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Alteraes do hemograma nas

anemias e leucemias
Centro de Ensino Literatus

Hedylamar Marques
Manaus, dezembro/2012

HEMOGRAMA
Hemograma
o exame laboratorial de
rotina para avaliao quantitativa e
qualitativa dos elementos figurados do
sangue.
o um coadjuvante til em todos os setores
da clnica

HEMOGRAMA
Eritrograma

Leucograma

Plaquetograma

HEMOGRAMA
Eritrograma
Avaliao qualitativa e
quantitativa
dos
eritrcitos. Destina-se a
fazer notar , quantificar
e ajudar no diagnstico
causal das anemias e
eritrocitoses.

HEMOGRAMA
Leucograma
Parte do hemograma
em que os
leuccitos so
contados,
identificados e
avaliados
morfologicamente

HEMOGRAMA
Plaquetograma
Consiste na contagem de
plaquetas, avaliao da
morfologia, nmero da
distribuio no
estendido.

Principais Interferentes
Fase Pr-Analtica

Fase Analtica
Fase Ps-Analtica

Recepo
Coleta
Triagem
Transporte
Armazenamento
Operador
Equipamentos

Reviso e Transcrio dos


Laudos
Fonte: FAILACE, 2003

Automao em Hematologia
CONTADORES CELULARES
8 a 10 Parmetros (DIFF manual)
18 Parmetros WBC em 3 partes (GRAN/MON/LIN)
24 ou mais parmetros DIFF (% e #); RET

SYSMEX KX 21
(18 parmetros)

(% e #, IRF)

SYSMEX XT 2000i
(24 parmetros)

Fonte: OLIVEIRA, 2007

DIAGNSTICO DAS ANEMIAS


ANEMIA

Por definio a diminuio da hemoglobina circulante abaixo


de nveis mnimos.
Valores de hemoglobina - OMS
Homens adultos: 13g/dl
Mulheres adultas e crianas de 6 a 12 anos: 12g/dl
Gestantes e crianas de 6 meses a 6 anos: 11g/dl

ANEMIAS

Manifestaes Clnicas

Palidez
Sintomatologia Geral
Astenia , Dispnia, Fadiga muscular

Manifestaes Cardiorespiratrias
Taquicardia,Palpitaes

Transtornos Neurolgicos

Alteraes da viso,Cefalia,Alteraes de conduta,Insnia

Alteraes no Ciclo menstrual


Amenorria
Alteraes Renais
Edema
Transtornos Digestivos
Anorexia, Constipao

ANEMIAS

Classificao etiopatognica

Perdas sangneas

Agudas
Crnicas

Produo Inadequada dos eritrcitos


Alteraes Genticas
Da membrana Eritrocitria

Da hemoglobina

Esferocitose
Eliptocitose

Anormalidades quantitativas (talassemias)


Anormalidades qualitativas (hemoglobinopatias)

De Enzimas

Deficincia de Glicose-6-fosfato desidrogenase


Deficincia de piruvatoquinase
Deficincia de outras enzimas (raras)

Alteraes Adquiridas
Deficincia de nutrientes essenciais

Aplasias globais mielides

Leucemias, linfomas,Mieloma Multiplo


Mileofibrose
Carcinomas, sarcomas

Anormalidades Endcrinas

Associadas a agentes fsicos e qumicos


Anemia aplstica adquirida
Aplasias e hipoplasias hereditrias

Substituio da Medula ssea

Ferro
cido Flico. Vitamina B12
Protenas

Hipotiroidismo, Hipopituitarismo
Insuficincia Adrenal (Addison)

Destruio Excessiva do eritrcitos


Substituio da Medula ssea

Hemlise por defeitos extracorpusculares


Anticorpos, Infeces
Drogas, agentes qumicos e fsicos
Seqestro e destruio esplnica

