You are on page 1of 55

TUTORIAL HARI KEDUA

SKENARIO DUA BLOK 2.1

Learning Objectives
1. Klasifikasi kehamilan patologis
2. Hiperemesis Gravidarum
3. Gangguan pertumbuhan janin intrauterin
4. Perdarahan selama kehamilan
5. Anemia defisiensi besi
6. Kekurangan nutrisi selama kehamilan
7. Kasus kehamilan beresiko tinggi
8. AKI dan AKB serta faktor yang mempengaruhi
9. Aspek medikolegal kasus obstetri

1. KLASIFIKASI KEHAMILAN
PATOLOGIS

Komplikasi sebagai akibat langsung kehamilan


1. Hiperemesis Gravidarum
2. Preeklamsia dan Eklamsia
3. Kelainan dan lamanya kehamilan
4. Kehamilan Ektopik
5. Kelainan plasenta dan Selaput janin
6. Perdarahan Antepartum
7. Kehamilan Kembar

2. HIPEREMESIS GRAVIDARUM

HIPEREMESIS GRAVIDARUM
Keadaan dimana penderita muntah-muntah yang berlebihan (lebih
dari 10 kali dalam 24 jam atau setiap saat sehingga mengganggu
kesehatan penderita)
Kriteria diagnosis :
1.muntah-muntah sering
2.Perasaan tenggorokan kering dan rasa haus
3.Kulit menjadi kering ( dehidrasi )
4.Berat badan turun dengan cepat
5.Timbul ikterus dan gangguan saraf ( berat )

3. GANGGUAN PERTUMBUHAN
JANIN INTRAUTERIN

KEBUTUHAN UTAMA

GLUKOSA
ASAM AMINO
OKSIGEN

Oxygen

Glucose

Amino Acids

Simple Diffusion

Facilitated Diffusion

Active Transport

Chemical energy
(ATP)

Synthesis of lypids,
glycogen,
nucleotides and
other molecules

Synthesis of
protein

FAKTOR YANG MEMPENGARUHI

JANIN
PLASENTA
IBU

Risk Factors

Constitutionally small mother


Small women have smaller baby
Reduced intrauterine growth of mother reduced
intrauterine growth of her children
Environment more important than genetic
contribution
Poor
maternal weight gain and

nutrition

Lack of weight gain in the second trimester


associated with fetal growth restriction

Social deprivation
Associated to lifestyle factors such as smoking,
alcohol or other substances abuse and poor
nutrition

Risk Factors

Fetal infections
Viral, bacterial, protozoon, and spirochaetal
implicated on fetal growth restriction
CMV direct cytolysis and loss functional cells
Rubella vascular deficiency
Another infection affect fetal growth : hepatitis A
and B, Listeriosis, TB, Syphilis, Toxoplasmosis and
Congenital Malaria

Congenital malformations

More severe malformation more likely fetus to


be small
Espescially with chromosomal abnormalities or
serious cardiovascular malformations

Risk Factors

Chromosomal abnormalities
Autosomal trisomies related togrowth
restriction
Trisomy 18, 13 and 21
Not seen in Turner or Klinefelter Syndrome

Trisomi 16

Patches of trisomy 16 confined placental


mosaicism placental insufficiency fetal
growth restriction
Primary
disorders of cartilage and

bone

Osteogenesis imperfecta
Various chondrodystrophies

Risk Factors

Chemical teratogens

Anticonvulsants (phenitoin, trimethadione)


Cigarette
Narcotics
Alcohol
Cocaine

Vascular disease
Chronic vascular disease especially when further
complicated by superimposed preeclampsia

Chronic renal disease


Renal disease maybe accompanied by restricted
fetal growth

Risk Factors

Chronic hypoxia
Women in high altitude
Cyanotic heart disease

Maternal anemia
Anemia does not cause growth restriction
(in most cases)
Except :
sickle cell disease
inherited anemia with serious maternal
disease
deficient total blood volume early in

Risk Factors

Placental and cord


abnormalities

Chronic partial placental separation


Extensive infarction
Chorioangioma
Marginal insertion of the cord
Velamentous insertion of the cord

Multiple fetuses
Two or more fetuses more likely complicated
by diminished growth of one or both fetuses
compared with normal singleton

Risk Factors

Antiphospholipid antibody
syndrome

Two classes of antiphospholipid


antibodies :
Anticardiolipin antibodies
Lupus anticoagulant
Pathophysiological mechanism maternal
platelet aggregation & placental
thrombosis
Extrauterine
pregnancy
Fetus gestated outside uterus is usually
growth restricted
Also some maternal uterine malformations

Normal intrauterine growth pattern:


1st stage: 420 weeks gestation, rapid cell division
and multiplication (hyperplasia)
2nd stage: 2028/32 weeks gestation, cell division
(hyperplasia) and cells increase in size (hypertrophy)
3rd stage: 28/3240 weeks gestation, rapid increase
in cell size, rapid accumulation of fat, muscle and
connective tissue

95% offetal weight gain occurs during the last


20 weeks
If development and weight gain is disturbed or
interrupted restricted growth

Pathogenesis &
Categories
IUGR

First Stage
Hyperplactic
Stage

Symmetric

Stage 2
Hyperplastic
and
Hypertrophic
Stage

Stage 3
Hypertrophic
Stage

Asymmetric

Pathogenesis & Categories

Pathogenesis &
Categories

Symmetrical Growth Restriction


Growth inhibition during first stage
undersized fetus with fewer cells but
normal size
Weight, head and length < 10th
percentile proportionally small
Condition associated include genetic
(constitutional, chromosomal and single
gene defect, deletion disorders and
inborn error of metabolism), congenital
anomalies, intrauterine infections, and
therapeutic iradiation

Pathogenesis &
Categories

Asymmetrical Growth
Restriction

Growth inhibition during stage 2 and 3


decreased of cell size and fetal
weight with less effect on total cell
number fetal length and fetal head
circumference
Implies fetus who is undernourished
and directing most of its energy to
maintainaning growth of vital organs
such as brain and heart at the
expensive of the liver, muscle and fat
role of brain sparing effect

Pathogenesis &
Categories

Asymmetrical Growth
Restriction

Normal head but small abdominal


circumference, scrawny limbs and
thinned skin
Condition associated include
uteroplacental insufficiency (chronis
hypertension or preeclampsia),
chronis renal disease, cyanotic heart
disease, hemoglobinopathies,
placental infarcs, abruptio placenta,
multiple gestation, velamentous

4. PERDARAHAN SELAMA
KEHAMILAN

Perdarahan dalam Kehamlian terbagi menjadi 2 masa :


Awal Kehamilan (< 20 minggu / Trimester 1) : Abortus,
Kehamilan Ektopik Terganggu (KET), Mola
Perdarahan Antepartum / Hemmorhagic Antepartum
(HAP) (> 20 minggu / Trimester 2 & 3) : Solusio
Plasenta, Plasenta Previa & Vasa Previa.

1. Abortus (Pengakhiran Kehamilan pada umur kehamilan <20 minggu & berat janin <
500gr)
Terbagi menjadi 2 :
Abortus Spontan (terjadi dengan sendirinya) :
Abortus Imminens :Perdarahan dari uterus namun hasil konsepsi masih dalam uters, tanpa adanya
dilatasi serviks.
Abortus Insipiens : Perdarahan dari uterus dengan dilatasi uterus meningkat.
Abortus Inkomplit : Pengeluaran sebagian hasil konsepsi pada kehamilan dengan sisa yang masih
tertinggal dalam uterus.
Abortus Komplit : Semua hasil konsepsi dikeluarkan.
Missed Abortion : Kematian janin namun tidak dikeluarkan tetap berada dalam cavum uteri.
Abortus Habitualis : Abortus berulang >3x dan berulang pada usia kehamilan yang sama. Biasanya
akibat serviks inkompeten.

Abortus Provokatus (disengaja)


Terapeutik / Medisinalis
Kriminalis

Etiologi :

Kelainan Pertumbuhan Hasil Konsepsi (sekitar umur 8 10 minggu)


Kelainan pada Plasenta (sekitar umur 16 minggu)
Penyakit Ibu (Hipertiroid, Hipertensi, Obesitas, DM< Rubela, Toxoplasma)
Trauma & Kelainan Tr.Genitalis

Patofisiologi :
Perdarahan pada desidua basalis -> Nekrosis Jaringan -> Sebagia / Seluruh
Janin -> Dianggap sebagai Benda Asing dalam Rahim -> Lepas -> Merangsang
Kontraksi Rahim (Nyeri) -> Ekspulsi (Perdarahan Pervaginam)

Komplikasi :
Perdarahan
Infeksi -> Infertilitas

2. Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) (Kehamilan yang implantasi


janinnya terjadi diluar endometrium cavum uteri.

Faktor Resiko :
Endometriosis
Merokok
Riwayat Salphangitis

Lokasi Kehamilan Ektopik :


Kehamilan Tuba ( Isthmus, Ampulla, Fimbrae, Osteum Tuba Eksternum,
Intersititial)
Kehamilan Servikal, Ovarium, Abdomen, Intraligamentur

Implantasi pada tuba dapat membuat darah menumpuk pada


fimbrae menyebabkan perdarahan akut abdominal sehingga
kehamilan tidak berkembang namun perut tetap membesar.

3. Mola Hidatidosa
Teori Neoplasma menjelaskan terjadi abnormalitas sel trofoblas
dan fungsinya sehingga terjadi resorbsi cairan dalam jumlah
berlebihan ke dalam vili. Akibatnya muncul gelembung yang
menggangu peredaran darah. Selanjutnya terjadi kematian janin.
Faktor Resiko :
Perempuan usia <20 th atau >40th.
Nulliparitas
Defisiensi As.Folat & Protein

4. Solusio Plasenta
Darah tersimpan dalam cavum uteri. Hal ini disebabkan oleh lepasnya
plasenta. Plasenta dapat terlepas scara komplit maupun inkomplit. Apabila
plasenta terlepas secara inkomplit darah mengalir melalui serviks.
Komplikasi pada kasus inkomplit lebih sedikit & ringan dibandingkan
plasenta yang lepas secara komplit.
Faktor Resiko :

Riwayat Solusio Plasenta sebelumnya


Hipertensi
Usia ibu yang tua & multiparitas
Distensi Uterus (Gestasi Multipel, Hidramnion)
Penyakit Vaskular
Gaya Hidup

5. Plasenta Previa (Plasenta yang letaknya abnormal pada segmen


bawah rahim, menutupi sebagian/seluruh jalan lahir).

Faktor resiko
Usia ibu >35 tahun
Multiparitas
Riwayat SC
Merokok
Meningkat maternal serum alpha-fetoprotein (MSAFP)

6. Vasa Previa (Pembuluh darah janin berada


dalam selaput ketuban dan melewati ostium
uteri internum. Perdarahan terjadi bila
selaput ketuban yang melewati pembukaan
serviks robek atau pecah dan vaskular janin
pun ikut terputus.)

5. ANEMIA DEFISIENSI BESI

Anemia pada ibu hamil merupakan masalah kesehatan terkait


dengan insidennya yang tinggi dan komplikasi yang dapat timbul
baik pada ibu maupun pada janin. Di dunia 34 % ibu hamil dengan
anemia dimana 75 % berada di negara sedang berkembang (WHO,
2005 dalam Syafa, 2010). Di Indonesia, 63,5 % ibu hamil dengan
anemia (Saifudin, 2006),

Anemia dalam kehamilan


Kondisi ibu dengan kadar hemoglobin di bawah 11 gr% pada
trimester I dan III atau kadar hemoglobin < 10,5 gr% pada
trimester II ( Depkes RI, 2009 ). Anemia adalah kondisi dimana sel
darah merah menurun atau menurunnya hemoglobin, sehingga
kapasitas daya angkut oksigen untuk kebutuhan organ-organ vital
pada ibu dan janin menjadi berkurang.

Anemia defisiensi besi adalah anemia yang disebabkan oleh berkurangnya


cadangan besi tubuh. Keadaan ini ditandai dengan menurunnya saturasi
transferin, berkurangnya kadar feritin serum atau hemosiderin sumsum tulang..
Defisiensi besi merupakan penyebab utama anemia. Wanita usia subur sering
mengalami anemia, karena kehilangan darah sewaktu menstruasi dan
peningkatan kebutuhan besi sewaktu hamil.
Anemia defisiensi zat besi (kejadian 62,30%) adalah anemia dalam kehamilan
yang paling sering terjadi dalam kehamilan akibat kekurangan zat besi.
Kekurangan ini disebabkan karena kurang masuknya unsur zat besi dalam
makanan, gangguan reabsorbsi, dan penggunaan terlalu banyaknya zat besi.

Faktor umur merupakan faktor risiko kejadian anemia pada ibu hamil. Umur
seorang ibu berkaitan dengan alat alat reproduksi wanita. Umur reproduksi
yang sehat dan aman adalah umur 20 35 tahun. Kehamilan diusia < 20 tahun
dan diatas 35 tahun dapat menyebabkan anemia karena pada kehamilan
diusia < 20 tahun secara biologis belum optimal emosinya cenderung labil,
mentalnya belum matang sehingga mudah mengalami keguncangan yang
mengakibatkan kurangnya perhatian terhadap pemenuhan kebutuhan zat zat
gizi selama kehamilannya. Sedangkan pada usia > 35 tahun terkait dengan
kemunduran dan penurunan daya tahan tubuh serta berbagai penyakit yang
sering menimpa di usia ini. Hasil penelitian didapatkan bahwa umur ibu pada
saat hamil sangat berpengaruh terhadap kajadian anemia (Amirrudin dan
Wahyuddin, 2004).
Ibu hamil yang kurang patuh mengkonsumsi tablet Fe mempunyai risiko 2,429
kali lebih besar untuk mengalami anemia dibanding yang patuh konsumsi
tablet Fe (Jamilus dan Herlina 2008 ).

6. KEKURANGAN NUTRISI
SELAMA KEHAMILAN

7. KASUS KEHAMILAN
BERESIKO TINGGI

Kehamilan resiko tinggi adalah kehamilan yang memiliki


resiko meninggalnya bayi, ibu atau melahirkan bayi
yang cacat atau terjadi komplikasi kehamilan, yang
lebih besar dari resiko pada wanita normal umumnya

Penyebab kehamilan risiko pada ibu hamil adalah


karena kurangnya pengetahuan ibu tentang kesehatan
reproduksi, rendahnya status sosial ekonomi dan
pendidikan yang rendah.

Faktor Kehamilan Resiko Tinggi


1. Kehamilan pada usia di atas 35 tahun atau di bawah 18 tahun.
Usia ibu merupakan salah satu faktor risiko yang berhubungan
dengan kualitas kehamilan. Usia yang paling aman atau bisa
dikatakan waktu reproduksi sehat adalah antara umur 20 tahun
sampai umur 30 tahun. Penyulit pada kehamilan remaja salah
satunya pre eklamsi lebih tinggi dibandingkan waktu reproduksi
sehat. Keadaan ini disebabkab belum matangnya alat reproduksi
untuk hamil, sehingga dapat merugikan kesehatan ibu maupun
perkembangan dan pertumbuhan janin (Manuaba, 1998).
2. Kehamilan pertama setelah 3 tahun atau lebih pernikahan
3. Kehamilan kelima atau lebih

4. Kehamilan dengan jarak antara di atas 5 tahun atau kurang dari


2 tahun.Pada kehamilan dengan jarak < 3 tahun keadaan
endometrium mengalami perubahan, perubahan ini berkaitan
dengan persalinan sebelumnya yaitutimbulnya trombosis,
degenerasi dan nekrosis di tempat implantasi plasenta.Adanya
kemunduran fungsi dan berkurangnya vaskularisasi pada daerah
endometrium pada bagian korpus uteri mengakibatkan daerah
tersebut kurang subur sehingga kehamilan dengan jarak < 3 tahun
dapat menimbulkan kelainanyang berhubungan dengan letak dan
keadaan plasenta.
5. Tinggi badan ibu kurang dari 145 cm dan ibu belum pernah
melahirkanbayi cukup bulan dan berat normal. Wanita hamil yang
mempunyai tinggi badan kurang dari 145 cm, memiliki resiko
tinggi mengalami persalinan secara premature, karena lebih
mungkin memiliki panggul yang sempit.

6. Kehamilan dengan penyakit (hipertensi, Diabetes,


Tiroid, Jantung, Paru,Ginjal, dan penyakit sistemik
lainnya)Kondisi sebelum hamil seperti hipertensi kronis,
diabetes, penyakit ginjal atau lupus, akan meningkatkan
risiko terkena preeklamsia. Kehamilan dengan hipertensi
esensial atau hipertensi yag telah ada sebelum
kehamilan dapat berlangsung sampai aterm tanpa gejala
menjadi pre eklamsi tidak murni. Penyakit gula atau
diabetes mellitus dapat menimbulkan pre eklamsi dan
eklamsi begitu pula penyakit ginjal karena dapat
meingkatkan tekanan darah sehingga dapat

7. Kehamilan dengan keadaan tertentu ( Mioma uteri, kista


ovarium) Mioma uteri dapat mengganggu kehamilan dengan
dampak berupa kelainanletak bayi dan plasenta, terhalangnya
jalan lahir, kelemahan pada saat kontraksi rahim, pendarahan
yang banyak setelah melahirkan dan gangguan pelepasan
plasenta, bahkan bisa menyebabkan keguguran. Sebaliknya,
kehamilan juga bisa berdampak memperparah Mioma Uteri.
Saat hamil, mioma uteri cenderung membesar, dan sering juga
terjadi perubahan dari tumor yang menyebabkan perdarahan
dalam tumor sehingga menimbulkan nyeri. Selain itu, selama
kehamilan, tangkai tumor bisa terputar.

8. Kehamilan dengan anemia ( Hb kurang dari 10,5 gr %) Wanita hamil


biasanya sering mengeluh sering letih, kepala pusing, sesak nafas, wajah
pucat dan berbagai macam keluhan lainnya. Semua keluhan tersebut
merupakan indikasi bahwa wanita hamil tersebut sedang menderita
anemia pada masa kehamilan. Penyakit terjadi akibat rendahnya
kandungan hemoglobin dalam tubuh semasa mengandung.Faktor yang
mempengaruhi terjadinya anemia pada ibu hamil adalah kekurangan zat
besi, infeksi, kekurangan asam folat dan kelainan haemoglobin. Anemia
dalam kehamilan adalah suatu kondisi ibu dengan kadar nilai hemoglobin
di bawah 11 gr% pada trimester satu dan tiga, atau kadar nilai
hemoglobin kurang dari 10,5 gr% pada trimester dua. Perbedaan nilai
batas diatas dihubungkan dengan kejadian hemodilusi.

8. AKI DAN AKB SERTA FAKTOR


YANG MEMPENGARUHI

9. ASPEK MEDIKOLEGAL KASUS


OBSTETRI

Tindak Perdata Medik


Hukum perdata menganut prinsip barang siapa merugikan orang
lain, harus memberikan ganti rugi. Menurut Guwandi J., 1991,
Guwandi J., 1996, hukum perdata hubungan dokter pasien dapat
terjadi karena dua hal :
1) Berdasarkan perjanjian
Di sini terbentuk suatu kontrak terapeutik secara suka rela
antara dokter dengan pasien berdasarkan kehendak bebas.
Tuntutan dapat dilakukan apabila terjadi Wanprestasi, yaitu
pengingkaran atas apa yang diperjanjikan. Dasar tuntutannya
adalah karena tidak melakukan, terlambat melakukan atau salah
melakukan terhadap apa yang telah diperjanjikan.

2) Berdasarkan hukum
Di sini berlaku prinsip, bahwa siapa menimbulkan kerugian pada
orang lain harus memberikan ganti rugi atas kerugian tersebut.
Kemungkinan malpraktek perdata dapat terjadi untuk hal-hal sbb :
wanprestasi (pasal 1239 KUHPerdata)
perbuatan melanggar (pasal 1365 KUHPerdata)
melalaikan kewajiban (pasal 1367 KUHPerdata)
kelalaian menyebabkan kerugian (pasal 1366 KUHPerdata)

Tindak kelalaian medik


Dalam praktek sehari-hari di Indonesia, tindak kelalaian medik
dikenal sebagai malpraktek. Istilah tersebut sebetulnya hanya
merupakan salah satu bentuk Medical Mal Practice, yaitu
medical negligence atau kelalaian medik.
Menurut Gonzales dalam bukunya Legal Medicine Pathology and
Toxicology, malpraktek ini dapat berupa :

a. Criminal Malpractice
Dimana dokter, oleh karena pengelolaannya telah
melanggar hukum.
Misalnya, bila seorang dokter telah mengakibatkan
kematian pasiennya sebagai akibat dari metode
penyembuhan yang tidak sesuai dengan ketentuan
medik dan membahayakan.

b. Civil Malpractice
Pada tuduhan ini dokter telah mengakibatkan kematian
pasiennya akibat pengobatannya, yang tidak
berlawanan dengan hukum kriminal. Dalam hal ini
dokter tidak dapat diajukan ke pengadilan pidana,
tetapi dapat dikenakan tuntutan hukum, oleh
pasien/keluarganya, untuk ganti rugi.

c. Kelalaian
Adalah suatu kejadian akibat dokter tidak menjalankan
tugas profesinya sebagaimana seharusnya. Menurut
van der Mijn, ada 3 elemen dasar untuk kelalaian :
1. adanya kelalaian yang dapat dipermasalahkan
(culpability)
2. adanya kerugian (damages)
3. adanya hubungan kausal