Sechelele posttraumatice pe zone topografice

Umărul posttraumatic
Dr. Răzvan Gabriel Drăgoi

Umărul posttraumatic

► ►

Particularităţile morfofuncţionale ale articulaţiei umărului determină o anumită tipologie a sechelelor posttraumatice Structurile capsulotendinoase şi musculare primesc rolul principal în determinismul disfuncţional al articulaţiei Consolidările vicioase postfractură ale oaselor nu împiedică funcţia articulară, dar o intervenţie chirurgicală cu scop corector poate declanşa adevărate catastrofe pe plan funcţional, afectînd mobilitatea umărului. Sechela disfuncţională a umărului nu depinde neapărat de gravitatea şi întinderea lezională, ci şi de răspunsurile vasomotorii locale şi neurovegetative locale şi la distanţă.

Recuperarea funcţională a umărului este o problemă de asuplizare, de recîştigare a mobilităţii articulare, creşterea de forţă musculară fiind o problemă de ordinul al doilea pentru membrul superior Din primul moment după traumatism să se limiteze cît mai mult redoarea ce se va instala Recuperarea va începe chiar înainte de a se fi vindecat complet leziunile ţesuturilor În timpul recuperării să nu apară durere, iar după şedinţa de recuperare să nu se exacerbeze durerea. Respectarea acestui principiu ar permite programul recuperator precoce, fără teamă de vreo agravare.

Umărul posttraumatic
► Din

punct de vedere lezional, umărul suferă :

     

contuzii ; luxaţii ; fracturi ; plăgi tăiate sau înţepate ; arsuri. Entorsele nu sînt obişnuite la această articulaţie,datorită capsulei articulare laxe.

► Paralizia

de plex brahial şi de nerv circumflex, ca şi fenomenele algodistrofice sînt de asemenea posibile în traumatismele umărului

Tratarea durerii şi procesului inflamator

Medicaţia este de cele mai multe ori necesară:
  

antalgice, sedative, antiinflamatoare nesteroide sau chiar steroide, pe cale generală sau în infiltraţii locale.

Intensitatea şi stadiul procesului inflamator dictează felul medicaţiei, ca şi terapia fizicală antalgică. Terapia fizicală nu are particularităţi în leziunile umărului.
  antalgică antiinflamatoare.

Recuperarea funcţională a umărului: Faza I: ► perioada imediat următoare traumatismului
► ►

în această perioadă umărul nu trebuie solicitat, ocupîndu-ne doar de membrul superior în totalitate, de coloana cervicală, de torace Imobilizarea cu cotul lipit de corp (tip Dujarrier)

 indiferent cu ce se realizează (feşi gipsate, benzi adezive, feşi simple) menţine antebraţul pe faţa anterioară a toracelui, deci în adducţie şi rotaţie internă.  Pericolul acestei imobilizări (care însă este uşor de aplicat şi bine suportată de pacient) este rapida redoare a articulaţiei scapulohumerale prin capsulita retractilă în zona sa inferoanterioară.  imobilizarea nu trebuie să depăşească 20—30 zile, iar recuperarea va fi începută imediat.  imobilizarea poate fi ameliorată prin introducerea unei perne sub braţ şi între antebraţ şi torace, pentru a se crea o oarecare abducţie şi rotaţie externă, care să evite refracţia înferoanterioară a capsulei.

 Alte preocupări pentru prezervarea funcţiei centurii scapulare în această fază sînt :
1.

2.

3.

4. 5. 6.

7.

mobilizarea pumnului, degetelor şi coloanei cervicale prin exerciţii libere active, repetate de cîteva ori pe zi. O atenţie deosebită se acordă coloanei cervicale, legată strîns funcţional, de zona scapulohumerală controlul staticii gîtului, umerilor şi toracelui- se realizează în faţa oglinzii, urmărindu-se coborîrea umerilor şi corectarea tendinţei de cifoscolioză dorsală ; executarea de contracţii izometrice ale musculaturii centurii (mai ales deltoidul şi rotatorii), nefiind însă posibil în toate situaţiile executarea de mişcări globale, uşoare, prudente ale întregului cadru scapulotoracic. executarea, imaginativ, a tuturor mişcărilor din umăr ; gimnastică respiratorie de tip costal superior, respectiv pe cadranul afectat - mîinile fizioterapeutului contrează ampliaţîa inspiratorie a cadranului ; masajul cervical şi al trapezului

Imobilizarea cu braţul în abducţie.
 Este o imobilizare neplăcută, greu de suportat, mai ales noaptea.  Are însă multe avantaje funcţionale :
1. 2. 3. 4.

imobilizarea este în poziţie fiziologică posibilitatea de a regla abducţia şi antepulsia după nevoia leziunii tratate ; nu poate să se dezvolte capsulita retractilă şi, deci, redoarea umărului nu va fi greu de recuperat ; se poate începe precoce recuperarea, deoarece cu un aparat toracobrahial bivalv, de la nivelul de imobilizare în sus se pot executa mişcări.

 se aplică pe durate prelungite, peste 30 de zile.

 Pe durata imobilizării, se aplică aceleaşi metode ca la imobilizarea tip Dujarrier,  se adaugă în cazul aparatului bivalv :
► mobilizările

pasive şi pasive-active peste unghiurile imobilizării (de obicei aceasta este la 90° abducţie şi 40° antepulsie). Se vor evita rotaţiile şi coborîrea braţului sub unghiurile de imobilizare. ► Scoaterea aparatului, respectiv revenirea la poziţia de-a lungul corpului a membrului superior trebuie făcută treptat. La început, cîteva ore pe zi şi aparatul se repune (inclusiv noaptea), ca în 15—20 de zile să fie complet suprimat. Sau trecerea se face printr-o pernă subaxială şi o eşarfă intrăndu-se în faza a II-a.

► Imobilizarea

în eşarfă

 Poate fi făcută de la început sau să urmeze pentru citeva zile celorlalte două tipuri de imobilizare.  se prescrie acelaşi program de recuperare arătat mai sus

► perioada

imediată după suspendarea imobilizării ► umărul încă nu poate fi solicitat, ► mişcarea de întreţinere a umărului trebuie reîncepută fără a irita leziunea ► imobilizarea se mai poate menţine noaptea sau chiar în timpul zilei după efectuarea tratamentului

Recuperarea funcţională a umărului: Faza II:

Recuperarea funcţională a umărului: Faza II:
 Masajui -importanţă foarte mare.
► ► ► ►

Metodele de bază din această fază (la care se adaugă în continuare elemente terapeutice ale fazei I), sînt :
Va fi precedat de o aplicaţie caldă sau de gheaţă, cînd există hiperalgie şi inflamaţie acută. Se execută pe zona cervicodorsală — umăr şi braţ (uneori mai extins, lombar şi antebraţ — mînă). Se utilizează toate formele masajului. Scopul este :

1. antalgic-decontracturant, adresîndu-se pentru aceasta maselor mari musculare superficiale (deltoid, trapez, mare dorsal, pectoral şiparavertebrali) ; 2. terapeutic propriu-zis, adresîndu-se zonelor profunde ale muşchilor, tendoanelor, capsulei afectate. 3. ameliorarea circulaţiei în zonă, pregătind muşchii şi articulaţia pentru kinetoterapie.

► Rearmonizarea

mecanică a umărului=un important obiectiv terapeutic, respectiv corectarea sau prevenirea dezaxării capului humeral, obiectiv pe care-l realizăm prin anumite posturi, mobilizări pasive cu tracţiuni, etc. ► traumatismele umărului pot să determine o instabilitate superioară, cu tendinţă la subluxaţie superioară, sau instabilitate inferioară cu tendinţa la subluxaţie inferioară.

Recuperarea funcţională a umărului: Faza II:

Instabilitatea superioară
► cea

mai frecventă ► determinată de leziuni ale:
 muşchilor rotatori scurţi ai umărului  rupturile parţiale sau totale ale manşonului rotatorilor  retractura inferioară a capsulei articulare, în  contractura intensă şi prelungită a muşchilor superficiali
► Tendinţa

subluxantă superioară a capului humeral necorectată determină complicaţii:
 tendonul supraspinosului este strivit între capul humeral şi ligamentul acromiocoracoid=tendinită, ruptura de tendon.

► Lungul

tendon al bicepsului poate suferi leziuni asemănătoare, din acelaşi motiv.

Pentru reducerea tendinţei de ascensionare a capului humeral utilizăm :
► ►

Postura : rotaţie externă a braţului, uşoară antepulsie şi abducţie. Tracţiunea axială a braţului în jos de către kinetoterapeut (priza se face deasupra cotului, iar cealaltă mînă, cu palma, împinge în sus din axilă). Tracţiunea axială se face din decubit dorsal sau şezînd Tracţiunea de la cot poate fi ajutată în timp ce asistentul execută o anteducţie, cealaltă mină a asistentului se insinuează deasupra epifizei humerale, împingînd-o în jos. Exerciţiile tip Codman. Trunchiul este aplecat în faţă, la 90°, cu braţul sănătos sprijinit pe o masă braţul lezat atîrnă liber. în mină, o greutate Mişcarea trunchiului creează o pendulare a membrului superior, de anteretroducţie şi circulară. Se realizează un fel de mişcare autopasivă, cu tracţiune în ax, ceea ce desprinde capul humeral de manşonul rotatorilor şi ligamentul acromiocoracoid. Mobilizarea activă a braţului în rotaţie externă şi uşoară abducţie, executîndu-se antepulsii şi reveniri, cu menţiunea că în tot timpul acestor mişcări se împinge activ, în jos, umărul. Acest exerciţiu antrenează coborîtorii capului humeral, respectiv marele dorsal, marele pectoral prin fasciculul său inferior, şi marele rotund. Toate aceste tehnici se asociază cu aplicaţii de căldură şi masaj, menite să decontractureze musculatura, a cărei rezultantă vectorială longitudinală în sus determină tendinţa subluxantă superioară.

Instabilitatea inferioară
► Creează

tendinţa subluxării inferioare, a căderii capului humeral. ► Cauzele sînt unele fracturi ale extremităţii superioare humerale sau afectarea musculaturii care asigură ascensionarea capului humeral (deltoid, biceps, trapez, coracobrahial) ► Rupturile, atrofiile postimobilizare a acestor muşchi sînt responsabile de căderea capului humeral.

Exerciţiile pasive, pasiv-active şi active de întreţinere a amplitudinii de mişcare articularăşi de recîştigare a unui sincronism muscular
► Mobilizarea

liberă a articulaţiilor indemne ale membrului ► Mobilizări ale întregului umăr ► Mişcări pasive şi pasiv-active ► Hidrokinetoterapia ► Exerciţiile statice — izometrice

Faza a III-a
► perioada

în care leziunea începe să fie, treptat, solicitată prin mobilizările care nu se puteau executa în faza anterioară. ► durerea constituie semnul major al continuării sau renunţării la o anumită mişcare. ► nu are de fapt nimic specific ca tipologie a exerciţiilor recuperatorii, ea nefiind decît o tatonare a începerii activităţii complexe din faza următoare.

Faza a IV-a
► ►

perioada recuperării funcţionale propriu-zise a umărului Obiective:
  refacerea amplitudinii de mişcare a braţului, recîştigarea supleţeţii şi forţei musculare

► ►

Căldura, masajul, electroterapia antalgică, vor pregăti zona pentru kinetoterapie. Manevrele de întindere capsuloligamentare :
  Tehnicile manevrelor de întindere capsuloligamentare sînt cele mai indicate pentru a remobiliza capul humeral în glenă se execută în doi timpi

Faza a IV-a
► Manevrele

de întindere capsuloligamentare :

 Tracţiunea axială. Pacientul se găseşte în decubit dorsal. Priză deasupra cotului, prin care se trage braţul în jos. Cealaltă mînă a kinetoterapeutului ţine rezistenţă în axilă. Mîna pacientului se prinde de toracele kinetoterapeutului care în punctul maxim de tensiune îşi rotează trunchiul în afară în acelaşi timp trăgîndu-l înapoi avînd ca rezultat: întinderea capsulei superioare şi ligamentelor glenohumeral superior şi coracohumeral ; lărgirea spaţiului subacromial prin coborîrea capului humeral

Faza a IV-a
► ►

Manevrele de întindere capsuloligamentare: Decoaptarea glenohumerală:

 pacientul, şezînd. kinetoterapeutul introduce un antebraţ sub axilă. împingînd în sus ; ia de asemenea, priză deasupra cotului, făcînd o adducţie forţată  pacientul în decubit dorsal, cu cotul flectat. Poziţia mîinilor kinetoterapeutului este aceeaşi, mîna din axilă apasă braţul spre exterior în timp ce de la cot, se încearcă adducţia  Rezultat: întindere capsuloligamentară, ca la manevra precedentă, dar cu îndepărtarea capului humeral de suprafaţa glenoidă.  pacientul în poziţie şezînd, cot flectat mult, braţ flectat spre 90°. Din spatele pacientului, asistentul apasă, cu sternul pe scapulă. Mîinile reunite fac priză pe cot şi împing humerusul în ax de la cot spre umăr  pacientul în decubit dorsal, cu membrul superior în aceeaşi poziţie ca mai sus. Kinetoterapeutul cu o mînă sub scapulă (pentru contrarezistenţă), împinge cu cealaltă mînă de la cot braţul în axul diafizei  Rezultat : întindere puternică a ligamentului coracohumeral (cu atît mai puternică cu cît flexia braţului este mai aproape de 90°).

Alunecarea posterioară a capului humeral: —

► ►

Manevrele de întindere capsulo-ligamentare: Tracţiunea în afară a capului numeral. Pacientul în decubit dorsal, cu braţul elevat la 90°. Kinetoterapeutul cu mîinile reunite în priză strînsă pe braţ în 1/3 superioară, trage în afară, în timp ce cu umărul împinge înnăuntru (adducţie) 1/3 inferioară a braţului
 Rezultat : decoaptare articulară şi tracţiune pe capsula posterioară.

Faza a IV-a

Coborîrea capului numeral. Pacientul în decubit dorsal, cu braţul elevat la 90°. Kinetoterapeutul cu mîinile în priză la fel ca mai sus, împinge cu umărul lui în sens de antepulsie, în timp ce mîinile trag de braţ în jos, servind de pivot
 Rezultat : coborîrea capului humeral şi întinderea capsulei superioare şi a ligamentului coracohumeral.

Abducţie cu coborîrea capului humeral. Pacientul, în poziţie şezînd, cu braţul abdus şi cu antebraţul sprijinit pe antebraţul Kinetoterapeutului Acesta face priză cu ambele mîini deasupra 1/3 superioare a humerusului făcînd o împingere în jos şi în lungul axului braţului. In finalul acestei împingeri în jos, se asociază o rotaţie externă cu abducţie a braţului
 Rezultat : coborîrea capului humeral cu întinderea capsulei inferioare.

Manevrele sînt contraindicate în :

 fazele dureroase ale sechelei ;  în retracţiile capsulare, sechele ale umărului luxat (mai ales cînd luxaţiile sînt recidivante) ;

Tracţiune axială Decoaptare glenohumerală

Coborîrea capului humeral.

Tracţiunea în afară a capului humeral.

Faza a IV-a
► ► ► ►

Exerciţii de facilitare proprioceptivă
 tehnica cea mai utilizată este „contracţie-relaxare" („hold-relax")

Exerciţii autopasive la scripete Exerciţiile active pentru creşterea mobilităţii. Realizează acelaşi obiectiv: întindere capsuloligamentară Exerciţii cu rezistenţă pentru creşterea forţei musculare:
 utilizarea scripetoterapiei cu contragreutăţi ;  utilizarea cordoanelor elastice sau a instalaţiilor cu arcuri ;  utilizarea ganterelor şi halterelor.

Exerciţii de coordonare= recuperarea gestuală a mişcărilor articulaţiei umărului.
 înotul este cea mai bună metodă de recuperare completă a umărului, inclusiv de coordonare.  jocurile sportive au de asemenea un rol favorabil: tenisul de masă şi de cîmp, badminton, voleiul, basketul etc.

Faza a V-a
► Nu

este obligatorie pentru toţi pacienţii ► faza de recîştigare a profesionalismului pentru cei care lucrează în efort intens ► Se bazează pe terapia ocupaţională

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful