INSUFICIENCIA RENAL

Insuficiencia:

Escasez o falta de la cantidad que se necesita de una cosa.

Incapacidad de un rgano para realizar adecuadamente sus
funciones.

5% Ingresos hospitalarios
30% unidades de cuidados intensivos
Incrementa la morbi-mortalidad
Oliguria (<400 ml / da ): 50% .5-1 ml/kg/h
Diagnstico: incremento reciente urea y creatinina

Funcin renal:

La funcin principal del rin es la regulacin

del medio interno mediante la excrecin, de
agua y metabolitos, as como la retencin de
anabolitos que el organismo necesita; adems,
tiene una funcin endocrina secretando renina,
calicreina, eritropoyetina y prostaglandinas.

Insuficiencia Renal
Sndrome caracterizado por disminucin del
filtrado glomerular, con retencin de
productos de desecho nitrogenados y
alteracin del equilibrio hidroelectroltico y
cido base.

INSUFICIENCIA RENAL
AGUDA

Sndrome multicausal definido como una disminucin

sbita de la funcin renal, generalmente reversible,
que resulta en la imposibilidad del rin para:

Excretar
los
productos
de
desecho

Incremento
de los
productos
nitrogenados.

Mantener la homeostasis:

cido-base.

Hdrica.

Electroltica.

Insuficiencia Renal Aguda

Para el adecuado funcionamiento renal son necesarios tres requisitos:
La alteracin brusca de cualquiera de estos elementos puede
ocasionar deterioro de la funcin en horas o dias=aguda

Perfusin
sangunea
adecuada
Integridad del
parnquima
renal.
Permeabilidad
de las vas
excretoras

Prerenal
Renal
Postrenal

Etiologa

Etiolgicamente

Falla renal aguda

Prerenal
55%

Renal Intrnseco
40%

Postrenal
5%

Necrosis tubular

Nefritis
intersticial 10%

Glomerulonefritis
aguda 5%

Isquemia 50%

Toxinas 35%

 Insuficiencia

Renal Aguda
Prerrenal

Prerenal
Disminucin del Volumen
Intravascular Efectivo.
Disminucin del Gasto Cardiaco.
Cambio en las resistencias
vasculares renales.

Disminucin del Volumen Intravascular Efectivo.

Deplecin de
volumen
Pobre ingesta de
lquidos

Redistribucin
del volumen
Formacin de tercer
espacio

Perdidas renales
Perdidas
extrarenales

Capacidad vascular
aumentada

 Deplecin del Volumen Corporal Total:

Pobre ingesta de fluidos.
Prdidas Renales: Diurticos, nefritis perdedora de sal,
crisis addisoniana.
Prdidas Extrarrenales: Vmitos, diarrea, quemaduras,
diaforesis, hemorragia.

Redistribucin de Volumen:
Formacin de 3er Espacio: Peritonitis, ascitis,
pancreatitis, obstruccin intestinal, hipoalbuminemia,
sndrome nefrtico, desnutricin, trauma muscular.
Capacidad Vascular Incrementada: Sepsis, anafilaxia,
drogas,
hipercapnia,
cirrosis,
sndrome
de
hiperestimulacin ovrica.

Disminucin del Gasto Cardiaco.

Insuficiencia
Cardiaca, Choque
cardiogenico, TEP.

Pericarditis,
taponamiento
pericrdico.

Flujo sanguneo
arterial renal bajo

Ventilacin con
presin positiva.

VPP: Disminucin del retorno venoso

Cambio en las resistencias vasculares renales.

Vasoconstriccin
Aferente

AINES
A-adrenergicos
Sepsis
Sindrome
hepatorenal

Vasodilatacin
eferente
IECAS
ARA

Vasoconstriccin Renal: Inhibicin de PG por AINEs (preglomerular), adrenrgicos, sepsis, sndrome hepatorrenal, hipercalcemia, CsA, FK.
Vasodilatacin Postglomerular: IECAs, ARAs.

NORMAL

Evitan vasodilatacion en la arteriola aferente, por

que inhiben a las prostaglandinas.

AINES

Evitan el efecto vasoconstrictor de la angiotensina en

la arteriola eferente.

IECAS

Prerena

Se produce por una disminucin

marcada del flujo renal,

generalmente por una intensa

vasoconstriccin compensadora de la
arteriola aferente renal.

La TFG disminuye
importantemente.

La estructura y
funcin tubular se
mantienen
normales.

Prerena

Aumento en la
reabsorcin de
Na+ y agua

orina concentrada

tasa de Na+ baja.

(FeNa)

Aumento de la
reabsorcin de
urea

Disociacin en la
relacin
Urea/Creatinina
> 40.

Luego de la correccin del

estado de hipoperfusin
renal se retorna a la
normalidad en 48 a 72
horas.

 Insuficiencia

Renal Aguda
Renal o Intrinseca.

INTRINSECA
Necrosis tubular
85%

Isqumica 50%

Nefrotxica

Nefritis
intersticial 10%

Glomerulonefriti
s 5%

Vascular <1%

40%
Otros sntomas y signos dependientes del
compromiso de otros sistemas tambin se pueden
presentar. Falta de apetito, nauseas o vmitos y
sntomas y signos neurolgicos como mioclonas,
debilidad
muscular,
somnolencia
o
coma
dependen del grado de uremia. Asimismo, se
pueden presentar sntomas y signos asociados a
complicaciones.

Intrnsec

Isqumica:
50%

Necrosis tubular

Se debe a isquemia a nivel tubular

ocasionada por redistribucin del flujo
sanguneo a nivel cortical/medular, secundaria a
disminucin real y severa del volumen
circulante, , tiene una fase inicial o de
establecimiento, una fase de estabilizacin y
una fase de recuperacin a la vez; por el
volumen urinario se clasifica en oligrica (<400
ml/24 h) y no oligrica.

 Disminucin celular de ATP.

Disminucin en la funcin de bombas dependientes
de ATP
Alteracin del contenido electroltico celular,
Hinchazn celular. Aumento del calcio libre en citosol,
acidosis intracelular.
Activacin de enzimas
Fosfolipasas,Proteasas.
Dao de reperfusin
Hipoxia persistente en la mdula externa, Generacin
de radicales superxido, Dao inducido por leucocitos.
Alteracin de la actina del citoesqueleto y molculas
de adhesin celular.

Inicio
Horas das
Periodo de hipoperfusin
TFG Disminuida
La lesin isqumica es
mayor en la porcin
medular terminal del
tbulo proximal y en la
porcin medular de la
rama ascendente gruesa
del asa de henle.

INICIO: El flujo del filtrado dentro

de los tbulos est obstruido por
cilindros compuestos por clulas
epiteliales y detritos necrticos.

Mantenimiento
1-2 semanas
Lesin cel. Epitelial establecida.
Se estabiliza FG
Se reduce al mnimo la diuresis
Liberacin de sustancias
vasoactivas: ON
Endotelina , Adenosina

MANTENIMIENTO
: aparecen las
complicaciones
uremicas

Recuperacin
Reparacin y regeneracin de las
cel. Parenquimatosas y del
epitelio tubular
Retorno gradual de la GFR
Se puede complicar con poliuria

Intrnsec

Nefrotoxica
35%

Necrosis tubular

Mecanismo

Farmaco/droga

Toxicidad tubular directa

Aminoglucsidos,
cisplatino, ciclosporina,
metrotexate, anfoterricina
B, foscarnet, solventes
orgnicos, metales
pesados.

Toxicidad inducida por

Heme

Cocana, etanol lovastatina

Intrnsec

Fenmeno inflamatorio,
desencadenado por cel.
inmunes,
Frmacos, txicos,
metablicos, infecciosos,
inmunes.

Nefritis
intersticial

Severa
acumulacin
de
infiltrados
intersticiales,
predominantemente de clulas plasmticas, con algunos linfocitos
y ocasionales eosinfilos (Figura 1
penicilinas,
cefalosporinas,
sulfonamidas,
y
antiinflamatorios no esteroides (AINES)

Intrnsec

Glomerulonefritis
Primaria
Secundaria

Lesion de tipo inmunolgico, con

depsitos de complemento,
infiltracin de clulas inflamatorias
que disminuyen la superficie de
filtracin y llevan a disminuir el
filtrado.

Hay lesin.

Primaria: GMN Postinfecciosa (postestreptoccica, asociada a

shunt), GMN rpidamente progresiva.
Secundaria: LES, prpura de Henoch-Schnlein, GMN
mesangial IgA, CME, GMN membranoproliferativa, GMN
membranosa, GMN con anticuerpos antimembrana basal,
endocarditis.
Infiltracion
por
leucocitos
polimorfonucleares,
proliferacion de celulas endoteliales y mesangiales, los
glomerulos con hipercelulalidad y disminucion de asas
capilares.

 Insuficiencia

Renal Aguda
Postrrenal.

Postrenal

Se debe a una obstruccin

funcional o mecnica de la va
urinaria.

Postrenal

Se debe a una obstruccin

funcional o mecnica de la va
urinaria.

Diagnstico

Historia clnica y exploracin

fsica
Uroanlisis

ndices urinarios

Imagenologia

Biopsia

Uroanlisis e ndices urinarios

Condicion

Proteinuria

Sedimento

Osm.
Urinaria

FeNa %

mOsm/Kg

Prerenal

Trazas/-

Pocos Cilindros hialinos

>500

<1

Isquemia

Moderada

Cilindros granulares
pigmentados

<350

>1

Toxicidad

Moderada

Cilindros granulares
pigmentados

<350

>1

Intersticial

Moderada, Hb
y Lc

Cilindros leucocitarios,
leucos, eosinofilos,
eritrocitos

<350

>1

Glomrulo
nefritis

Moderada/sev Cilindros eritrocitarios,

era, Hb
eritrocitos (dismorficos)

>500

<1

Postrenal

Trazas/-, Hb,
Lc

<350

>1

Renal
Tubular

Cristales, eritrocitos,
leucocitos

Uroanlisis. Se encuentra benigno, en la modalidades

prerrenal y obstructiva.
En las lesiones renales se presenta proteinuria, hematuria
dismorfa, cilindruria (grasa, hemtica y granular),
ndices urinarios. El rin intacto tiene capacidad para
reabsorber agua y sal, y concentrar la orina, situacin que se
altera con la presencia de alteracin tubular y se conserva en la
hiperazoemia prerrenal.
La fraccin excretada de sodio es menos de 1% en la
hiperazoemia prerrenal y mayor de 1% en la NTA;
la
osmolaridad que alcanza hasta 1,200 mosm/kg de agua,
disminuye alrededor de 300-350 mosm/kg en la NTA4.

Uroanlisis. Se encuentra benigno, en la modalidades

prerrenal y obstructiva.
En las lesiones renales se presenta proteinuria, hematuria
dismorfa, cilindruria (grasa, hemtica y granular),
ndices urinarios. El rin intacto tiene capacidad para
reabsorber agua y sal, y concentrar la orina, situacin que se
altera con la presencia de alteracin tubular y se conserva en la
hiperazoemia prerrenal.
La fraccin excretada de sodio es menos de 1% en la
hiperazoemia prerrenal y mayor de 1% en la NTA; la osmolaridad
que alcanza hasta 1,200 mosm/kg de agua, disminuye alrededor
de 300-350 mosm/kg en la NTA4.

Uroanlisis. Se encuentra benigno, en la modalidades

prerrenal y obstructiva.
En las lesiones renales se presenta proteinuria, hematuria
dismorfa, cilindruria (grasa, hemtica y granular),
ndices urinarios. El rin intacto tiene capacidad para
reabsorber agua y sal, y concentrar la orina, situacin que se altera
con la presencia de alteracin tubular y se conserva en la
hiperazoemia prerrenal.
La fraccin excretada de sodio es menos de 1% en la hiperazoemia
prerrenal y mayor de 1% en la NTA; la osmolaridad que alcanza
hasta 1,200 mosm/kg de agua, disminuye alrededor de 300-350
mosm/kg en la NTA4.

Tamao renal.
Ecotextura: densidad parenquimal.
Estado vascular renal: evaluacin con doppler

Imagenologia

Terapia de reemplazo
Cr > 10 mg/dl
Urea >200 mg/dl
BUN >100

Sx urmico
Acidosis metablica
Sobrecarga de volumen
Hiperkalemia >6.5

5. Terapia de reemplazo. La
dilisis de soporte se indica en
marcada
sobrecarga
de
volumen, hipercaliemia severa
(>6.5 mEq/l), signos y sntomas
urmicos, acidosis
metablica severa y BUN >100
mg/
dl. Sin embargo, las condiciones
clnicas pueden indicar la terapia
con
niveles
inferiores
de
nitrgeno, pero con situaciones
catablicas y/o spticas.