ONCOLOGIA DIGESTIV~

1. EVENIMENTE PRECOCE
Ciclul celular : G0 – faza de repaos G1 – preg`tirea sintezei ADN S – sinteza ADN - celule tetraploide G2 – pauz` M – mitoz`

Pierderea controlului prolifer`rii: - proliferare [n cripte (strat bazal malpighian) - alungirea genei APC – beta catenina – rol [n reglarea cromozomilor

2. EVENIMENTE INTERMEDIARE
• Expansiunea clonal` Ki – ras p 53  Transformarea malign` - pierderea cromozomial` (LOH) - instabilitatea microsateli\ilor (MSI=RER)

3. EVENIMENTE TARDIVE
 Instabilitate genetic`  Pierdere de proteine esen\iale  Evenimente genetice – virulente  Anume clone - metastazeaz`

DATE GENETICE
1. Cancerul colorectal va servi drept model din ra\iuni de: - inciden\` (13-14%) - ad@ncirea cercet`rilor - rezultate palpabile

1985 . Biologia molecular` a demonstrat : - pierderi alelice bra\ scurt C17 bra\ lung C5 bra\ lung C18 - activarea Ki – ras N – ras - deosebiri colon drept/st@ng

CARCINOGENEZA DIFERIT~
1. Argumente embriologice a) origine diferit` b) surse vasculare deosebite 2. Argumente histologice a) bog`\ia de celule endocrine

3. Argumente biochimice: A) bog`\ia ornitindecarboxilazei [n colonul ]i cancerul st@ng. B) metabolizarea acetat/butirat C) metabolizarea dimetilhidrazidei

4. Argumente epidemiologice: a) inciden\` diferit` b) sc`derea riscului la femeile multipare c) colecistectomia influen\eaz` inciden\a cancerului proximal

5. Date genetice: Existen\a a dou` tipuri de cancer ereditar: A) Forme polipoase – polipoza familial` colonic` (A.P.C): - S. Gardner - S. Turcot B) Forme nonpolipoase - Lynch I - Lynch II Azi= A- LOH + B- MSI

Caractere cancere LOH+
 20 % cromozomi cu dele\ii alelice  intereseaz`:
     C17 C18 C5 C22 C8 p 53 DCC, SMAD A.P.C. ; MCC

 

au prognostic mai prost intereseaz` 80% cancere colorectale 2/3 tumori pe colonul st@ng

Caractere cancere MSI
    Euploidie Cromozomi C2, C3, C7 Intereseaz` Colonul drept Prognostic mai bun

De]i - sunt multiple - sincrone - sunt nediferen\iate

Protooncogene
• Ki-ras – C11 • N-ras – C1 • H-ras – C12 Se g`sesc [n egal` m`sur` ]i [n cancere aneuploide (LOH) si euploide (MSI).

ST~RI PRECANCEROASE
I. Polipii adenomato]i: Secven\a Adenom–Carcinom e indubitabil`: 1.Epidemiologic - distribu\ie similar` - v@rsta difer` cu 3-5 ani 2.Distribu\ie anatomic` identic` 3.Date histopatologice 4.Date experimentale 5.Date de profilaxie primar`

Sindroame polipoase (Genetice)
Tip FAP + GARDNER AFAP TURCOT HNPCC Pattern transmisie A.D A.D A.D A.D Cromozom 5 5 5,(2,3,7) 2 3 7 hamartoame 19 Gen` APC > 5q APC < 5q APC HNPCC MSH2 PMS1 MLH1 PMS2 Proteintirozinfosfat Treoninkinaza

Polipoza juvenil` Peutz Jeghers

A.D A.D

SINDROAME GENETICE RARE
C 1O RuvacalbaSmith Hamartoame Lipoame Hemangioam e Limfangioame Hamartoame gastrice si co lonice Hamartoame

Cowden

C 10 SMAD4

Polipoza

GENA APC K ras

CROMOZOM FUNCTIA NORMALA 5q Regleaza apoptoza variati Traduc raspuns mitogenic

MANIF. CLI NICE Adenoame Mutanta 50%

p53

C17p

Regleaza Cheie in ciclul celular malignizare Supresoare Promoveaza progresia Excizia bazelor

DCC MMR

C18q variati

U.S. Consensus Guidelines for Colonoscopic Surveillance after Polypectomy

Levine J and Ahnen D. N Engl J Med 2006;355:2551-2557

Ace]ti polipi se pot [nl`n\ui [n tot lungul tubului digestiv. Malignizarea dependent` de: 1. Talie 2. Num`r 3. Tip 4. Displazie

Criteriile Amsterdam II
1. 2. 3. 4. 5. 3 pacien\i 2 genera\ii Leg`tur` gr I Debut < 50 ani MSI

Adenom ≠ Polip Adenoame Plate MUTO (1985) – 10-40% Adenoame Din\ate KUDO (1996) I. Rotunde II. Ovale III. S>L tubulare , rotunde IV. Ramificate V. Nonstructurale Cromoendoscopie + magnificare

ALTE ST~RI PRECANCEROASE

A. Colon
o o o Boli inflamatorii nespecifice Apendicectomia Ureterosigmoidostomia

B. Stomac
 Ulcer gastric  Gastrite cronice atrofice  Anemia Biermer  Stomacul operat

C. Esofag
      Stenoze benigne Achalazia S. Plumer Vinson S. Torre Muir - acantoame S. Howell Evans – keratodermie B. celiac`

Factori exogeni infec\io]i
• Papiloma virus – esofag • Helicobacter pylori – stomac • Colon - APC / Beta catenin` / H.P. –> gastrina –> polip. • Ficat virusurile B, C

Factori alimentari
Anume constituen\i sunt nocivi: Alcool Fumat Dar mai ales lipsa de protectori ]i nu excesul de factori nocivi

Alimenta\ia ]i preven\ia cancerelor digestive
1. 2. 3. 4. Evitarea supraponderalit`\ii Alimenta\ie bogat` [n vegetale Cereale complete Micronutrien\i - seleniu - vitamine antioxidante (A, E, C)

Diagnosticul cancerelor precoce
DEFINI|IE: Cancerul precoce intereseaz` mucoasa sau/]i submucoasa indiferent de existen\a metastazelor la distan\`. • Clasificarea Societ`\ii Japoneze de Endoscopie Digestiv` (1963) Cancer “in situ”: - nu dep`]e]te membrana bazal` - termen pe cale de abandonare

Cancer precoce (mai bine spus superficial)
I. II. Tip protruziv Superficial a) supradenivelat b) plan c) subdenivelat III. Ulcerat

Cancer avansat (Borman)
• • • • Polipoid Ulcerat Ulceroinfiltrant Infiltrant: a) skir b) linit` plastic`

Clasificarea Paris 2002
• Tip 0 – superficial • Tip 1 – cancer polipoid • Tip 2 – cancer ulcerat bine demarcat • Tip 3 – ulcerat,infiltrativ, prost delimitat • Tip 4 – infiltrativ difuz • Tip 5 – neclasificabil

Clasificarea Viena
Negativ IEN Nedefinit IEN Grad redus IEN adenom/displazie Grad inalt displazie (intraepitelial sau intramucozal) adenom cu displazie cancer neinvaziv b`nuial` de cancer invaziv cancer intramucozal(lamina propria) Cancer submucos

Diagnosticul de cancer precoce impune: a) Demonstrarea malignit`\ii b) Stabilirea gradului de penetrare

Demonstrarea malignit`\ii
Deocamdat` este apanajul examenului HISTOPATOLOGIC. De unde se preleveaz` biopsii: Zone suspecte: Supradenivelate – palide Plate eritroplazice Rigide Citologia abraziv`

• • •

{nt`rirea ]i localizarea leziunii:

– – –

CROMOENDOSCOPIA: Esofag:
Lugol 1-2,5% Albastru de toluidin` 1% pentru carcinomul epidermoid Albastru de metilen 0,5% pentru metaplazia intestinal`

Echoendoscopie

2. Colon (clasificarea KUDO)
I. II. • • • Pit rotund  / inflamator polip Pit ovalar /  hiperplazic Pit tubular – L – adenom

S Pit ramificat ->  adenom degenerat
Pit nonstructural – cancer interes@nd submucoasa

FAP; 5g Epiteliu normal Epiteliu hiperproliferativ Adenom precoce

COX2 C2Kras C18 DCC C17 P53 Cance r C8 Metastaz e

Adenom intermediar

Adenom t@rziu

Tratamentul cancerului incipient
Mucosectomia:  Limite generale – tip/m`rime  Injectare 20 ml ser
Limiteaz` riscul perfora\iei Face leziunea polipoid` Marturise]te lipsa de invazie

 Limitare cu electrocauterul  0,4% hemoragii  0,7% perfora\ii

Distrugere:
• Laser Nd YAG 97 % succes 1064 nm 7-14% complica\ii • Fotodinamic – hematoporfinie – ac 5 ALA - rosu 630nm 80% succes • APC

Cum se face diagnosticul de cancer precoce ?
• Simptomatici – esofag • Supravegherea st`rilor preneoplazice • Programe de depistare activ`

Tratamentul cancerelor avansate
• Chirurgie - curativ` - paleativ` • Radioterapie - neoadjuvant` - singur` • Chimoterapie - idem

Medicamente
1. 5 FU -> blocheaz` TS – ADN (continuu) / – ARN (frac\ionat) 2. Capecitabina -> blocheaz` pirimidinnucleozidfosforilaza (FTORAFUR = URACIL+TEGAFUR) 3.Deriva\i platin` - cisplatin - oxaliplatin 4.Camptotecin – inhibitor topoizomeraza 5.Avastin – anti VEGF

Medicamente (2) •Doxorubicin` •Bleomicin` •Mitomycin` C •Ralitrexed – inhibitor TS •Taxoter

CANCERUL DE ESOFAG

Epidemiologie
Raport sexe 3/1 (20/1 Bretania, 1/1 China) V@rsta: 70-80 ani Prevalen\a: - 7 la 100 000 SUA - 130 la 100 000 China Rasa – negrii x 4 albi SUA

Etiologie
• Tyloza – autosomal dominant - S. Howell-Evans - tulb. Vitamina A • S. Torre-Muir • B. Celiac` • Agregare familial`

Alcoolul
 Acetaldehid`  Nitrozamine  Uretani  Tanin  Micotoxine  Pesticide  Vi Pe l@ng` - [ncetinirea ciclului celular - reducerea sintezei ADN - inhib` repararea lui

Fumatul
Nitroso: - nornicotina - noranabazina - noranatabina Nu poten\eaz` efectul alcoolului

Alimente
      Vit A (retinol, carotenoizi) Vit E Mo (cofactor al nitratreductazei) Vit C Ac elagic Se (reduce peroxizii)

Alte Cauze
• Papilomavirusul • Radia\ii • Imunosupresive • Profesii – vulcanizatori

Leziuni precanceroase
1. Esofagit` Barrett 2. S. Plummer-Vinson 3. Achalazia 4. Esofagita caustic` 5. Alte cancere ORL

The Use of Endoscopic Landmarks to Distinguish Normal Esophagus (Panel A) from Barrett's Esophagus (Panel B)

Spechler S. N Engl J Med 2002;346:836-842

Endoscopic Photograph Showing Traditional, or Long-Segment, Barrett's Esophagus

Spechler S. N Engl J Med 2002;346:836-842

Endoscopic Image (Panel A) and Endoscopic Ultrasonogram (Panel B) Showing a Transmural Adenocarcinoma of the Esophagus Associated with Barrett's Esophagus (Short Arrows), with Lymph-Node Metastases (Long Arrow)

Enzinger P and Mayer R. N Engl J Med 2003;349:2241-2252

Factori de risc pentru cancerul esofagian
Factorul de risc 1.Fumatul 2. Alcoolul 3. Esofagul Barrett Cancer scuamos +++ +++ Adenocarcinom ++ ++++ +++ ++ +++ +/-

