COMPLICATIILE CIROZELOR

HEPATICE
Prof. Dr. Mircea Diculescu
Catedra de Gastroentrologie si
Hepatologie Fundeni
1

COMPLICATII

ICTER (SIMPTOM ?)
ASCITA ( DECOMPENSARE ? )
PERITONITA BACTERIANA SPONTANA
SINDROM HEPATO-RENAL
HEMORAGIE
SINDROM HEPATO PULMONAR
INFECTII
ENCEFALOPATIE HEPATICA
2

ASCITA IN CIROZA HEPATICA

D = TRANSUDAT IN CAV. PERITONEALA DAT
DEZECHILIBRU MEC FORMARE /
COMPENSARE = pHO/ pCOsm
CEA MAI FRECV COMPLIC ( 50 % )
CEL MAI FRECVENT DIAGNOSTIC AL CZ
CLASIC DECES 1 AN
ACTUAL SUPRAVIETUIRE LA 2 A = 50 %
3

MECANISMELE DE FORMARE
ALE ASCITEI IN CIROZA

FACTORI PRIMORDIALI

HTP --> pH2O > 22 mmHG

DIUR SALUR
HIPOALBUM --> pCOsm < 10 mmHg
ALBUM

FACTORI DE INTRETINERE
HIPOVOLEMIE-----> > ADH -----> Hipoosm

ALB

< DEBIT CAR--> <DEBIT REN --> > ALDO

PARACENTEZA +/-PROPR

SPI

MASURI EXCEPTIONALE
4

MODIFICARI FUNCTIONALE
RENALE IN ASCITA

MODIFICARI RENALE INTRINSECI

SCAD REABS TUBULARE DE Na / SI APA

MODIFICAREA EFECTULUI PROTECT AL PG (E /I)
VASOCONSTRICTIE RENALA ( CORTICALA )

MOD. RENALE EXTR (FACTORI VASOCONST)

HIPERACTIVITATEA SIST RENINA
ANGIOTENSINA ALDOSTERON
HIPERACTIVITATE SIST NERVOS SIMPATIC
ACTIVAREA HORMONILOR ANTIDIURETICI
(PARADOXAL )
CRESC NIVEL ENDOTELINE PROD 5CEL STELATE

MECANISMELE DE COMPENSARE
ALE ASCITEI IN CIROZA
MECANISMUL DE SPALARE AL ALBUMINELOR
= PRIN CAPILAR NU TREC ALBUMINE ==> >
pCOsm
VASOCONSTRICTIE SPLANCHMICA ==> <
DEBIT MEZENTERIC ==> < DEBIT V PORTA
FINAL = OBSTRUCTIE LIMFATICA SP DISSE
==> LIMFA DRENEAZA LA PERIFERIA
6
CAPSULEI GLISSON

DIAGNOSTIC CLINIC

VOLUM > 1500 ml

MATITATE DEPLASABILA
SEMNUL VALULUI
COMPLICATII
PLEUREZIE
EDEME
COMPRESIE
HIPOALBUMINEMIE

OLIGURIE
7

DIAGNOSTIC PARACLINIC I
PARACENTEZA
TRANSSUDAT
RIVALTA (-), D < 1016, ALB < 2,5 g/ dl
GRADIENT > 1,1 (Alb Ser - Alb Asc )
blocaj limfatic

ASPECT CLAR SEROCITRIN

CELULARITATE PMNn < 250 / mm3--> DIUR ?
RARA
ATIPII, MEZOTELII, LIMFOCIT
BACTERIOLOGIE - NEGATIV - TBC

BIOCHIMIE IONOGR, UREE, GLIC8 = SER

DIAGNOSTIC PARACLINIC II
BIOCHIMIE SER
ALBUMINEMIE
ELECTROLITI
BOALA HEPATICA ALTE ORGANE ( RENALE)

HEMATOLOGIE Leucocitoza, Tombocite

BIOCHIMIE URINA Na <5 mEq / l
IMAGISTICA
ECO = CHEIE DE BOLTA DG > 150 ml
TC = NU NECESARA PT ASCITA CI PT ETIOLOGIE
Rx CLASIC = NECONCLUDENT
BIOPSIE PERITONEALA
LAPARASCOPIE
9

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
ETIOLOGIE
80 % CIROZA ( ROM 50 % ALC / 50 % VIRALA ; FR
80 % ALC )
10 % NEOPL ( CITOLOGIE , LDH, ETC )
5 % TBC ( LIMFOCITE, CULTURI, BIOPSIE PERIT. )
5 % ICC + ALTE