Hemograma

HEMOGRAMA
Eritrograma
VALORES REFERENCIAIS PARA ADULTOS

Eritrcitos

4,00 - 5,00 milhes/mm3


Mulher
4,50 - 6,00 milhes/mm3 L Homem
Hemoglobina
12,0 - 16,0 g/dL
Mulher
14,0 - 18,0 g/dL
Homem
Hematcrito
36,0 - 45,0 % Mulher
41,0 - 50,0 %Homem
VCM
80,0 - 100,0 fL
HCM
26,0 - 34,0 pg
CHCM
31,0 - 36,0 %
RDW
<= 15,0 %

Alteraes de Hemcias

Policromasia, Poiquilocitose (ovalcitos,


esfercitos, acantcitos, drepancitos,
eliptcitos, equincitos, etc)
Incluses (Howell Jolly, pontilhado basfilo,
parasitos)
Eritroblastos
Rouleaux
Parasitas

LEUCOGRAMA
Parte do hemograma
em que os leuccitos
so contados,
identificados e
avaliados
morfologicamente

LEUCOGRAMA

Contagem Global de Leuccitos

Cmara de contagem - Satisfatrio


Contadores eletrnicos - CV < 5%

Frmula leucocitria (contagem diferencial)


Relativa - %
Absoluta - mm3

ANEMIAS
Hemograma

HEMOGRAMA
Eritrograma
VALORES REFERENCIAIS PARA ADULTOS

Eritrcitos

4,00 - 5,00 milhes/mm3


Mulher
4,50 - 6,00 milhes/mm3 L Homem
Hemoglobina
12,0 - 16,0 g/dL
Mulher
14,0 - 18,0 g/dL
Homem
Hematcrito
36,0 - 45,0 % Mulher
41,0 - 50,0 %Homem
VCM
80,0 - 100,0 fL
HCM
26,0 - 34,0 pg
CHCM
31,0 - 36,0 %
RDW
<= 15,0 %

MAR CADORES INICIAIS

HEMOGLOBINA

VCM

RETICULCITOS

CLASSIFICAO MORFOLGICA DAS


ANEMIAS
Microctica
VCM < 80

Anemia
Sideroblstica

Macroctica
VCM > 100

Deficincia
de ferro

Anemia da
Doena Crnica

Deficincia
da globina

Talassemia

Normoctica
VCM normal

CLASSIFICAO MORFOLGICA
DAS ANEMIAS
Microctica
VCM < 80

Macroctica
VCM > 100

no megaloblstica
doena heptica
crnica

Normoctica
VCM normal
megaloblstica
outras

deficincia
de vitamina B12
problemas
de absoro:
perda de F I
doena do leo

deficincia
de folato
alcoolismo

neoplasias

CLASSIFICAO MORFOLGICA DAS


ANEMIAS
Microctica
VCM < 80

intrnseco

Macroctica
VCM > 100

reticulcito
aumentado
extrnseco

Normoctica
VCM normal
reticulcito
normal ou diminudo
MO hipocelular:
Anemia Aplstica
MO hipercelular:
MM, mielofibrose
MO normocelular:
neoplasia, IRC

Contagem de Reticulcitos
Os reticulcitos so eritrcitos jovens, contm restos do
cido nuclico ribossomal; so teis na deteco precoce e
acompanhamento da regenerao da eritropoese em
diferentes situaes clnicas:
No tratamento da anemia (terapia

com Ferro e cianocobalamina);


Na regenerao da MO aps

quimioterapia e/ou transplante de


MO;
No tratamento com eritropoetina

na anemia de doena crnica


(anemia da IRC);
No monitoramento de efeito

May Grnwald-Giemsa

mielossupressor de terapia antiAzul de cresil

Reticulcitos
RET

Valores de Referncia: 0,5 a 2,0%

Automao: contagem relativa (%) e absoluta (#) dos RET

Citometria de fluxo atualmente um dos melhores


mtodos

% de reticulcitos corrigida em casos de anemia hemoltica


Fraes de Fluorescncia:

LFR baixa (velhos)


MFR mdia
HFR alta (jovens muito RNA)
IRF (Frao de Reticulcitos

Imaturos)

Reticulcitos

Aumentado
Hemlise
Resp. teraputica (ferro)
Perda sangnea
Esferocitose
Normal
Drepanocitose
Deficincia de ferro
Doena renal
Diminudo
Aplasia medular
Tecido leucmico
Depresso da
eritropoese

CLASSIFICAO MORFOLGICA
DAS ANEMIAS
Microctica
VCM < 80

Macroctica
VCM > 100

reticulcito
aumentado

intrnseco
HPN

membrana

extrnseco

hemoglobina
enzima
porfiria

Hb anmala

Normoctica
VCM normal
reticulcito
normal ou diminudo

CLASSIFICAO MORFOLGICA
DAS ANEMIAS
Microctica
VCM < 80

Macroctica
VCM > 100

reticulcito
aumentado

intrnseco

Normoctica
VCM normal
reticulcito
normal ou diminudo

extrnseco

mediado
por Ac

infeces:
malria

agentes qumicos
ou fsicos

agentes
mecnicos

Auto imune

Enzimopatia

Infeco

Crnica

Doena
Renal

Trao
falciforme

HPN
Perda
sangnea
aguda

Anticorpo?
Falncia
medular

Normoctica?
Hipo/Micro?

Falcizao?

Outras
Hemoglobinopatias

Reticulocitose

Def. vB12

Deficincia
de ferro

Schilling

Anemia
falciforme
Anticorpo
adquirido
Queimadura
Toxinas

Hb C

Talassemia

Esferocitose

Macrocitose?
Cls em alvo?

Esfercitos?

Anemia no
Hemoltica

Doena
Heptica
Def. cido
flico

Anemia Hemoltica

Reticulocitose?
Anemia?

Hemoglobina

no GV
Hematcrito

DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
DAS ANEMIAS

Anemias Associadas com diminuio


Sntese de Hemoglobina

Deficincia de Ferro
Anemia Sideroblstica
Hereditria

Principal causa: Defeito


enzimtico na sntese da
Ala-sintetase ligado ao
cromossoma x

Anemia das Doenas


Crnicas

Deficincia na utilizao do
Ferro infeces, doenas
inflamatrias e neoplasias

Talassemias:
desequilbrio na
sntese das globinas
alfa e beta
Cadeias

Talassemia

Cadeias
Talassemia

CLASSIFICAO MORFOLGICA DAS


ANEMIAS
Microctica
VCM < 80

Anemia
Sideroblstica

Macroctica
VCM > 100

Deficincia
de ferro

Anemia da
Doena Crnica

Normoctica
VCM normal

Deficincia
da globina

Talassemia

ANEMIA FERROPRIVA

H deficincia de ferro. A ingesto


menor do que a necessidade no
organismo.
CAUSAS
ADULTOS:

CRIANAS:
Prematuridade
Dieta lctea (at
2 anos)
Dieta carente
Verminose

Hipermenorria
Sangramento do
trato digestivo
Gestaes sem
complementao
Verminose
Defeitos de absoro
Dieta carente (na
velhice)

Anemia ferropriva

Ferro na dieta

Alimentos: hidrxidos frricos, complexos


proteicos ferricos e complexos heme-protenas.
Melhores fontes:

Dieta Ocidental: 10 a 15 mg absoro 5


a 10%

Anemia ferropriva
Absoro de Ferro
Dieta Ocidental: 10 a 15 mg absoro 5
a 10%
Local

Duodeno
Fatores que favorecem: agentes acidos que
mantm o ferro na forma F2+ e no F 3+

Anemia Ferropriva

Coiloqunia: unhas tpicas em


colher

Queilose angular: fissura e ulcerao no


canto da boca

ANEMIA FERROPRIVA
Alteraes Laboratriais

Hemcias:
Hematcrito:
Hemoglobina:
VCM:
HCM:
CHCM:

3.85 milhes/ul
21.7%
6.2 g/dl
56.2 fl
16.1 pg
28.6 g/dl

Leuccitos:

10.3 ul

Neutrfilos:
Linfcitos:
Eosinfilos:
Moncitos:
Basfilos:

52%
14%
24%
07%
02%

VHS - 40 mm
Reticulcitos - 2.2%

Microcitose (3+),
hipocromia (3+),
poiquilocitose (3+),
(lgrima, eliptcitos,
crenadas, alvo).

Anemia Ferropriva

Hemcias hipocrmicas e
microcticas; eliptcitos finos

ANEMIA FERROPRIVA
Alteraes Laboratoriais

Ferro Srico:
Transferrina Srica:
Saturao de Transf.:
Ferritna Srica:
VHS - 40 mm
Reticulcitos - 2.2%

1.0 mcg/dl 60 a 160


452.0 mcg/dl 288 a 388
0.2 %
20 a 55 %
4.0 ng/ml
30 a 350

Anemias Macrocticas

CLASSIFICAO MORFOLGICA
DAS ANEMIAS
Microctica
VCM < 80

Macroctica
VCM > 100

no megaloblstica
doena heptica
crnica

Normoctica
VCM normal

megaloblstica
outras

deficincia
de vitamina B12
problemas
de absoro:
perda de F I
doena do leo

deficincia
de folato
alcoolismo

neoplasias

Anemias Megaloblsticas

Grupo de anemias em que os eritroblastos


na medula ssea mostram anomalia
caracterstica:

Atraso da maturao do ncleo em relao a


do citoplasma
A hemoglobina se forma normalmente,
medida que o eritroblasto amadurece,
porem a cromatina nuclear mantm o
aspecto jovem em forma de rede

Assincronismo de maturao

Anemias megaloblsticas

Qual o defeito?
SINTESE DEFEITUOSA DE DNA
CAUSADO POR: DEFICINCIA DE FOLATO
DEFICINCIA DE VIT B12

MACROCITOSE: hemcias de tmho aumentado.


VCM

MEGALOBLASTOSE: uma anormalidade


morfolgica dos ncleos dos eritroblastos no interior
da MO (MEGALOBLASTOS).

ERITROPOIESE INEFICAZ : fenmeno


caracterizado pela reconhecimento e
destruio PRECOCE dessas clulas
defeituosas na medula ssea (macrfagos).

FOLATOS

Os humanos no sintetizam folato.


Necessitamos do folato pr-formado como vitamina.
DIH ,THF,MTHF: CIDO PTEROIGLUTMICO (estrutura bsica ).
FONTE:
Animais (FGADO) ,vegetais verdes frescos, frutas e leveduras.
So facilmente destrudos pelo calor, cozimento, agentes fsicos e
qumicos (90%)
NECESSIDADE NORMAL: 50-100 ug (200 400ug/dia)
VALOR SRICO NORMAL: > 4 20 ng/ml
ABSORO: duodeno e jejuno proximal
RESERVA : fgado ( estoque: 3 - 4 meses )
ABSORO:

Metade superior do Intestino Delgado (DUODENO E JEJUNO PROXIMAL)


enzimas (carboxipeptidases) em suas microvilosidades THF
MTHF

VITAMINA B12 - cianocobalamina

SINTETIZADA NA NATUREZA POR


MICROORGANISMOS:

Ingesto de alimentos animais


Produo de bactrias intestinais

FONTE: compostos de Origem animal

* FGADO, carne, peixe, ovos e laticneos (leite, queijo)


* No encontrada em frutas e vegetais.

NECESSIDADES
0,5 - 2 mg/dia

QUANTIDADE CRPOREA TOTAL


2 - 4 mg

Vitamina B12

VALOR SRICO NORMAL: 200- 900 pg/ml


RESERVA: fgado (estoque: 3 - 6 anos)
ABSORO: LEO TERMINAL

FATOR INTRNSICO (FI) :sintetizado pelas


clulas parietais da mucosa gstrica
(99% da absoro se d ligada ao FI)

TRANSORTE:

Transcobalamina I (granulcitos e macrfagos)


Transcobalamina II (mais especfica porm quantidade
baixa de ligao).

ANEMIA MEGALOBLSTICA
Aparece por defeito na sntese de DNA em clulas precursoras da
medula ssea.
CAUSAS DE MEGALOBLASTOSE
Deficincia de vitamina B 12
Deficincia de cido flico
Uso de drogas antiblsticas e protozoocidas
Sndromes mielodisplsticas e eritroleucemia
Causas de deficincia de cido flico
Causa usual: dieta carente, alcoolismo, alimentao
parenteral.
Associada ao excessivo consumo: poca de crescimento
(anemia macroctica da infncia), gestao.
Causas de deficincia da vitamina B 12
Causa usual: Falta de fator intrnseco por gastrite atrfica
(anemia perniciosa).
Causas raras: Falta de fator intrseco por gastrectomia.
Sndromes de m-absoro intestinal.

Palidez cutneo-mucosa
Ictercia leve (paciente
com 7g/dL de hb e
VCM=132fL)

Quelie angular (estomatite)

Glossite a lngua encarnada e


dolorosa

ANEMIA MEGALOBLSTICA
Alteraes Laboratoriais

Eritrcitos:
1.43 milhes / ul
Hematcrito: 17.9 %
Hemoglobina: 6.1 g/dl
VCM:
125 fl
HCM:
42 pg
CHCM:
34 g/dl
Macrocitose 3+, poiquilocitose 3+
Neutrfilos hipersegmentados presentes
Trombocitopenia
Leucopenia pode estar presente

ANEMIA MEGALOBLSTICA
Alteraes Laboratoriais

Eritrcitos:
1.43 milhes / ul
Hematcrito: 17.9 %
Hemoglobina: 6.1 g/dl
VCM:
125 fl
HCM:
42 pg
CHCM:
34 g/dl
RDW: 16,7%
Macrocitose 3+, poiquilocitose 3+
Neutrfilos hipersegmentados presentes
Trombocitopenia
Leucopenia pode estar presente

Anemia megaloblstica: normocronia, macrocitose, neutrofilo


hipersegmentado. Notar a presenca de macro ovalcitos

ANEMIAS HEMOLTICAS

So anemias resultantes do aumento


do
ritmo
da
destruio
e
conseqente encurtamento da vida
mdia dos eritrcitos.
Vida mdia do eritrcito:
120 dias.

110 -

Anemias Hemolticas

Tipos de Hemlise

Extravascular

Fagocitose das
hemcias pelos
macrfagos da polpa
vermelha do bao

Intravascular

Rompimento das
hemcias na
circulao

ANEMIAS HEMOLTICAS
Classificao

`Hereditrias
Alteraes Genticas de:

Membrana
Esferocitose
Eliptocitose

Hemoglobina
Hemoglobinopatias
Anemia falciforme
Talassemias

Enzimas
Deficincia de
glicose-6-fosfatodesidrogenase
Deficincia de
piruvatoquinase

ANEMIAS HEMOLTICAS
Classificao
Adquiridas

Imunolgicas

Aloimunes
Induzida por Drogas
Auto-imunes

Mecnicas
Qumicas
Infeces

ANEMIAS HEMOLTICAS

Por Agentes fsicos e qumicos


Fsicos

queimaduras
Qumicos altas doses de dapsona e
sulfonamida- hemlise intravascular.
Intoxicao por chumbo.

Por infeces
Malria
Septicemia

por meningococo ou
pneumococo

ANEMIAS HEMOLTICAS ADQUIRIDAS


Imunolgicas

Anemias hemolticas aloimunes

Anticorpo produzido por um indivduo reage com os


eritrcitos do outro
Ex.: Transfuses de sangue de sangue ABO
incompatvel e doena hemoltica do recmnascido

Anemia hemoltica induzida por drogas

Ac dirigido contra um complexo droga-membrana


do eritrcito. Ex. penicilina
Outras drogas e outros mecanismos : quinidina,
metildopa, fludarabina

ANEMIAS HEMOLTICAS
ANEMIA HEMOLTICA AUTO-IMUNE
Tem como caracterstica a presena
de um anticorpo dirigido contra os
eritrcitos do paciente.
Alm dos sinais e sintomas gerais de
anemia,
h
ictercia
e
esplenomegalia.

Hemolise Extra-vascular
Ht/Hb
VCM

Anemia

Ret
Esferocitos

SRE Macrofago

Anisocitose
DHL

BI
BD
Urobilinogenio

Coluria

Ictericia

Hemolise Intravascular
Hb+Haptoglobina
BI / BD

Hb / Ht -
Anemia
VCM / nl
C

Ictericia

Hb livre

Hbnemia
Hbnria /
hemossiderinria

Urina acastanhada

Liberao de
cininas
Estroma
eritrocitrio

Hipotensao
CIVD + IR

Anemias Hemoliticas
Adquiridas No Imunolgicas

Sindrome de Fragmentao de
eritrcitos
Enxertos artificiais
Microangioptica

PTT
Sindrome Hemolitico-uremica
Septicemia por meningococo
Pre-eclampsia
CIVD

Hemoglobinuria da marcha

Anemias Hemoliticas
Adquiridas Nao Imunolgicas

Infeces
Malaria,

clostridio

Secundria
Hepatopatias

e nefropatias

Hemoglobinuria Paroxistica Noturna

Anemias Hemoliticas
Adquiridas Nao Imunolgicas

Por Agentes fsicos e qumicos


Fsicos

queimaduras
Qumicos altas doses de dapsona e
sulfonamida- hemlise intravascular. Intoxicao
por chumbo.

Por infeces
Malria
Septicemia

por meningococo ou pneumococo

ANEMIAS HEMOLTICAS
Adquridas - Imunolgicas

Anemias hemolticas Auto-Imunes

Anemias Hemoliticas Aloimunes

Anticorpo produzido por um indivduo reage com os


eritrcitos do outro

Ex.: Transfuses de sangue de sangue ABO incompatvel e


doena hemoltica do recm-nascido

Anemia hemoltica induzida por drogas


Ac dirigido contra um complexo droga-membrana
do eritrcito. Ex. penicilina
Outras drogas e outros mecanismos : quinidina,
metildopa, fludarabina

Anemia Hemolitica Imune

Presenca de um anticorpo ligado a membrana da


hemacia
- Aloanticorpo
- Autoanticorpo

Anemia Hemolitica Imune

Alo anticorpos anticorpos


- Doena hemoltica perinatal
- Tranfuso incompatvel

Auto anticorpos

Drogas

Resposta Imune Normal

ANEMIA HEMOLTICA AUTO-IMUNE

Classificao Etiolgica
Idioptica

40 a 50% dos casos

Secundria

Neoplasias
Doenas do colgeno
Reaes medicamentosas
Infeco

ANEMIAS HEMOLTICAS
ANEMIA HEMOLTICA AUTO-IMUNE
Classificao de acordo com as propriedades
trmicas do anticorpo

Do tipo auto-ac a quente (IgG)

60 - 70%

O anticorpo reage a 37

Do tipo auto-ac a frio (IgM)


- O anticorpo reage a 4
Mista -

20 - 30%

- 7 a 8%

Anemias Hemolticas

No hemograma:
Volume das hemcias

Em geral: normoctico
Microctico: poiquilociose
Macroctico: presena de
reticulcitos

Observao ao
microscpio

Policromasia
Presena de ertroblastos
circulantes

ALTERAES LABORATORIAIS NA AHAI

Hemcias:
2,02 milhes/ ul
Hemoglobina: 7,0 g/dl
Hematcrito:
21,0 %
VCM:
103 fl
HCM:
34 pg
CHCM:
33 g/dl
Policromatofilia, macrcitos, esfercitos, autoaglutinao de hemcias, eritroblastos.

Reticulocitose - 24.2 %
Coombs:
Direto - positivo
Indireto - positivo.
Bilirrubina Indireta Aumentada

Associadas a Drogas

12 a 18% dos pacientes


pacientes com AHAI
Induzir a formao de Ac
Contra droga ou Ag eritrocitrio

Anemia Hemolitica Imune drogas

3 mecanismos diferentes
1.

2.

3.

Anticorpo dirigido contra um complexo drogamembrana do eritrocito (penicilina a ampicilina)


Deposicao de complemento via complexo drogaproteina(antigeno) anticorpo na superficie do
eritrocito ( quinidina , rifampicina)
Anemia hemolitica imune verdadeira , na qual o
papel da droga incerto (metidopa, fludarabina)