4.Simptome de reflux 5.Obezitatea 6.S`r`cia 7.Leziuni caustice 9.Alte cancere ORL 11.Rx terapie 12.B`uturi fierbinti 13.Utilizarea ß blocante ++ ++++ ++++ +++ +

8.S. Plummer-Vinson + + + +

Anatomie patologic`
 Macro: 1. Proliferativ 2. Ulcerativ 3. Stenozant  Micro: 1. Carcinom epidermoid 2. Adenocarcinom 3. Alte – epiteliale/nonepiteliale

Evolu\ie
• Local`: a) incipient b) avansat • Regional` – aorta/TR – BR • La distan\` – sanguin/limfatic

Simptome cancer precoce
 Durere [n punct fix  Senza\ie la trecerea bolului  Disfagie paradoxal`  Algie jugulo-carotidian`  Parestezii faringiene

Cancer avansat
1. Obstruc\ie: a) disfagie 75% b) regurgita\ii c) sl`bire 60% (reducere BMI cu peste 10% - prognostic prost) Invazie local`: a) modificarea vocii b) dureri retrosternale c) s. brono – pulmonare – dispnee, tuse d) dureri epigastrice Semne la distant` a) adenopatie b) hepatomegalie c) revarsat pleural

2.

3.

Diagnostic – Metode imagistice Afirmarea cancerului
1. Endoscopie 2. Cromoendoscopie 3. Radiologie 4. Anatomie patologic` Evaluarea extensiei 1. Echoendoscopia 2. CT. 3. PET – 18 fluordezoxiglucoza 4. Toracopscopie 5. Laparoscopie

Tratament curativ
Cancer precoce avansat Mortalitatea perioperatorie 2,5% La 5 ani La 10 ani 15 % 90% 80-90% Cancer

30%

PET.
• Tumorile g-I au glicoliza crescuta, deci tranzit crescut de glucoza. • 18 F deoxiglucoza>radio trasor ce emite POZITRONI

MECANISM
• 18 F DEOXIGLUCOZA SUB ACTIUNEA UNEI HEXOKINAZE GENEREAZA FDG6 PO4 CARE SE STOCHEAZA INTRACELULAR

Imagistica
• Cuplarea cu tomografia computerizata furnizeaza date :

metabolice anatomice

Conditii de examinare
• Pacient a jeun • Echilibrat glucidic • Departe de terapie • Durata 20-60 min

Indicatii
• Urmarire dupa rezectii • Recidiva pelvina • Metastaze ganglionare • Metastaze peritoneale

Terapii endoscopice
• Mucosectomia • Electrorezec\ia bipolar` • Distruc\ia fotodinamic`

Paleative
• Dilata\ia • Distruc\ie cu laser • Protezare

Endoscopic Laser Therapy

Dam J and Brugge W. N Engl J Med 1999;341:1738-1748

CANCERUL GASTRIC

Cancerul gastric
Epidemiologie Prevalen\` (0/suta de mii de loc./an) - 120-140 Japonia - 60 Germania - 8-20 SUA

Raport Sexe 3/1 Rasa: - Japonezii ↑ - Negrii ↓

Etiologie
• Helicobacter Pylori - maltom - tip intestinal • Factori genetici - gena p53 - agregare familiar` - grupa de s@nge A

St`ri precanceroase
• • • • • Gastrita atrofic` Anemia Biermer Polipii gastrici Ulcer gastric Stomacul rezecat

Alte st`ri
• Schwannoame 10 –20% • Leiomioame 10% (stromale) • Neurofibroame

Anatomie patologic`
• Carcinoame a) simple b) ADK – mucoid/nesecretant c) mucipar d) adenoacantoame Sarcoame a) limfoame – Maltom b) fibro c) leio d) angio

Macroscopic
• • Cancer Precoce: Protruziv Superficial a) supra b) plat c) sub Ulcerat

Cancer Avansat-Bormann
I. II. III. IV. Proliferativ – polipoid – exofilic Ulcerat Ulceroinfiltrant Infiltrant: - SKIR glande - L.P. trabecular

Prognostic
Supravie\uire la 5 ani: 93% M 85% SM 40% MP 15% S

Simptomatologie
• Modific`ri de apetit • Sindrom cardial • Sindrom piloric • Sindrom ulceros • HDS • Diaree

Manifest`ri paraneoplazice
• Anemie hemolitic` • Acantosis nigricans • Dermatomiozita • Hipergastrinemie

Clinica
1. Palparea tumorii 2. Metastaze: - ggl. Troisier - ombilic - fund de sac - hepatomegalie

Diagnostic
• Asimptomatici - antecedente ereditare - polipi - a Biermer - ocazional Simptomatici - dispensarizare

Diagnosticul Cancerului Avansat
Imagistic

Diagnosticul diferen\ial Ulcer gastric benign Ciclul benign/malign Alte tumori

Tricobezoar

Evolu\ie
• • • • Extensie direct` Limfatic – embolie/permea\ie Vascular – embolie Transplantare

Tratament
CURATIV  CHIRURGICAL  ENDOSCOPIC

Paleativ

  

Impus de complica\ii Endoscopic Chimioterapie

Limfoame
Localizarea digestiv`: 12,5% Reprezint`: - 3% T. maligne stomac - 12-18% T. maligne intestin - 1% T. maligne colo-rectale

Etiologie
• Deficite imune - legate de sex lgM - Wiskott-Aldrich • HIV • Imunodeprima\i • B. celiac`, dermatita herpetiform` • H. pylori , Heilemani

Clasificarea Ann Arbor
I E 1-n segmente II 1E 1-n segmente II 2E 1-n + ganglioni dep`rta\i III E 1-n + ganglioni supradiafragmatici IV E 1-n + alte viscere

Clasificare Isaacson
• Fenotip B: - MALT – grad jos/grad [nalt - limfom mediteranean - limfom al mantalei - limfom Burkitt  Fenotip T cu/f`r` enteropatie asociat`

Conceptul modern
MALT – 4 componente • • • • P. Peyer Lamina propria Limfocite T intraepiteliale Ganglioni mezenterici LNH - sunt malignit`\i MALT:  Normal – intestin , colon  Dob@ndit dup` infec\ia HP

 Limfom al zonei marginale (joas` malignitate CD5-CD10  Limfom B cu celule mari  Limfom cu celule din manta (polipoza limfatomoas`)  Limfom folicular  Limfom Burkitt

Limfom al zonei marginale MALT (malignitate ↓)
- Infiltrat al corionului - Hiperplazie limfoid` - Leziuni limfoepiteliale - Evolu\ie lent`, localizat`

Limfomul mantalei – Polipoza limfoid`
• Intereseaz`: - intestinul, colonul - ganglionii mezenterici • Poate fi: - primitiv - st IV

Limfomul folicular: - p`streaz` caracterele limfomului ganglionar echivalent. Limfomul Burkitt: - localizarea ileo-cecal` Limfomul B cu celule mari: - cel mai frecvent - forma – ulcerativ`/obstructiv`

Diagnostic pozitiv
- Simptome nespecifice - Histologic - Endoscopic : - ulcera\ii - pliuri [ngro]ate - stenoz` - polipoz`

Bilan\ul extensiei
• Ex. Clinic: - semne generale - ggl, ficat, splina • Biologic: - hemoglobina, CA, P, ac. Uric - β 2 microglobulina - markeri limfocitari • Tub digestiv: - endoscopie - echoendoscopie • Alte: - CT - Rx pulmon - ECG

TRATAMENT

Limfom marginal
• • • Diagnostic Tratament: 7 zile, triterapie Control – 6 s`pt`m@ni – evolu\ie ↓ ↓ eradicare chirurgie ↓ ↓ Urm`rire la 4 luni

Limfom cu celule mari

1. Chirurgie

/

chimioterapie

2. Chimioterapie RxT/chirurgie

Limfom Burkitt
Chimioterapie de urgen\`: Doxorubicin` Ciclofosfamid` Cytarabina Mty + terapie integral`

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful