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QUE ES EL

TRASTORNO BIPOLAR?
EDUCACION MEDICA CONTINUA
HOSPITAL DE SOLOL
CLINICA DE SALUD MENTAL
DRA.
MARIA DE LOS ANGELES
LOPEZ

BIPOLARIDAD

RESEA HISTORICA DEL


CONCEPTO DE TRASTORNOS
BIPOLARES

Mil aos despus de la cada del Imperio Romano,


la hiptesis humoral de los griegos se impuso
como la teora de la causa de la depresin y la
mana: "melancola" (depresin) era causada por
la bilis negra, la "mana" (locura) por la bilis
amarilla. Las palabras "depresin" ( "melancola")
y "mana", tienen su etimologa en el lenguaje
griego clsico. La palabra melancola se deriva de
la palabra , (melas), "negra", y , (jol),
"bilis" indicando los orgenes del termino en las
teoras de los cambios de humor de Hipcrates.

Siglo II A. D. Soranus de Ephedrus (98-177 A. D.) describe a la


mana y a la melancola como distintas enfermedades con
etiologas separadas, pero reconoce que muchos otros
consideran a la melancola una forma de la enfermedad llamada
mana.
Los primeros escritos que relacionan mana y melancola: Areteo
de Capadocia, (Alejandra aos 30-150 A.D.) mdico y filsofo
eclctico, autor de los antiguos textos sobrevivientes donde se
unifica el concepto de la enfermedad maniaca-depresiva, con un
origen comn en la bilis negra.
La mana es un aumento de la melancola y su polo opuesto.
Su
continuum del nimo bipolar es an ms amplio que el actual,
englobando incluso los trastornos esquizo-afectivos y la psicosis.

El enciclopedista chino Gao Lian (c. 1583) describe el


trastorno en su libro Ocho tratados sobre el arte de vivir
( , Ts'un-sheng pa-chien).
Siglos XVII y XVIII:
el anatomista de Oxford Thomas Willis,
Giovanni Battista Morgagni, de Padua,
y Anne Charles Lorry, de Pars,
descubrieron los episodios repetitivos de mana y
depresin a largo plazo.
La conceptualizacin
psiquitrica contempornea de la enfermedad manacodepresiva es fechada en 1850.

RESEA HISTORICA

Escuela Hipocrtica: Melancola /

Mana / Alteraciones en el equilibro de los


humores Localizan la etiologa en el
Cerebro.
Areteo de Capadocia (II a.C.).Establece
una primera conexin entre mana y
melancola.(El desarrollo de la mana es
realmente un empeoramiento de la
enfermedad (melancola) mas que un
cambio a otra enfermedad)
Piquer - Arrufaf describe la enfermedad
de Fernando VI como una mana
melancola
( siglo XV III)

Jean Pierre Falret ( 14-2-1854) la foli


circulari describe por primera vez una
sucesin entre mana y melancola.
Julles Baillager la folie doble forme 31-11854
Mendel ( 1881) fue el primero en definir la
hipomana
Kahlbaum (1856-1926) 1882 describi la
ciclotimia

Emil Kraepelin (1913: Psychiatrie 8. Ed.)


.En1902 acua el trmino Psicosis MANIACODEPRESIVA.

Descripcin clnica completa y matizada.


Introduce el concepto de locura maniaco depresiva.
Resalta que las variables sociales y psicolgicas
influyen en el inicio de las recadas.
Delimita la enfermedad maniaco depresiva de la
Demencia Praecox:
CURSO PERIODICO O EPISODICO.
PRONOSTICO MAS BENIGNO.
HISTORIA FAMILIAR DE ENFERMEDAD MANIACO
DEPRESIVA.

FORMAS CLINICAS DE LA ENFERMEDAD


MANIACO DEPRESIVA Y SU EXPRESION
PSCOPATOLOGICA ( Kraepelin,1913)
FORMAS CLINICAS

HUMOR

COGNICON

CONDUCTA

MANA PURA

MANIA

MANIA

MANIA

MANA DEPRESIVA O ANSIOSA

DEPRESIVO

MANIA

MANIA

DEPRESIN AGITADA

DEPRESIVO

DEPRESIVO

MANIA

MANA CON PENSAMIENTO


EMPOBRECIDO

MANIA

DEPRESIVO

MANA

DEPRESIN CLSICA

DEPRESIVO

DEPRESIVO

DEPRESIVO

ESTUPOR MANIACO

MANIA

DEPRESIVO

DEPRESIVO

DEPRESIN CON FUGA DE


IDEAS

DEPRESIVO

MANIA

DEPRESIVO

MANA INHIBIDA

MANIA

MANIA

DEPRESIVO

ROJO : ESTADOS MIXTOS

Dr. John Cade (Australia 1948) descubre la


eficiencia del Ca Li en veteranos.
Leonharhd (1957):
Diferencia pacientes Unipolares / Bipolares
Historia de Depresin y Mana.
Historia mas alta de mana en familiares.
Perris , Angst , Winokur (1960)
Realizan estudios que de formas sistemtica
apoyan la distincin de Leonharhd

NOSOLOGIA NEOKRAPELINIANANA

ROBINS Y GUZE ( 1970) [GRUPO DE ST. LOUIS]

ESTABLECE LA BASE DE LA PRIMERA


NOSOLOGIA PSIQUIATRIACA DESARROLLADA
EMPIRICAMENTE PARA ESTABLECER LA VALIDEZ
DEL DIAGNOSTICO PSIQUIATRICO EN CUATRO
CRITERIOS: CLINICA FENOMENOLOGICA /
GENETICA / EVOLUCION / RESPUESTA AL
TRATAMIENTO (Criterios de Feighner).
Reseach Diagnostic Criteria (RDC) modificaban los
Criterios de Feighner y se elaboro una entrevista
estructurada la SADS ( Schedule for Affective
Disorders and Schizophenia)
DSM III ( 1980), DSM III R ( 1987), DSM IV
(1994), DSM IV TR (2001), DSM V (2014)

CLASIFICACION DSM V
TRASTORNOS BIPOLARES
TRASTORNO BIPOLAR TIPO I
EPISODIOS DEPRESIVOS CON PRESENTACION DE UNO O MAS
EPISODIOS MANIACOS O MIXTOS.

TRASTORNO BIPOLR TIPO II


EPISODIOS DEPRESIVOS CON EPISODIOS
HIPOMANIACOS

TRASTORNO CICLOTIMICO
.T.B.inducido por drogas-medicamentos
.T.B. asociado a causa mdica
TRASTORNO BIPOLAR NO ESPECIFICADO

OTRAS CLASIFICACIONES (I)

KLERMAN (1981)

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Depresin con Mana ( Bipolar I)


Depresin con Hipomana ( Bipolar II)
Hipomana precipitada por frmacos ( Bipolar III)
Personalidad ciclotmica
Depresin con antecedentes de Bipolaridad
Mana Unipolar

OTRAS CLASIFICACIONES (I I)

TRASTORNO BIPOLAR

SUBTIPO

BIPOLAR

TRASTIRNO ESQUIZO-AFECTIVO

BIPOLAR I

DEPRESION Y MANIA

BIPOLAR I Y

DEPRESION E HIPOMANA
PROLONGADA

BIPOLAR II

DEPRESION E HIPOMANIA

BIPOLAR II Y

DEPRESION Y CICLOTIMIA

BIPOLAR III

DEPRESION E HIPOMANIA
FARMACOLOGICA

BIPOLAR III Y

DEPRESION E HIPOMANIA ASOCIADA


AL CONSUMO DE ESTIMULANTES

BIPOLAR IV

DEPRESION Y TEMEPERAMENTO
HIPERTIMICO
Akiskal y Pinto , 1999

Espectro Bipolar (Goodwin y cols , 1990)


Mana
Hipomana

Normal

Depresin

Depresin
Grave
Variacin
de animo
normal

Pesonalidad
Ciclotimica

Ciclotimia

Bipolar II

Mana
Unipolar

Bipolar I

Espectro Bipolar (Goodwin y cols , 1990)


Mana
Hipomana

Normal

Depresin

Depresin
Grave
Depresin
Mayor

Depresin
Breve
Recurrente

Distimia

Personalidad
Distimica

Animo
Normal

ASPECTOS CLINICOS

ASPECTOS CLINICOS DE LOS


TRASTORNOS BIPOLARES

EPISODIOS DEPRESIVOS

EPISODIOS MANIACOS

EPISODIOS MIXTOS

EPISODIOS HIPOMANIACOS

EPISODIOS DEPRESIVOS

Presencia de sntomas de depresin mayor mnimo


de dos semanas ( Animo deprimido o una perdida del
inters o de la capacidad para el placer).

Se instaura de forma aguda ( en unas semanas).

Predominio de la apata sobre la tristeza.

Inhibicin psicomotriz sobre la ansiedad.

Hipersomnia sobre el insomnio.

Menor incidencia de anorexia y perdida de peso.

Mayor labilidad emocional.

Mayor frecuencia clnica de pseudodemencia.

Mayor probabilidad de sntomas psicoticos.

-Sntomas psicoticos: Congruentes o Incongruentes con


el estado de animo.
- Crnico.
Duracin de dos aos.
-Con sntomas melanclicos: Prdida de placer en todas
las actividades /falta de reactividad a estmulos
placenteros / empeoramiento matutino / despertar
precoz / enlentecimiento o agitacin/anorexia o prdida
de peso / culpabilidad excesiva o inapropiada.
-Con sntomas
atpicos: Reactividad del estado de nimo (mejora ante
situaciones potencialmente positivas). Dos o mas
sntomas: Aumento de peso o apetito/
hipersomnia/abatimiento / sensibilidad al rechazo
interpersonal
-De inicio en el post parto
-Con
sntomas catatnicos: Catalepsia (Flexibilidad crea).
Estupor. Actividad excesiva sin sentido y no influenciada
por estmulos externos. Negativismo. Adopcin de
posturas extraas. Ecolalia y Ecopraxia. Manerismos,
estereotipias, obediencia automtica.

EPISDIOS MANIACOS

Estado de animo eufrico , expansivo o irritable.


Autoestima exagerada o grandiosidad.
Habla acelerada, verborrea, fuga de ideas.
Disminucin de la necesidad de dormir .
Aumento de actividades placenteras o de alto
riesgo con desprecio de este.
Conductas imprudentes.
Comportamientos hostiles o violentos.
Sntomas psicoticos (de cualquier tipo, congruente
o incongruente o sntomas catatnicos).
La alteracin es lo suficientemente grave que
interfiere en lo sociolaborales o precisa ingreso
hospitalario.
Clasificacin de Estado segn DSM:
Leve , moderado o grave
Con o sin sntomas psicoticos
Con sntomas catatnicos
De inicio en el post -parto

EPISODIOS MANIACOS

SINTOMAS PSICOTICOS:
Pueden

aparecer en todos los episodios afectivos excepto en la


hipomana.
El 56% de sntomas psicoticos incongruentes frente al 44% de
sntomas psicoticos congruentes.
Hay sntomas psicoticos 82% de pacientes bipolares / 44%
sntomas psicoticos incongruentes.
Sntomas psicoticos congruentes con el estado de animo:
Capacidades fsicas y mentales excepcionales / Riqueza o
salud/ Pertenencia a clase social privilegiada / Posesin de
poderes sobrenaturales.
Sntomas psicoticos incongruentes con el estado de animo:
Vivencias de pasividad o influencia corporal / Robo,
transmisin o difusin del pensamiento/Voces dialogadas .
Es frecuente su aparicin en pacientes jvenes .
Mas frecuente en mujeres??.
Mayor comorbilidad con abuso dependencia de alcohol
Respuesta rpida a los Antipsicoti cos.

