HEMORAGII DIGESTIVE

HEMORAGII DIGESTIVE
ACUTE - OVERT CRONICE - OCULTE {NALTE = SUPERIOARE JOASE = INFERIOARE

FIZIOPATOLOGIE
1. VITEZA MAI IMPORTANT~ DEC^T VOLUMUL 15% - f`r` r`sunet hemodinamic

~30% - m`suri compensatorii >30% - ]oc, deces f`r` tratament

PIERDERI U}OARE < 15%
– contrac\ia sistemului venos – mi]carea apei extravascular  intra – DC ]i TA normale (dar viteza mare duce la ]oc) – refacerea volemiei 30-40 ore.

PIERDERI MODERATE (1530%)
– STIMULARE SIMPATIC~: - TAHICARDIE - VASOCONSTRIC|IE – SECRE|IE ADH, ALDOSTERON – ACIDOZA  HIPOXIE TISULAR~

PIERDERI MARI
– HIPOTENSIUNE – IRAc – ACIDOZ~ – ISCHEMIE MIOCARDIC~, HEPATIC~

PRISE EN CHARGE
• CUANTIFICAREA PIERDERILOR • REANIMARE • DIAGNOSTIC

DIAGNOSTIC
• GRAVITATE:
• • • • FUNC|IE DE M~RIMEA PIERDERILOR VITEZA DE S^NGERARE STATUSUL HEMATOLOGIC AFEC|IUNI ASOCIATE

• CAUZA:
• • • • • ANAMNEZA EX. FIZIC ENDOSCOPIE ARTERIOGRAFIE SELECTIV~ SCINTIGRAFIA

ENDOSCOPIA {N HEMORAGII DIGESTIVE
DIAGNOSTIC: a) CONFIRM~ HEMORAGIA b) PRECIZEAZ~ TIPUL c) PRECIZEAZ~ PERSISTEN|A/OPRIREA d) G~SE}TE LEZIUNEA RESPONSABIL~ e) VIZUALIZEAZ~ LEZIUNI ASOCIATE CLASIFICAREA FORREST

Clasificarea Forrest
I. Hemoragii active a) [n jet b) [n p@nz` I. Stigmate de hemoragie a) cheag aderent b) vas vizibil c) pat` brun` I. Leziuni cu poten\ial hemoragic

• E}ECUL METODEI - TIMING INADECVAT - PREZEN|A DE S^NGE, CHEAGURI

• CONTRAINDICA|II - HDS MASIVE - INSUFICIEN|E C–R - ULCERE G–D cunoscute

CAUZE H.D.S.
A) BOLI TUB DIGESTIV
- ULCER DUODENAL - ULCER GASTRIC - U.P.P.O. - GASTRIT~ EROZIV~ - VARICE ESOFAGIENE 10% 21% 2% 23% 24%

Endoscopic Image of a Gastric Ulcer with a Visible Vessel

Dam J and Brugge W. N Engl J Med 1999;341:1738-1748

Small-Bowel Enteroscopy

Dam J and Brugge W. N Engl J Med 1999;341:1738-1748

Dupa biopsie

B) BOLI ORGANE VECINE
- EPISTAXIS - RUPTUR~ DE ANEVRISM - RECONSTRUC|IE AORTO – ILIAC~ - RUPTURI TUMORI - ABCESE - HEMOBILIE

C) BOLI SISTEMICE
1. Generale:- ]oc - amiloid - uremie 2. Hematologice: - PTI - limfoame - policitemia - CID 3. Vasculare: - ateroscleroza - teleangiectazia - S. Ehlers - Danlos

CAUZE HDI
1. 2. 3. ANUS - HEMOROIZI, FISURI, IATROGENE RECT - TRAUMATISME, IRADIERE, ISCHEMIE COLON: - DIVERTICULI - ANGIODISPLAZIE - ISCHEMIE - CANCER - COLITE - POLIPECTOMIE - ENDOMETRIOZ~ 4. I. SUB|IRE: - D. MECKEL - ULCERE - ANGIODISPLAZII - FISTULE AORTODIGESTIVE

A 29-year-old man presented to the emergency department after two days of hematochezia

Zellner C and Roorda A. N Engl J Med 2003;349:e9

A7

A 35-year-old man l

A 26-year-old ma

Angiodisplazie

Scorul Rockall
VARIANTA VARSTA PUNCTE 0 1 2 3

<60 ANI 60-79
Absent Absenta
M.Weiss sau nu vizibila

>80

SOC Pat.asociata DIAGNOSTIC

Fc>100min FC>100 TAS>100mmHg TAS<100

absent
Orice alt dg

I.C.C. C.I.
Leziuni maligne I. Renale sau hepatice; cancer metastatic Forrest I a, II a, II b

Semne majore de sangerare recenta

Absent

Absent

• Scor minim 7 • Scor maxim 11 - înainte de endoscopie • Mortalitate : 0,2% pentru 2 puncte 41% pentru 11 puncte

VARICE ESOFAGIENE
90% [n ciroze CLASIFIC~RI a) mici < 5mm
b) mari > 5mm I II III vizibile protruzive ocluzive

JAPONIA

a) culoare b) form`: - lineare - sinuoase - [ncol`cite

albe albastre

c) localizare: - superioare - medii - inferioare

• FACTORI DE RISC:
- cherry spot sign - red wale marking - scor cumulat

• TEORII PATOGENICE:
- EROZIV~ - EXPLOZIV~

Varice ectopice
• Tip 1 – gastrice
– – – [n continuare izolate [n fornix [n fornix ]i pe mica curbura

• Tip 2 – intestinale • Tip 3 – colo-rectale

Alte manifest`ri
Gastropatia poral hipertensiv` Forme endoscopice: 1. U]oar`
1. Edemul mucoasei 2. Piele de ]arpe

2. Grav`
1. 2. 3. Aspect scarlatiniform Hemoragii pe v@rful pliurilor Form` aparte – watermelon stomac (GAVE)

TRATAMENT
1. RESUSCITARE:
a) s@nge integral b) mas` eritrocitar` grevat` de: a) ]unturi perferice b) cardiomiopatie alcoolic`

2. FARMACOLOGIE a) VASOPRESIN~: b) TERLIPRESIN~: c) NITROGLICERIN~ d) OCTREOTID: bolus + perfuzie 0,2 u/min – 10 min 2mg x 4 /zi

e) PROPRANOLOL

3.

TAMPONADA SENGSTAKEN BLAKEMORE MINESSOTA
12 - 72 ore 40 mm Hg 400 ml.

SE UTILIZEAZ~ PRESIUNE VOLUM COMPLICA|II:

1. ASPIRA|IE 2. RUPTUR~ 3. MIGRARE 4. NECROZA DE PRESIUNE

4. SCLEROTERAPIA a) INDICA|II
c) PROFILAXIE a) OPRIREA S^NGER~RII b) PREVENIREA RECUREN|EI

b) SUBSTAN|E
POLIDECANOL

a) MORUAT DE SODIU

b)

c) CIANOACRILAT

c) TEHNICI d) COMPLICA|II
b) ASPIRA|II 5 – 7% c) ULCER 6 – 13% a) PERFORA|II 1 – 2%

5. BANDARE

6. RADIOLOGIC
b) TIPS

a) EMBOLIZARE

7. CHIRURGICAL
- grevate de: a) mortalitate mare b) encefalopatie cr.

PREVENIREA RECUREN|EI
1. FARMACOLOGIC 2. SCLEROTERAPIE 3. }UNT ELECTIV 4. TRANSPLANT

Fig. 1

ESOPHAGEAL VARICES
Active bleeding Resuscitation Somatostatin (or octeotride) or glypressin Sclerotherapy or banding

No previous bleeding Patient at risk of bleeding β - blockade

Bleeding stops

Bleeding continues Repeat sclerotherapy

OLT candidate TIPSS

No OLT candidate Bleeding stops Bleeding continues

Repeat sclerotherapy (or banding) until varices are eradicated, then the β - blockers Continue β – blockers, check at regular intervals for recurrent varices

OLT candidate TIPSS

No OLT candidate Esophageal transsection or TIPSS or portasystemic shunt (Child A or B)

HEMORAGIA PRIN ULCER INCIDEN|A 10% DEBUT 25% DUP~ 10 ANI

GRAVITATE

10% DIN DECESE H.D.S. 30% DIN CEI OPERA|I

FACTORI DE GRAVITATE 1. V^RSTA 2. BOLI ASOCIATE 3. HIPO TA {N CIUDA REANIM~RII 4. FORREST Ia.,Ib.

OPTIUNI TERAPEUTICE
• 1. INJECTARE - epinefrină - scleroterapie - fibrină - fibrinsealant - cianoacrilat

OPTIUNI TERAPEUTICE
• 2 . ABLATIVE CU CONTACT - termocoagularea - electrocoagularea - crioterapia • 3 . ABLATIVE FĂRĂ CONTACT - fotocoagularea Nd YAG - APC

OPTIUNI TERAPEUTICE
• 4. MECANICE - endoloop - endoclip - inele - suturing device • 5. COMBINATE - electro+ injectare - electro+ mecanic

OP|IUNI TERAPEUTICE
I METODE CU CONTACT TISULAR
a) greu de folosit b) netransportabile c) risc de aritmii (EMP) d) s@nger`ri secundare e) spitalizare redus` f) cost/eficien\`

A) COAGULARE MONOPOLAR~
- DOZIMETRIE PROAST~ - DESICARE ↑↑ - RISC PERFORA|IE ↑ - INTERFR~ CU RITMUL CARDIAC - EFICIEN|~ 90%

B) COAGULARE BIPOLAR~ (BICAP)

C) HEATER PROBE
- temperatur` controlat` - mai pu\ine complica\ii - portabil` - ieftin`

D) LASER CU V^RF DE SAFIR E) INJEC|II

II METODE F~R~ CONTACT TISULAR
- lipsa unui sistem eficient de administrare - echipamente nestandardizate - laborioase

a)

- adezivi tisulari

- factori de coagulare - colagen - tamponada feromagnetic`

b)

LASER (Nd YAG) - putere mare - nu e absorbit de Hb - penetrare profund`

grevat: - ileus dinamic - distensie mare - perfora\ii

I

AVANTAJE:
1. UTILIZEAZ~ ORIFICII }I C~I NATURALE 2. EFICIENT~ 3. IEFTIN~ 4. SPITALIZARE SCURT~ 5. FOLOSITOR LA PACIEN|I CU RISCURI

II DEZAVANTAJE:
1. UTILE {N LEZIUNI MICI 2. H. CU DEBIT SC~ZUT 3. STANDARDIZARE GREA 4. HEMOSTAZA POATE FI TEMPORAR~ 5. COMPLICA|II a) S^NGER~RI 5–30% b) PERFORA|II 1–2%

MALFORMA|II VASCULARE
CLASIFICARE
1. TELEANGIECTAZII: - RENDU – OSLER
- NEEREDITARE

2. 3. 4.

MALFORMA|II A – V ANGIODISPLAZII HEMANGIOAME: - CAVERNOASE
- CAPILARE - MIXTE

5. KAPOSI

Nomenclatur` confuz` Diferen\iere dificil`

DIAGNOSTIC ENDOSCOPIC DIFICIL
1. LEZIUNI MICI 2. PALIDE 3. INDUSE DE ENDOSCOP 4. SUNT NEGLIJATE

VIGILEN|A SE TREZE}TE:
1. {N ABSEN|A ALTEI CAUZE 2. LA PACIEN|I CU: – AHC DE HDS – IRCr – boli colagen – ciroz` alcoolic` – stenoz` aortic` – b von WILLEBRAND

H D Inferioare 1. HEMOROIZI: a) SCLEROZARE b) LIGATURARE c) CHIRURGIE 1. DIVERTICULI: a) INJEC|II SCLEROZANTE b) EMBOLIZARE c) CHIRURGIE

3. ANGIODISPLAZIE a) ELECTROCOAGULARE b) SCLEROZARE c) EMBOLIZARE d) CHIRURGIE 4. ULCERA|II RECTALE a) INJECTARE b) ELECTROCOAGULARE c) CLISME RxT

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful