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Ch4 會談原則

Ch5 健康史的評估

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目錄

Ch8 身體評估的基本技

完整的身體檢查與評估包括五個主要的部分:
( 1 ) 一般健康狀況評估;
( 2 ) 健康史的詢問與分析;
( 3 ) 合宜的檢查工具與技巧;
( 4 ) 身體檢查與評估;
( 5 ) 身體檢查與評估結果資料之整合。

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進行評估與檢查時,首先檢查者應使用適當的稱謂
稱呼個案, 自接觸個案的那一刻即開始進行觀察
活動(表 1 - 1 ),並持續於整個身體檢查與評估
的過程中。其內容可包括:
一、一般觀察
二、身體參數測量
三、生命徵象測量
生命徵象 (Vital Signs) 的測量是評估個案健康狀
況最基本的部分, 包括體溫 (Body
Temperature; T) 、脈搏 (Pulse; P ) 、呼吸
( Respiration; R) 及血壓 (Blood Pressure; BP)
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四、實驗室檢查數據之判讀 常見的檢查與標準值請見表 1 .2 。 結束 放映 .

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光線:光線要柔和明亮,不要朝向刺眼的燈光 或窗戶。 3 . 會談的距離:若個案坐在檢查桌側面,彼此呈 450 ,個案會覺得較放鬆,不會感到個人空間被 侵犯或因距離遙遠而受阻隔。 結束 放映 . 地點:最好安排在安靜、沒有噪音,隱密不受 干擾的地方。 2 .會談原則 一、環境安排 1 . 座位的擺設:應該讓個案及檢查者都能清楚地 看到對方,兩人保持 1 ~ 2 個手臂長的距離。 4 .

良好的敏感度:對於會談中談及的問題與觀察 到的症狀或徵象,要能及時覺察,並運用專業 知識加以整合。 結束 放映 .二、檢查者的注意事項 1 . 接納與同理心:設身處地地去體會個案的感 受,即所謂的同理心, 不帶批判的字眼。 2 .

三、溝通技巧 當護理人員以擬好目標、會談主題、會談時間等的 會談計畫,來提供病人主訴表達及情感抒發的管道 ,並藉此蒐集與健康問題相關之評估資訊,則此類 型的會談我們一般稱為「治療性溝通 (Therapeutic Communication) 」。 結束 放映 .

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開放式問句 ( Open Question ) :讓個案多描述 相關的事物,而不是只回答「是」或「不是」。 2 . 澄清 ( Clarification ) :請個案進一步解釋說明 或提 供資訊。 結束 放映 .(一)語言溝通 1 . 促進 ( Facilitation ) :使用一些語言或非語言的 技 巧,鼓勵個案多描述一些。 3 . 沉默 ( Si l e n ce ) :會談中,運用沉默,保留 一些 時間讓個案思考反應。 4 .

詮釋 (Interpretation) :檢查者思考分析後,作 出 推論或解讀個案的感覺及反應。 結束 放映 . 面質 (Co n f ro nt at i o n) :個案可能逃避某 些問 題,不願多談,或觀察到個案的動作與敘述產 生 矛盾,使用面質技巧鼓勵個案面對自己的問題。 7 .5 . 反映 ( Re f l e ct i o n ) :反映是重覆個案所說 的 部分話語,可反映出個案的感受,亦有助於個案 表達話語中所隱含的意思。 6 .

總結 (Summary) :檢查者針對與個案會談的 內 容做一歸納摘要。 結束 放映 . 集中焦點 ( Focusing ) :當病人在會談時將 話題 帶到離主題太遠的地方時,護理人員就可使 用 集中焦點的技巧,重新掌握會談的主導權,也 可利用集中焦點的方式來整合 。 9 .8 .

(二)非語言溝通 非語言溝通 (Nonverbal Communication) 也就 是我們常說的「身體語言 (Body Language) 」 。 1 . 臉部表情:這是最易觀察到的非語言訊息,護 理人員在會談時應留意病人臉上出現的如喜、 怒、哀、樂等各種表情,以協助判別病人對於 會談內容抱持的心情。 結束 放映 .

姿勢與手勢:病人的姿勢也能表現病人沒有說 出口的問題,護理人員在會談時應培養具敏感 度的觀察力,留意病人的會談時的坐姿或走 姿 ,建議護理人員可維持稍微前傾的坐姿,這 也 表現出專注傾聽的態度,而應該避免翹腳等 輕 浮的姿勢。 結束 放映 . 眼神接觸:與人交談時,約有一半以上的時間 會維持眼神的接觸,所以會談時,護理人員應 注意維持關懷而適當的眼神 。 3 .2 .

會談距離:每個人對於與不同熟悉度的他人溝 通與接觸時,皆會維持範圍不等的安全距離, 護理人員更應注意此身體界線對病人安全感與 信任度的影響,常見的距離規範主要有: 結束 放映 .4 .

( 1 ) 親密距離:約在 0 ~ 4 5 c m 間,常見於配 偶、情侶或親子互動時。 ( 2 ) 私人距離:約在 4 5 ~ 1 2 0 c m 間,常見 於 親朋好友。 ( 3 ) 社交距離:約在 1 2 0 ~ 3 6 0 c m 間,常 見 一般辦公同事。 ( 4 ) 公共距離:約在 3 6 0 c m 以上,常見於公 開 的公共場合 。 結束 放映 .

四、發育上的考量 (一)兒童與青少年 兒童與青少年對於陌生的環境與檢查者可能會感 到焦慮不安,因此可以佈置一個舒適而不具威脅 的會談情境,配合一些技巧進行評估,如讓孩童 使用彩筆、紙張、玩具,或是讓孩童熟悉檢查工 具等。此外,檢查者需同時和個案及陪同前來的 照顧者(多半是雙親)建立關係。 結束 放映 .

溝通會談的方式要符合個案的年齡,如嬰兒多半 以非語言的方式溝通,滿足其需求,就比較安靜 ,幼兒以自我為中心,喜歡將物品擬人化,溝通 時最好用直接的物體或具像形容;學齡兒童比較 有足夠的能力理解檢查者的話,面對青少年最首 要的是保持尊重與接納的態度,讓他知道你信任 他。 結束 放映 .

(二)老年人
老年人較容易感到疲累,因此將會談分次或分段
較佳。多數老年人聽力有退化情形,最好直接面
對個案,讓他看到你的臉與嘴形。

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健康史的評估
健康史是有系統、有計畫地收集關於個案健康狀況的
資料。
健康史內容需包含以下各項:
1 . 基本資料 ( Data Base ) 。
2 . 個案主訴 ( Chief Complain ) 。
3 . 目前健康狀況 ( Present Problem or
Illness ) 。
4 . 過去病史 ( Past Medical History ) 。
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5 . 家族史 (Family History ) 。
6 . 系統回顧 (Review of Systems ) 。
7 . 功能評估 (Functional assessment) 。
此外,臨床上也常使用健康模式來蒐集個案的健康史
資訊,目前被廣泛使用的為 Majory. Gordon 於 1 9 8
2 年提出的「 1 1 項健康功能評估 (11 Functional
Health Patterns) 」(表 1 - 4 )。
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教育程度 ( Education ) 。 7 . 籍貫 ( Domicile ) 。 6 . 職業 ( Occupation ) 。 . 性別 ( Sex ) 。 5 .結束 放映 一、基本資料 一般基本資料應包括: 1 . 姓名 ( Name ) 。 2 . 出生年月日 (Birth Date) 。 4 . 婚姻狀態 (Marital Status) 。 8 . 年齡 ( Age ) 。 3 .

9 . 緊急聯絡人 (Key Person) 。 結束 放映 . 宗教信仰 ( Religion ) 。 1 0 . 住址、電話 (Address & Telephone Number) 。 1 4 . 病歷來源(訊息來源) ( Informant ) 。 1 2 . 轉介來源 (Referral Source) 。 1 1 . 會談日期 (Date of Interview) 。 1 3 .

二、個案主訴 個案主訴 (Chief Complain) 是指個案自己敘述此 次就醫或求診的原因。 三、目前健康狀況 目前健康狀況 (Present Problem or lllness) 是將 個案前來求診的問題,依照時間順序,清晰、有系 統地描述目前的情況,再補充相關的問題或背景資 料。 結束 放映 .

一般要描述問題(症狀)發生的時間、問題(症 狀)的發展與表現型態、何種狀況下發生、採取 的處理或治療方式,甚至對個案造成的影響也應 一併評估。 結束 放映 .

R :部位及輻射範圍 ( Region / Radiation ) 4 . S :嚴重度 ( Severity ) 5 .「 P Q R S T 」的方式來協助檢查者記憶: 1 . Q :性質及程度 ( Quality / Quantity ) 3 . T :時間 ( Timing ) 結束 放映 . P :加重或減輕因素 ( Provocative / Palliative ) 2 .

過去的健康狀況。 2 . 成人疾病。 5 . 過去與目前用藥情形。 . 意外及傷害事件。 6 . 兒童期疾病。 3 . 過敏情形。 8 .結束 放映 四、過去病史 過去病史 (Past Medical History) 的評估內容應包括 : 1 . 外科手術或住院情形。 7 . 預防注射。 4 .

五、家族史 •一般評估至少三代,藉著瞭解個案家人的健康狀況 ,可以發現個案家族中是否有遺傳傾向之疾病,或是 受到環境因素、生活方式之影響所致。 •家族史的描述,一般以家族樹 ( Family Tre e ) 呈 現,通常『□』表示男性,『○』表示女性;塗斜線 表示個案,如『■』或『●』;罹患疾病以半斜線『 』或『 』表示;死亡者畫叉,如『 』或『 』; 請參考圖 1 .1 。 結束 放映 .

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請嘗試畫出家庭圖譜 : 一位 64 歲因車禍造成右髖關節開放性骨折之寡婦 ,目前與一兒一女同住,兒子 36 歲患有中度智障 ,女兒 34 歲目前在外商公司上班。 結束 放映 .

呼吸系統 ( 1 ) 男性 5 . 口咽 1 3 . 頭部 9 .六、系統回顧 系統回顧 (Review of Systems) 是健康史評估的 最後總結步驟,主要是將全身依各系統區分,依 序詢問個案相關的健康狀態,藉此作為概略性的 整體回顧。 1 . 生殖系統 : 4 . 頸部 1 4 . 周邊血循 結束 放映 . 眼睛 1 0 . 乳房 1 5. 皮膚 8 . 腸胃系統 2 . 泌尿系統 3 . 鼻部 1 2 . 心血管系統 ( 2 ) 女性 6 . 耳朵 1 1 . 一般狀況 7 .

肌肉骨骼系統 . 神經系統 . 內分泌系統 . 血液系統 .1 1 1 1 結束 放映 6 7 8 9 .

七、功能評估 ( 含日常生活的活動 ) ADL( 日常生活活動 ): 洗澡、穿衣、上廁所、吃 飯、走路等。 IADL( 工具性日常生活活動 ): 做家事、購物、煮 飯、洗衣服、打電話、處理財務、營養狀況等 結束 放映 .

身體評估的基本技巧 •人體的外觀是以脊椎為中心軸,左右對稱;外形 分為頭、軀幹與四肢。 •兩大主要體腔分別為背側體腔 ( 顱腔和脊髓腔 ) 與腹側體腔 ( 胸腔、腹腔和骨盆腔 ) 。 •腹腔與骨盆腔在執行身體檢查時常一起劃成四個 象限。 •四肢分為上肢 ( 手、前臂和上臂 ) 與下肢 ( 足、 小腿和大腿 ) 。 結束 放映 .

同側 ( Ipsilateral )∕ 對(異)側 ( Contralateral ) 4. 內側 (Medial )∕ 外側 ( Lateral ) 3. 淺層 ( Superficial )∕ 深層 ( Deep ) 結束 放映 . 壁層 ( Parietal )∕ 臟層 (Visceral ) 5.常用的解剖方位術語包括: 1. 近端 (Proximal)/ 遠端 (Distal) 2.

I P P A 的技巧重點 Inspection (視診)、 Palpation (觸診)、 Percussion (叩診)、 Auscultation (聽診) •四項基礎身評技巧的縮寫。 (一)視診 ( I n s pe ct i o n ) •是指檢查者用視覺做有系統的檢視與觀察。此為身 體評估的第一個步驟,也是最重要和最基本的觀察 技巧。 •利用病人本身作為對照的標準,如左右兩側。 結束 放映 .

2 ): 結束 放映 .觸診 ( Pa l p at i o n ) •利用雙手的觸覺去感覺體表的特徵,以及體表下器 官的形體與特性。 •可感覺質感、溫度、溼度、器官的位置和大小、腫 脹、震動、搏動、僵硬、腫瘤、肉塊、壓動、疼痛 。 •手的不同部位適合評估不同的項目(圖 1 .

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手掌 ( 手的尺骨面 ): 適於評估震顫。 •觸診可分為輕觸診及深觸診(圖 1 .觸診 1 . 指腹 ( 指尖 ) :手部最敏感的區域,適合辨別細微的觸覺, 觸感、腫脹、搏動、腫塊。 2 .3 ) •輕觸診一定要在深觸診前進行。 •輕觸診適用於皮膚表面組織,以四指併攏讓手掌與個案身體表 面成平行, 下壓皮膚約 1 ~ 2 c m ,以感覺體表的質地、彈性、 硬度及腫塊等。 •深觸診亦是以四指併攏,下壓皮膚約 4 ~ 5 c m ,用以感覺身 體內的器官位置、外型、腫塊、硬度及可移動度等,必要時可 結束 以使用雙手施力。 放映 . 手背 ( 指背 ) :適於評估溫度。 4. 手指的抓握動作:器官或腫塊的位置、形狀及硬度 。 3 .

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叩 診 (Percussion) 利用手指敲動體表層產生聲音,傳入體腔後,因器官 組織的密度不同,會產生不同的回音,而能顯示其內 部器官的位置、大小及密度。 1 . 間接叩診法:叩診板指 (The Stationary Hand) 的中指 緊貼於體表,手部其他部分不接觸皮膚,施叩手 ( 慣 用手 ) 的中指指尖以直角敲打固定手中指(圖 8-1 , 82 ),動作完全由手腕發出,用指尖而非指肉。 結束 放映 . 直接叩診法:叩診鎚手指 (The Striking Hand)( 中指 指尖 ) 直接敲擊體表,小孩的胸腔和成人的鼻竇。 2 .

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叩診音依性質可分為五種: 1 . 濁音 ( Du l l n e s s ) :亦稱鈍音,音質像東 西 被包著打的碰擊聲,為叩擊充滿血液之器官時 的回音,如肝臟、脾臟等。 結束 放映 . 實音 ( Fl at n e s s ) :音質沉鈍,為叩擊實 質 組織的回音,如肌肉、骨頭等。 2 .

過度共鳴音 / 過度反響音 ( Hy pe rre s o n a n ce ) :音質如隆隆聲,為兒童正常的肺外表叩 診聲;若於成 人,則表示肺中充滿異常量的空 氣,如肺氣腫、肺癌等。 5 . 共鳴音 / 反響音 ( Re s o n a n ce) :音質中 空,為叩擊充滿空氣之組織的回音,如肺臟。 結束 放映 . 鼓音 (Ty m p a ny ) :音質如鼓聲,為叩擊 充滿 空氣之肌質器官的回音,如胃、小腸等。 4 .3 .

膜面 ( Di a p h ra g m ) :適合聽診音調較高的聲音 ,如腸音、呼吸、正常的心音。緊貼於病人身上。 2 . 鐘面 ( Be l l ) :深而中空的杯狀,適合聽診音調較 低的聲音,如不正常的心音或心雜音。輕放在病人身 上。 結束 放映 .聽診 ( Au s c u l t at i o n ) •聽診是利用聽覺去感受個案身體所發出之聲,檢查者 除了用耳朵聽外,身體大部分的聲音需藉助聽診器。 •聽診器的選擇 : 耳塞的斜度應向前方朝著鼻子,管 子長度要有 30-36 公分,選擇有兩個聽筒的,且應用 酒精棉球消毒。 1 .

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持續時間:短∕中等∕長。 結束 放映 . 頻率:高∕低。 4 . 音質:連續∕斷續、爆擦聲、低吟聲等。 2 . 音量:響亮∕輕柔。 3 .聽診時須注意聲音的四項特徵: 1 .

聽診之注意事項 •維持室內安靜 •維持室內的溫暖 •用雙手將聽筒摩擦溫暖 •避免自己聽診時的呼吸音、其管子撞在一起的聲 音。 結束 放映 .

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