EPISODIOS MIXTOS

Coexisten sntomas depresivos y maniacos


Se conceptualiza de diversas formas: estados
transaccionales / ciclacin ultrarrpida o estados
clnicos independientes ( conceptualizacin actual).
Prevalencia 30 40%
La forma mas comn se caracteriza por:
Hiperactividad e inquietud psicomotora, insomnio
global , taquipsiquia y verborrea .
Pensamiento depresivo ,llanto, labilidad
emocional ideas de culpa frecuentemente
delirantes.
La presencia de un cuadro mixto segn los
criterios DSM comporta el diagnostico de TB tipo I
Gravedad: Leve , moderado , grave.
Con o sin sntomas psicticos.
Con sntomas catatnicos
De inicio en el post - parto-

EPISODIO HIPOMANIACO
Estado de nimo elevado, expansivo o
irritable durante un mnimo de cuatro das.
No es lo suficientemente grave como para
causar marcado deterioro sociolaboral ni
precisa hospitalizacin.
Sntomas parecidos a los de la mana pero
mas leves, pero Sin sntomas psicticos.
Muchos pacientes ignoran su naturaleza
patolgica.
Autoestima exagerada , disminucin de la
necesidad de dormir, mas hablador de lo
habitual , distraibilidad , aumento de la
actividad intencionada.

DIFERENCIA ENTRE FELICIDAD Y MANA


La hipomana no tiene causa aparente o
es desproporcionada.
Es Lbil: el paciente est irritable y hostil
al ser contrariado.
Su intensidad lleva a la automedicacin
con sedantes o alcohol.
Tiende a reducir la capacidad de juicio.
Esta precedida o seguida de una
depresin inhibida.
Es recurrente ( la felicidad no)
Akiskal , 2002

Trastorno con un curso clnico en el que se presentan


episodios maniacos o mixtos en personas que
frecuentemente tambin han presentado episodios
depresivos.
La mana unipolar es rara.
Se han de descartar trastornos del estado de animo inducido
por sustancias o debido a enfermedad medica.
El inicio de un primer episodio por encima de los 40 aos nos
ha de obligar ha descartar causa orgnica o consumo de
txicos.
Las principales dificultades de diagnostico se producen con
la Esquizofrenia sobre todo por la presencia de sntomas
psicoticos incongruentes.
La ciclacion rpida :Aparicin de cuatro o mas episodios
afectivos en un ao . / Aparecen en un 10 - 20 % de
pacientes, el 70 - 90% son mujeres . No estn ligados a
ninguna fase del ciclo menstrual. Puede asociarse a
hipotiroidismo, enfermedades neurolgicas , retraso mental ,
traumatismo craneoencefalico o utilizacin de
antidepresivos.

TRASTORNO BIPOLAR I:
Es
E necesario
cumplir los criterios para un episodio manaco.
Antes o despus, pueden haber existido
episodios hipomanacos o de depresin mayor.
Episodio manaco.
A. Estado de nimo anormal y
persistentemente elevado, expansivo o
irritable, y un aumento anormal y persistente
de la actividad o la energa dirigida a un
objetivo, que dura como mnimo una semana y
est presente la mayor parte del da, casi todos
los das (o cualquier duracin si se necesita
hospitalizacin).

B. Existen 3 (o ms) de los sntomas siguientes (4 si el


nimo es slo irritable) en grado significativo, cambio
notorio del comportamiento habitual:
1. Aumento de autoestima, o sentimiento de grandeza.
2. Disminucin
de la necesidad de dormir.
3. Ms hablador o presin para mantener la conversacin.
4. Fuga de ideas o los pensamientos van a gran velocidad.
5. Facilidad de distraccin.
6. Aumento de la actividad dirigida a un objetivo (social,
trabajo o escuela, o sexual) o agitacin psicomotora (sin
propsito).
7. Participacin excesiva en actividades con consecuencias
dolorosas (desenfreno en compras, juergas, indiscreciones
sexuales o inversiones de dinero imprudentes).

C. La alteracin del estado del nimo es


suficientemente grave para causar un
deterioro importante en el
funcionamiento social o laboral, para
necesitar hospitalizacin con el fin de
evitar el dao a s mismo o a otros, o
porque existen caractersticas psicticas.
D. El episodio no se puede atribuir a los
efectos fisiolgicos de una sustancia (p.
ej., una droga,un medicamento, otro
tratamiento) o a otra afeccin mdica.

DX

Trastorno bipolar I
. Episodio manaco actual o ms reciente
. Episodio hipomanaco actual o ms reciente
. Episodio depresivo actual o ms reciente
. Episodio no especificado actual o ms
reciente
. Leve
. Moderado
. Grave
. Con caractersticas psicticas
. En remisin parcial
. En remisin total
. No especificado

. No se aplican los especificadores de


gravead y
psicticos para casos que no
estn en remisin.
. No se aplican los especificadores de
gravedad, psicticos y de remisin.
Si existen
caractersticas psicticas, codificar el
especificador con caractersticas
psicticas independientemente de la
gravedad del episodio.
A la hora de registrar el nombre de un
diagnstico, se enumerarn los trminos
en el orden siguiente:

Para registrar un diagnstico, se enumerarn los trminos en el orden:


Trastorno bipolar I, tipo de episodio actual o ms reciente,
especificadores de gravedad/psicticos/remisin, y a continuacin
tantos especificadores sin cdigo como correspondan al episodio
actual o ms reciente.
Especificar:
Con ansiedad
Con caractersticas mixtas
Con ciclos rpidos
Con caractersticas melanclicas
Con caractersticas atpicas
Con caractersticas psicticas congruentes con el estado de
nimo
Con caractersticas psicticas no congruentes con el estado
de nimo
Con catatona. Nota de codificacin: Usar cdigo adicional 293.
(F06.1).
Con inicio en el periparto
Con patrn estacional

Episodio hipomanaco
A.

nimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o


irritable, aumento anormal y persistente de la actividad o
energa, que dura mnimo 4 das consecutivos, presente la
mayor parte del da, casi todos los das.
B. Hay 3 (o ms) de los sntomas (4 si el nimo es slo
irritable) cambio notorio significativo del comportamiento nl:
1.
Aumento de la autoestima o sentimiento de grandeza.
2. Disminucin de la necesidad de dormir.
3. Ms hablador o presin para mantener la conversacin.
4. Fuga de ideas o los pensamientos van a gran velocidad.
5. Facilidad de distraccin.
6. Aumento de la actividad dirigida a un objetivo (social, en el
trabajo, escuela, o sexual) o agitacin psicomotora.
7. Participacin excesiva en actividades con consecuencias
dolorosas (desenfreno en compras, juergas, indiscreciones
sexuales o inversiones imprudentes).

C. Cambio inequvoco del funcionamiento


que no es caracterstico del individuo
cuando no presenta sntomas.
D. La alteracin del estado de nimo
y el cambio en el funcionamiento son
observables por parte de otras personas.
E. El episodio no es tan grave para alterar el
funcionamiento social o laboral, o necesitar
hospitalizacin. No hay caractersticas
psicticas.
F. El episodio no se atribuye a los efectos
fisiolgicos de una sustancia (droga, un
medicamento, otro tratamiento).

Episodio de depresin mayor.


A.

Cinco (o ms) de los sntomas han estado


presentes durante dos semanas y representan un
cambio del funcionamiento anterior; al menos uno de
los sntomas es (1) estado de nimo deprimido o
(2) prdida de inters o de placer.
No

incluye sntomas atribuibles a otra afeccin mdica


1. nimo deprimido la mayor parte del da, casi a dario,( triste,
vaco, sin esperanza) o la observacin de otros (se ve lloroso).
En nios y adolescentes, el estado de nimo puede ser
irritable.
2. Disminucin importante del inters o placer por todas o casi
todas las actividades la mayor parte del da, casi a diario.
3. Prdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de
peso (ms del 5% del peso corporal en un mes) o disminucin
o aumento del apetito casi todos los das. En nios considerar
el No aumento del peso esperado.

4. Insomnio o hipersomnia casi todos los das.


5. Agitacin o retraso psicomotor casi a
diario(observado por otros; no solo sensacin
subjetiva de lenttitud.
6. Fatiga o prdida de la energa casi todos los das.
7. Sentimientos de inutilidad o culpa excesiva o
inapropiada (puede ser delirante) casi todos los das
(no solo el autorreproche o culpa por estar enfermo).
8.Disminucin de la capacidad para
pensar,concentrarse, tomar decisiones, casi a diario.
9. Pensamientos de muerte recurrentes (no slo
miedo a morir), ideas suicidas recurrentes sin un plan
determinado, intento de suicidio o un plan especfico
para llevarlo a cabo.

B. Los sntomas causan malestar


clnicamente significativo o deterioro en
lo social, laboral u otras reas
importantes del funcionamiento.
C. El episodio no se puede atribuir a los
efectos fisiolgicos de una sustancia o de
otra afeccin mdica.

TRASTORNO BIPOLAR II 296.89 (F31.81).


A. Para diagnosticar es necesario que se cumplan los
criterios siguientes:
para episodio hipomanaco actual o pasado y
para un episodio de depresin mayor actual o pasado.
B. Nunca ha habido un episodio manaco.
C. La aparicin del episodio(s) hipomanaco(s) y de
depresin mayor no se explica mejor por trastorno
esquizoafectivo, esquizofrenia, trastorno
esquizofreniforme, un trastorno de ideas delirantes, u
otro trastorno del espectro de la esquizofrenia y otros
trastornos psicticos especificados o no especificados.
D. Los sntomas de depresin o de incertidumbre
causados por la alternancia frecuente de perodos de
depresin e hipomana provocan malestar clnicamente
significativo o deterioro en lo social, laboral u otras
reas importantes del funcionamiento.

Especificar el episodio actual o ms reciente:


Hipomanaco
Depresivo
Especificar si:
Con ansiedad
Con caractersticas mixtas
Con ciclos rpidos
Con caractersticas psicticas congruentes con el
estado de nimo (
Con caractersticas psicticas no congruentes con
el estado de nimo
Con catatona. Utilizar el cdigo adicional 293.89
(F06.1).
Con inicio en el periparto.
Con patrn estacional: Slo se aplica a episodios de
depresin mayor.

Especificar el curso si no se cumplen


actualmente todos los criterios para un episodio
del estado de nimo:
En remisin parcial
En remisin total
Especificar la gravedad si se cumplen
actualmente todos los criterios para
un
episodio del estado de nimo:
Leve
Moderado
Grave

Trastorno ciclotmico 301.13 (F34.0)


A. Durante 2 aos mnimo (1 en nios y
adolescentes han existido muchos perodos con
-sntomas hipomanacos
que no cumplen los criterios para episodio
hipomanaco y
-sntomas depresivos que no cumplen los
criterios para un episodio de depresin mayor.
B. Durante dos aos (1 en nios y
adolescentes), los perodos hipo manacos y
depresivos han estado presentes al menos la
mitad del tiempo y el individuo no ha
presentado sntomas durante ms de dos
meses seguidos.

C. Nunca se han cumplido los criterios para un


episodio depresivo mayor, manaco o hipomanco
D. Los sntomas del Criterio A no se explican
mejor por trast. esquizoafectivo, esquizofrenia,
trast. esquizofreniforme, trast. ideas delirantes, u
otro trast. del espectro de la esquizofrenia y
otros trast. psicticos especificados o no
especificados.
E. Los sntomas no se pueden atribuir a los
efectos fisiolgicos de una sustancia (droga,
medicamento)o afeccin mdica
(hipertiroidismo)
F. Los sntomas causan malestar clnicamente
significativo o deterioro en lo social, laboral u
otras reas importantes del funcionamiento.

T.A.B. inducido por


sustancias/medicamentos
A. Alteracin importante y persistente del
nimo elevado, expansivo o irritable, con o sin
nimo deprimido, o disminucin notable del inters
o placer por todas o casi todas las actividades.
B. Existen evidencias a partir de la historia clnica,
la exploracin fsica o los anlisis de laboratorio de
(1) y (2):
1. Sntomas del Criterio A desarrollados durante o
poco despus de la intoxicacin o abstinencia de
una sustancia o despus de la exposicin a un
medicamento.

2. La sustancia/medicamento implicado puede


producir los sntomas del Criterio A.
C. El trastorno no se explica mejor por T.A.B. o
trastorno relacionado no inducido por
sustancias/medicamentos.
La evidencia de un T.A.B. independiente
incluye:
Los sntomas fueron anteriores al inicio del
uso de la sustancia/medicamento; persisten
durante un perodo importante (un mes)
despus del cese de la abstinencia aguda o
intoxicacin grave; o existe un T.A.B.o
trastorno relacionado independiente no
inducido por sustancias/medicamentos.

D. El trastorno no se produce
exclusivamente durante el curso de
un sndrome confusional.
E. El trastorno causa malestar
clnicamente significativo o deterioro
en lo social, laboral u otras reas
importantes del funcionamiento

El cdigo CIE-10-MC depende de si existe o no un


trastorno concomitante por uso de sustancias de
la misma clase.
Con trastorno por consumo, leve
Con trastorno por consumo, moderado o grave
Sin trastorno por consumo
Alcohol
Fenciclidina
Otro alucingeno
Sedante, hipntico o ansioltico
Anfetamina (u otro estimulante)
Cocana
Otra

sustancia (o sustancia desconocida)

Especificar si:
Con inicio durante la intoxicacin: Si
se cumplen los criterios de intoxicacin con
la sustancia y los sntomas aparecen
durante
la intoxicacin.
Con inicio durante la abstinencia: Si
se cumplen los criterios de abstinencia de
la sustancia y los sntomas aparecen
durante,
o poco despus, de la retirada.

TRASTORNO CICLOTIMICO

Presencia al menos durante dos aos de periodos con


sntomas hipomaniacos y periodos con sntomas
depresivos que no cumplen criterios para un episodio
depresivo mayor.

Los intervalos libres de sntomas son inferiores a dos


meses.

Descartar trastorno esquizofrnico, esquizoafectivo o


trastorno delirante.

Los sntomas no son debidos a los efectos de una


sustancia o una enfermedad.

Produce malestar significativo, deterioro social,


laboral o de otras reas importantes de la vida del
individuo.

Un 30% pasan al diagnostico de Bipolar II y un 5% al


tipo I .

D. El trastorno no se produce
exclusivamente durante el curso de un
sndrome confusional.
E. El trastorno causa malestar clnicamente
significativo o deterioro en lo social,
laboral
u otras reas importantes del
funcionamiento,
o necesita hospitalizacin para evitar que
el individuo se lesione a s mismo o a
otros,
o existen caractersticas
psicticas.

Especificar si:
(F06.33) Con caractersticas manacas: No se cumplen
todos los criterios para un episodio manaco o hipomanaco.
(F06.33) Con episodio de tipo manaco o hipomanaco:
Se cumplen todos los criterios excepto el Criterio D para un
episodio manaco o excepto el Criterio F para un episodio
hipomanaco.
(F06.34) Con caractersticas mixtas: Tambin existen
sntomas de depresin pero no predominan.
Codificacin: Incluir el nombre de la otra afeccin mdica
en el nombre del trastorno mental (ej., 293.83 [F06.33]
T.A.B. con caractersticas manacas). La otra afeccin mdica
tambin se codificar y se har constar por separado
inmediatamente antes del trastorno bipolar y relacionados
debidos a la afeccin mdica (p. ej., 242.90 [E05.90]
hipertiroidismo; 293.83 [F06.33] trastorno bipolar debido a
hipertiroidismo, con caractersticas manacas).
Otro trastorno bipolar y trastorno relacionado especificado
296.89 (F31.89)

Codificacin: Incluir el nombre de la otra


afeccin mdica en el nombre del
trastorno mental (ej., 293.83 [F06.33]
T.A.B. con caractersticas manacas). La
otra afeccin mdica tambin se
codificar y se har constar por separado
inmediatamente antes del T.A.B. y
relacionados debidos a la afeccin mdica
ej., 242.90 [E05.90] hipertiroidismo;
293.83 [F06.33] T.A.B. debido a
hipertiroidismo, con caractersticas
manacas).
Otro trastorno bipolar y trastorno
relacionado especificado 296.89 (F31.89)

Otro trastorno bipolar y trastorno


relacionado especificado 296.89 (F31.89)
1. Episodios hipomaniacos de corta
duracin (23 das) y episodios de
depresin mayor.
2. Episodios hipomanacos con
sntomas insuficientes y episodios de
depresin mayor.
3. Episodio hipomanaco sin episodio
previo de depresin mayor.
4. Ciclotimia de corta duracin
(menos de 24 meses).

EPIDEMIOLOGIA

INCIDENCIA Y PREVALENCIA
Incidencia del Trastorno Bipolar :
Varones: 9 - 15 ,2 nuevos casos por 100.000
habitantes/ao.
Mujeres : 7,4 - 32 nuevos casos por 100.000
habitantes /ao.
Prevalencia vida de los Trastornos del espectro Bipolar:
Trastorno Bipolar tipo I:
0 - 2,4
Trastorno Bipolar tipo II: 0,3 - 4,8
Ciclotimia
0,5 - 6,3
Hipomana
2,6 - 7,8
El trastorno mas frecuente es el Bipolar tipo II.
Cuando se incluyen Trastornos del Espectro Bipolar
DSM-V (hipomana de duracin de 1-3 das la prevalencia
aumenta notablemente).

Edad de inicio
Mas frecuente se sita sobre los 20 aos.
Comienza a manifestarse durante la pubertad
o antes aunque de forma sutil e inespecfica y
se reconoce retrospectivamente.
Manifestaciones en la pubertad: Irritabilidad,
insomnio episdico o trastornos de conducta.
Cierta proporcin de pacientes bipolares
durante la adolescencia han recibido el
diagnostico de:TDAH, Trastornos depresivos o
ansiosos y trastornos de conducta
alimentara.
Cuanto mas precoz es el primer episodio
mayor probabilidad de sntomas psicoticos y
mas probabilidad de confusin con la
Esquizofrenia.

SEXO

El TB tiene igual prevalencia en varones que en mujeres.


El TB II es mas prevalente en mujeres.
Los episodios maniacos son mas frecuentes en hombres y los
depresivos en mujeres.
Las mujeres tienen mayor probabilidad de sufrir episodios
mixtos y ciclacin rpida.
ESTADO CIVIL
El TB es mas frecuente en personas divorciadas, separadas ,
y solteras. Esta diferencia puede reflejar un comienzo mas
precoz y las dificultades interpersonales.
FACTORES SOCIOECONOMICOS Y CULTURALES
Incidencia de TB I mas alta en grupos de nivel socioeconmico
alto.
El TB I es mas comn en personas que no finalizaron estudios
universitarios, lo que refleja el comienzo temprano del trastorno

TASA DE MORBI - MORTALIDAD


La tasa de mortalidad en pacientes T.B. es dos o tres veces
superior a la de la poblacin general.
Elevada mortalidad por suicidio, mayor riego de muerte por
causa cardiovascular y por diversos tipos de cncer.
Las tasas de suicidio en la poblacin del espectro bipolar oscila
entre el 10 - 20%.
Variables asociadas a mayor riesgo de suicidio:
Subtipo diagnostico de mana mixta
Existencia de episodios depresivos severos.
Consumo de drogas.
Edad de inicio precoz
Comorbilidad con trastornos de la personalidad.
El riesgo de suicido mas alto puede estar en los
5 - 10 primeros aos despus de aflorar los
sntomas afectivos.

ADAPTACION PSICOSOCIAL
En 2001 la OMS identific el T.B. como la sexta causa de discapacidad
ajustada a la edad entre las personas de 15 a 44 aos. ( De las diez
primeras causas de discapacidad la mitad son Trastornos mentales)
Entre un 30 - 60 % de pacientes Bipolares no consiguen una
recuperacin ad - integrum de su funcionamiento socio - laboral a
pesar de la recuperacin sintomtica .
RECUPERACION SINTOMATICA / RECUPERACION FUNCIONAL
COMPLICACIONES DEL TRASTORNO BIPOLAR:

Suicidio.
Ciclacin rpida.
Cronificacin.
Abuso de sustancias.
Ruptura conyugal.
Perdidas econmicas.
Deterioro Laboral.
Dependencia Afectiva
Trastornos neuropsicologicos

PRINCIPALES ENFERMEDADES ORIGEN DE


DISCAPACIDAD EN EL MUNDO
Causas de discapacidad

Depresin Mayor

Aos de discapacidad

Porcentaje sobre
total

50,8

26,95 %

Anemia Ferropenica

22

11,67%

Cadas

22

11,67%

15,8

8,38%

14,7

7,80%

14,1

7,48%

13,5
13,3

7,16%
7,06%

12,1
10,2

6,42%
5,41%

Abuso de Alcohol
EPOC

Trastorno Bipolar
Anomalas Congnitas
Osteoartrosis
Esquizofrenia
Tr. Obsesivo - compulsivo

World Health Organization,2001

FACTORES PRONOSTICOS DE LA ADPATACION SOCIAL


Depresin subclnica
Retraso en inicio del Tx. con los estabilizadores del animo
-Pasan cinco aos entre el inicio del T.B. y el inicio
delTx.
-Un 35% de pacientes no busca Tx. hasta 10
aos despus del episodio inicial.
-Entre los que buscan tratamiento tras primer episodio,
34% reciben otros DX.: Depresin Unipolar/Trast. de ANS./
Esquizofrenia/Trast.dePersonalidad/Trast.Esquizoafectivo.
-Entre el primer contacto con los profesionales de la salud
y la realizacin del diagnostico de T.B. transcurren 8 aos.
Efecto Neurotxica de la psicopatologa en las psicosis o
trastornos afectivos no tratados.
Disfuncin cognitiva en los pacientes bipolares.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

DEPRESION
UNIPOLAR
TRASTORNO POR
DEFICIT DE ATENCION
CON HIPERACTIVIDAD

ESQUIZOFRENIA

TRASTORNO
BIPOLAR
TRASTORNOS
ORGANICOS

TRASTORNO POR
CONSUMO DE
SUSTANCIAS
TRASTORNOS DE
PERSONALIDAD

DEPRESION UNIPOLAR VS BIPOLAR

ANTECEDENTES E EPISODIOS HIPOMANIACOS EN EL TB


TIPO II ( INTERROGAR SOBRE TODO A FAMILIARES).
FACTORES QUE CONTRIBUYEN AL INFRADIAGNOSTICO
DE LA SINTOMATOLOGIA MANIFORME ( CASSANO ,
1999):

Falta de sufrimiento subjetivo del paciente.

Ausencia d empeoramiento en su funcionamiento.

Sitomas percibidos como egosintonicos.

Muchos sntomas maniformes sin interpretados como rasos


problemticos de la personalidad.

En nios y adolescentes atribuir los sntomas maniformes


al trastorno por dficit de atencin con hiperactividad.

Bipolares

Unipolares

Historia de mana o
hipomana

Si

No

Edad de Inicio

Menor

Mayor

Inicio en el post -parto

Mas
frecuente

Menos
frecuente

Abusos de sustancias

Mas
frecuente

Menos
frecuente

Suicidio

Precoz

Tardo

Sntomas psicoticos

Mas
frecuentes

Menos
frecuentes

Sntomas atpicos

Mas
frecuentes

Menos
frecuentes

Sntomas catatonicos

Mas
frecuentes

Menos
frecuentes

Antecedentes familiares de
mana

Mas
frecuentes

Menos
frecuentes

TRASTORNO BIPOLAR VS
ESQUIZOFRENIA

Las principales dificultades se plantean entre


pacientes con episodios maniacos.( TB tipo I).
( Garvey y Tuason , 1980)

Sntomas psicoticos incongruentes.


Irritabilidad.

Fuentes de error diagnostico ( Akiskal , 1999).

Sobre valoracin del cuadro clnico transversal.


Atribucin de caractersticas defectuales a pacientes
con remisiones clnicas incompletas.
La consideracin de conductas extraas y de
irritabilidad como tpicamente esquizofrenias.
La sobrevaloracin de los sntomas de primer rango
de Shneider como patognomnicos de esquizofrenia.
Confusin entre anhedonia depresiva y aplanamiento
afectivo y entre la fuga de ideas y asociaciones laxas.

TRASORNOS DE PERSONALIDAD VS
TRASTORNO BIPOLAR

Especialmente con las formas leves del


Trastorno Bipolar.
Mayores dificultades con trastornos del grupo B
( antisocial , limite , histrinico y narcisista).
Principalmente con el trastorno limite
( inestabilidad emocional e impulsividad).

Sintomatologa Clnica.

Datos biogrficos.

Respuesta a tratamientos.

Reactividad del humor

TRASTORNO BIPOLAR II

TRASTORNO LIMITE

CAMBIOS DE HUMOR ESPONTANEOS

CAMBIO DE HUMOR REATIVOS

SINTOMAS PSICOTICOS

SINTOMAS DISOCIATIVOS

HIPOMANIA POR ANTIDEPRESIVOS

RESPUESTA PARCIAL A
ANTIDEPRESIVOS

BUENA RESPUESTA LITIO

POBRE RESPUESTA A LITIO

INTENTOS DE SUICIDIOS GRAVES

AUTOLESIONES

IDEAS DE CULPA

EXTRAPUNICION

CONSUMO DE DROGAS ERRATICO


ANTECEDENTES FAMILIARES DE
TRASTORNO BIPOLAR
INFANCIA NO TRAUMATICA
DISFUNCION COGNITIVA FRECUENTE
RESPUESTA AL CRF ALTERADA

ADICCIONES
ANTECEDENTES FAMILIARES DE
ADICCIONES Y TRASTORNO
UNIPOLAR
ABUSOS SEXUALES Y MALOS
TRATOS
SIN DISFUNCION COGNITIVA
RESPUESTA AL CRF NORMAL
VIETA Y COLS, 2002

TRASTORNO BIPOLAR VS DEFICIT DE


ATENCION
MANIA

DEFITI DE ATENCION

Euforia , elevacin del animo

No

Irritabilidad

Se asocia con
frecuencia

Aumento de la autoestima ,
grandiosidad

No

Disminucin de la necesidad de
dormir

Puede estar presente

Mas hablador , verborrerico

Criterio DSM - IV - TR

Fuga de ideas

No

Aumento de la actividad
intencionada

Criterio DSM - IV - TR

Distraibilidad

Criterio DSM -IV - TR

EL CURSO CLINICO DEL TB ES MAS EPISODICO Y TIENEN PERIODOS DE


MAYOR RENDIMIENTO ACADEMICO

TRASTORNO BIPOLAR VS TRASTORNO


POR CONSUMO DE SUSTANCIAS

Existe una elevada comorbilidad.


Diagnostico complejo.
Consumo de sustancias esta relacionado con:
Peor cumplimentacin teraputica.
Mana disforia o mixta.
Inicio mas temprano de la sintomatologa afectiva.
Mayor frecuencia de Hospitalizaciones.
Aspectos a tener en consideracin para el diagnostico
diferencial ( Rubio y Nunes (2002)
Establecer relacin entre psicopatolgica y el uso de
drogas
Diferenciar si la psicopatolgica aparece normalmente
durante la intoxicacin o la abstinencia.
Diferenciar si se trata de trastornos inducidos o
independientes ( cronologa, antedentes familiares,
resolucin del episodio tras varias semanas de
abstinencia)

TRASTORNOS ORGANICOS
LESIONES CEREBRALES
Accidente vascular cerebral
Tumores
Traumatismos
Esclerosis mltiple
Epilepsia
ENFERMEDADES DEGENERATIVAS
Parkinson
Corea de Huntington
ENDOCRINOPATIAS
Enfermedad de Cushing
Enfermedad de Addison
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo
INFECCIONES
SIDA
Meningoencefalitis

TRASTORNOS METABOLICOS
Uremia
Postoperatorio
Hemodilisis
Dficit de vitamina B12
ENFERMEDADES AUTOINMUNES
Lupus eritematoso sistmico .
SUSTANCIAS
Corticoides
Andrgenos
Antidepresivos
Antiparkinsonianos
Estimulantes
Alucinonegos
Alcohol
Broncodilatadores
Isoniacida
Antineoplasicos.

COMORBILIDAD

DEFINICION

PRESENCIA DE UN SINDROME PSIQUIATRICO


ANTECEDENTE O CONSECUENTE, ADEMAS DEL
DIAGNOSTICO PRINCIPAL .

PRESENCIA DE MAS DE UN TRASTORNO EN UNA MISMA


PERSONA Y DURANTE UN PERIODO DE TIEMPO
CONCRETO.

PROBLEMAS PLANTEADOS POR LA COMORBILIDAD:

ENFERMEDAD MEDICA Y PSIQUIATRICA

TRASTORNOS PSIQUIATRICOS RELACIONADOS.

RELACION INDIRECTA DE TRASTORNOS

TRASTORNOS SEAN INDEPENDIENTES

SI SE APLICA DE UNA FORMA TRANSVERSAL O


LONGITUDINAL

EL TIPO DE POBLACION A ESTUDIO (GENERAL O


CLINICA)

TRASTORNO BIPOLAR Y CO EMORBILIDAD


En el T.B. la comorbilidad representa la regla mas
que la excepcin.
Mas del 60% de pacientes bipolares tienen un DX.
comrbido.
Se recomienda que el Dx. comrbido se establezca
cuando este se de antes de la aparicin del T.B. o
cuando se produzca en los perodos en los que la
patologa afectiva no es muy prominente.
Las cifras mas elevadas de comorbilidad en el T.B. se
dan con:
Trastornos por abuso y dependencia d sustancias.
Trastornos de ansiedad.
Trastornos de concuta alimentara.
Trastornos de la personalidad.

PREVALENCIA DE Dx. COMORBIDOS EN PACIENTES


BIPOLARES I Y II

TRASTORNO
Abuso de alcohol
Trastorno de
pnico
TOC
Bulimia nerviosa
Otros trastornos
de ansiedad
Trastornos de
personalidad
Retraso mental

BIPOLAR I ( n =
159 )

BIPOLAR II ( n =
40)

19 ( 14,72 %)
3 ( 2, 32%)

8 ( 20 % )
1 ( 2,5 %)

2 ( 1,55%)
3 ( 2,32%)
4 ( 3,10%)

1 ( 2,5 %)
1 ( 2,5 %)
1 ( 2,5 %)

33 ( 25,58%)

14 ( 35 %)

2 ( 1,55%)

1 (2,5 %)

Susan y cols., 2001 ; Zimmerman y cols 2002

COMORBILIDAD ENTRE EL TRASTORNO BIPOLAR Y


LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD (Freeman y cols.,
Chen & Dilsaver.
20.8%2002)
Trastorno de Pnico
1995

21 % TOC

Kessler y cols. 1994

33.1 % Trastorno de Pnico


47.2% Fobia Social
38.8% TEPT

Szadoczky y cols 1998

10.6 % Trastorno de Pnico


3.2 % TOC
7.8 % Fobia Social
14.4 % Trastorno de
Ansiedad Generalizada

Pini y cols. , 1999

36.8 % Trastorno de Pnico


21.1 % TOC
31.6% Trastorno de Ansiedad Generalizada

Mc Elroy y cols. 2001

20% Trastorno de Panico


16% Fobia social
6% Trastorno de Ansiedad Generalizada
9 % TOC

COMORBILIDAD ENTRE TRASTORNO BIPOLAR Y


TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
CLUSTER A
PARANOIDE
ESQUIZOIDE
ESQUIZOTIPICO

9,7%
3,8%
2,8 %

CLUSTER B
ANTISOCIAL
LIMITE
HISTRIONICO
NARCISISTA

5,6%
14,5%
13,7%
5,3%

CLUSTER C
OBSESIVO
-COMPULSIVO

15,3%

TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Y
TRASTORNO BIPOLAR
Los pacientes con TP comorbidos se relacionan
con la sintomatologa afectiva subsindrmica tras
la recuperacin del episodio afectivo.
Comportan sntomas mas
graves durante los episodios agudos y remisiones
menos completas. Presentan tasas mas elevadas
de ideacin suicida e intentos de suicidio.
Predicen peor respuesta al litio y al Valproato as
como peor cumplimiento. teraputico.

OTRAS COMORBILIDADES

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA


Especialmente frecuentes en pacientes con TB tipo II
Pueden estar presentes hasta en un 10% de pacientes
con TB.
Son frecuentes la Bulimia nerviosa y el trastorno por
atracn.
TRASTORNO POR CONTROL DE IMPULSOS
Se sitan en un 13 - 23 % de pacientes. No esta claro
si la impulsividad entre episodios es un factor de
riesgo para el TB o una consecuencia de los
mltiples episodios.
TRASTORNO POR
DEFICIT DE ATENCION CON HIPERCTIVIDAD
1/3 de nios adolescentes con TDAH padece un
trastorno depresivo mayor
1/5 presenta
comorbilidad con Trastorno Bipolar.

Tratamiento
El objetivo principal es:
Hacer que los episodios sean menos frecuentes e
intensos.
Ayudar a que el paciente se desempee bien y
disfrute la vida en casa y en el trabajo.
Prevenir la autoagresin y el suicidio.
Medicamentos
.Estabilizadores del estado de nimo: carbamacepina,
cido valproico, carbonato de litio, topiramato.
.Antipsicticos: risperidona, quetiapina, olanzapina,
haloperidol.
.Ansiolticos: diazepam, clonazepam, midazolam.
.Antidepresivos: fluoxetina, sertralina, paroxetina,
citalopram.
.Psicoterapia

MANEJO INTEGRAL:
Psicofarmacolgico
PSICOTERAPUTICO
-Terapia interpersonal y de ritmo social
FAMILIAR
-Terapia familiar dirigida al trastorno
bipolar, la psicoeducacin, la terapia
cognitiva para el trastorno bipolar y la
deteccin prodrmica.

GRACIAS