocardiografi
Kontrol ke dokter mata

Rencana Pengelolaan
Sefalgia
Non farmakologis : beristirahat yang cukup,
menghindari kelelahan, menghindari makanan
yang mencetuskan migraine seperti keju,
cokelat, MSG
Farmakologis :Flunarizine(*Unalium) 5 mg
1x1 ( gol: calcium overload blocker)
Indikasi:menghilangkan gejala-gejala kelainan
sirkulasi perifer dan serebral dan gangguan
vestibular seperti pusing, vertigo, kurang
konsentrasi, gangguan ingatan, sifat lekas
marah, gangguan ritme tidur, telinga
berdengung, migren

Katarak imatur OD
Non farmakologis : mengkonsumsi sayur
sayuran hijau dan kedelai sebagai
antioksidan, kontrol dokter mata
Farmakologis :
Catarlent eye drop 3 x 2 tetes OD (Per
15 ml : CaCl2 anhidrat 0,075 gram, Kalium
Iodida 0,075 gram, Natrium Tiosulfat
0,0075 gram, Fenilmerkuri nitrat 0,3 mg)

Hipertensi sistolik terisolasi

Non Farmakologis : batasi Kurangi asupan
garam (2gram atau 1 sendok teh), lemak dan
hindari makanan yang mengandung banyak
lemak seperti jeroan
Farmakologis :Diltiazem 30mg 2x1 tablet
( gol : antagonis kalsium )
Indikasi : Penyakit Jantung Koroner, untuk
meredakan serangan angina pada variant
angina

Prognosis

Migraine
Ad vitam
Ad functionam
Ad sanationam

: dubia
: dubia
: dubia

Katarak imatur OD
Ad vitam
:
bonam
Ad functionam
: dubia
Ad sanationam
: dubia

Hipertensi
sistolik terisolasi

Ad vitam : dubia
functionam :dubia
sanationam
:
dubia ad malam