ALTE
METEORISM
MASE ABDOMINALE
OCLUZIE INTESTINALA
SARCINA
CHISTE GIGANTE, ETC

10

TRATAMENTUL ASCITEI
IN CIROZA
SCOP = DIMINUAREA ASCITEI LA NIVEL
CONFORTABIL
MOD = CORECTAREA RETENTIEI DE Na SI H2O
STIMULAREA DIUREZEI
CANTITATE
ASCITA = LIMITATA

N ASCITA --> INTRAVASC = 3-500 ml DIUREZA MAX

.
1500 ml
SAU X 2
+ DIURETIC = 1200 ==> TOTAL 1500ml < G 500g/zi
11

ALGORITM DE TRATAMENT

ASCITA
VOLUMINOASA =CL+
MODERATA
paracenteza evacuatorie
paracent diagnostica
max 5000 ml + alb 8g/%o
50ml
REPAUS + REGIM
<renin;>Natriur;>perf
desodat + lichide N
RESPONDERI = 15 %
NONRESPONDERI
D= X 2 / G = 0,5 g/zi
HIPERALDOSTER SEC
ALDOSTERON N
SPIRONOLACTONA 100 mg FUROSEMID
40mg
12

ALGORITM DE TRATAMENT II
SPIRONOLACTONA
FUROSEMID
TCD
NU TCP
ANSA
ACIDIF
ALCALIN
>K
<K
< NH3
> NH3
RESPONDERI NONRESPONDERI RESPONDERI
30 %
ASOCIERE
RESPONDERI = 90 % NON = LIPSA DE RASP
13

CAUZELE LIPSEI DE RASPUNS LA

DIURETICE
RENALE
< FILTRAT
PROPRANOLOL 80 mg
HIPERALDOST REZ
SPIRONOLACT 600mg
SD HEPATO-RENAL
PG ( MISOPROSTOL )
PLASMATICE
ALCALOZA
HCL / KCL
HIPO Na DEPL
NaCl

DILUTIE
ALBUMINA, DEXTRANI
HIPOALBUMINEM
ALBUMINA
COMPLICATII
PERITONITA SPONTANA
AB
INFECTIE SECUNDARA
AB
MALIGNIZARE
?
14

ASCITA REFRACTARA
D = ASCITA CE NU POATE FI MOBILIZATA
REZISTENTA LA DIURETICE = NU RASP LA
400 mg SPIR + 160 mg FUROS + RESTR Na 50 mEq/zi IN 4 zile
INTRATABILE CU DIURETICE = NURASPUNDE
CACI APAR COMPLICATII *
INTERNATIONAL ASCITES CLUB 1997

PARACENTEZA MASIVA
REPERFUZARE LICHID
SUNT LE VEEN
TIPPS
DRENAJ CANAL TORACIC
ADMINISTRARE DE ANF
TRANSPLANT HEPATIC

15

LOCUL ACTUAL AL
PARACENTEZEI IN TRAT ASCITEI
IN ULTIMII 10 ANI INLOCUIESTE TRAT
DIURETIC IN ASCITELE MASIVE *
MAI RAPIDA, MAI EFICIENTA MAI PUTINE
COMPLICATII
NU MODIFICA CONDITIILE PREEXISTENTE
==> TRATAMENT DIURETIC DUPA
ALBUMINA PREVINE MAI BINE DECAT ALTI
PLASMA EXPANDERS ( DEXTRAN 70,
HEMACCEL ) COMPLIC HEMODINAMICE
* GINES P. ET AL 1997
16

PERITONITA BACTERIANA
SPONTANA
D = PERITONITA PRIN > PERMEABILITATII
INTESTINALE ( TRANSLOCARE )+ <
APARARII ASCITEI (OPSONIZARA )
OBLIG FARA CAUZA APARENTA
10-30 % DIN P INTERNATI ( G) MOR 20-40%

CL = OLIGOSIMPT
PC CITOLOGIE > 250 PMNn / mm3 LICHID
BACT +/ - ==> 80 % GRAM TRAT = URG - Cefotaxim, Augmentin, Ofloxacin
profilaxie = hds, norfloxacin (Conf Consens
2000)
17

SD HEPATORENAL
D = SCAD. FLUX / FILTRAT GLOMERULAR
RENAL LA CZ IN ABS LEZIUNI HISTOLOGICE
CL = OLIGURIE
PC = AZOTEMIE + Na U <10 mEq / l
TIP I = RAPID SI PROGRESIV - DUBLAREA
CREAT = F SEVERA
TIP II MODERATA
TRAT = CAUZA + PLASMA EXPANDERS;
VASODILAT RENAL ( DOPAMINA); PG
( MISOPROSTOL )
18
HEMODIALIZA
TRANSPLANT