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Patologas gstricas y

duodenales

El fondo gstrico se localiza en la parte


superior del abdomen, tiene paredes
delgadas y distensibles. El Cardias es la
porcin adyacente a la unin
gastroesofgica. El cuerpo se extiende desde
el fondo hasta la incisura. El antro es la
porcin distal y tiene paredes gruesas.
El pncreas est en contacto con al pared
posterior del estmago, el hgado se halla a
la derecha y por delante del estmago, el
bazo es una relacin lateral izquierda del
mismo.
Existen cuatro arterias nutricias principales:
gstrica izquierda y derecha, y
gastroepiploicas derecha e izquierda; y un
plexo arteriolar submucoso extenso.

Almacenamiento de alimento hasta por 4 horas


Digestin (amilasa salival, lipasa gstrica, movimientos)
Secrecin de cido gstrico
Secrecin de sustancias protectoras
Vaciamiento gstrico
Funcin de los esfnteres
Produccin de factor intrnseco

Anorexia: se relaciona con estrs fisiolgico, causa frecuente


de prdida de peso en el caso de neoplasias digestivas.
Nuseas y Vmitos
Dolor: debido a que la mucosa gstrica carece de
terminaciones nerviosas, la gastritis, las neoplasias, la
distensin y las lceras gstricas son hasta cierto punto
indoloras. El patrn es epigstrico tipo retortijn que se alivia
cuando se neutraliza el cido y se agrava cuando no hay
oposicin al cido.

Hemorragia: Hematemesis, el vmito de color rojo brillante


sugiere hemorragia rpida, las heces casi siempre son negras
(melena), pero pueden ser rojas en caso de hemorragias
intensas.

Perdida de peso: En neoplasias y lceras gstricas

Distensin gstrica: produce palidez, taquipnea, bradicardia e


hipotensin.

Sensibilidad: las lceras y tumores gstricos casi nunca son


sensibles. Las ulceras perforadas ocasionan peritonitis
generalizada con rigidez de la pared abdominal.

Es la causa ms comn de hemorragia digestiva superior, es


indolora. La endoscopia tiene una funcin crucial y los
estudios con bario son intiles.
Tratamiento: se enfoca en reponer las prdidas por la
hemorragia, establecer reposo gstrico con lavado de la
sangre y los cogulos, y neutralizar el cido gstrico con
bloqueadores H2. El omeprazol y el sucralfato tambin son
tiles. Otros elementos son cauterio transendoscpico,
pitresn, y embolizacin intraarterial. La persistencia de la
hemorragia es indicativa de gastrostoma y sutura de los
puntos hemorrgicos, adems de vagotoma y piloroplastia.
La gastrectoma es necesaria cuando todo falla.

La mayora de las neoplasias gstricas son malignas y de estas la ms


frecuente es el carcinoma
Epidemiologia
Edad : 50 70 aos
Sexo: M/F 2:1 adultos, M/F: 1:1 jovenes
Clase Social: bajo nivel socioeconomico
Raza: Africanos, Asiaticos, Hispanoamericanos
Localizacin: en el 1/3 proximal

Adenocarcinoma representa el 95%,


Linfoma el 4% y
Leiomiosarcoma el 1%.

Factores predisponentes: alimentos ricos en nitratos


(ahumados), la anemia perniciosa y el alcoholismo. H. pylori
aumenta seis veces el riesgo. Tambin el tabaquismo, lcera
gstrica, y gastrectoma parcial previa.

Los tipos de cncer gstrico son los de diseminacin superficial


(no penetra muscular de la mucosa, sin ulceracin), y el
carcinoma infiltrativo que puede ser polipoide, ulcerativo, o
escirroso (linitis plstica).

SIGNOS Y SINTOMAS
Asintomtico: 80%
Sndrome ulceroso:10%
Naseas y vmitos:8%
Anorexia:8%
Plenitud gstrica: 5%
Dolor abdominal: 2%
Prdida ponderal: < 2%
Disfagia: <1%

SIGNOS Y SINTOMAS
Prdida de Peso: 60%
Dolor Abdominal: 50%
Nausea y/o vmito: 30%
Anorexia: 30%
Disfagia: 25%
Plenitud gstrica: 20%
Sndrome ulceroso: 20%
Masa abdominal:05 %
Asintomtico: <0,5 %

Estudio radiolgico (doble contraste): Baja sensibilidad,


Cuestionable dx. de malignidad o benignidad

Endoscopa digestiva alta: Adecuado para diagnstico, Permite


tomar biopsias, Ofrece clasificacin macro y microscpica.

TAC: Mayor utilidad para detectar extensin metastsica, Permite


evaluar metstasis hepticas (90%), invasin linftica (60%) e
invasin peritoneal (50%)

Resonancia magntica: No incrementa beneficios de TAC

Ecografa Endoscpica: Buena resolucin para profundidad de


Pared gstrica (90% exactitud), til en deteccin de Ganglios

CLASIFICACION DE LOS TUMORES


T Tumor primario
TiS Carcinoma in situ, tumor intraepitelial sin invasin de la lmina propia.
T1 Tumor invade hasta submucosa.
T2 Tumor invade capa muscular, hasta subserosa.
T3 Tumor invade capa serosa pero sin invasin de estructuras vecinas.
T4 Tumor invade estructuras vecinas.
N Compromiso ganglionar linftico.
N0 Sin metstasis ganglionares linfticas regionales.
N1 Metstasis en los ganglios linfticos perigstricos dentro de los 3 cm del tumor
primario.
N2 Metstasis en los ganglios linfticos regionales a ms de 3 cm del margen del
tumor.
N3 Metstasis en ganglios linfticos an ms alejados que los anteriores.
M Metstasis
M0 Sin metstasis a distancia.
M1 Presencia de metstasis.

Estadi
o
T
N
M

IA

IB

II

III

IV

iS
-

1
-

1-2
0-1
-

1-3
0-2
-

2-4
0-2
-

1-4
1-3
1

CRITERIOS PARA NO OPERAR


Mal estado general del paciente
Siembra metastsica masiva
Desnutricin severa
Invasin linftica vasos mesentricos, aorta,
columna vertebral y retroperitoneo

TRATAMIENTO GASTRECTOMIA
Reseccin completa de la lesin con linfadenectoma adecuada
Mortalidad: 3 a 5%

Tipo de reseccin:
Tumores proximales: G. total subtotal proximal
Tumores medios (cuerpo): G. total
Tumores distales (antro): G. subtotal

Extensin de Linfadenectoma
D0: Reseccin incompleta de N1
D1: Reseccin completa N1, incompleta N2.
D2: Reseccin completa N1 y N2, incompleta N3
D3: Reseccin completa N1, N2 y N3, incompleta N4

CIRUGA RADICAL
Todo paciente con cncer gstrico potencialmente curativo (Estadio IA, IB,
II, IIIA, IIIB) debe ser sometido a ciruga radical con linfadenectomia D2, con
los siguientes requisitos:
1. Ausencia de invasin microscpica de los bordes de reseccin
(>10 mm segn la JRSGC).
2. Ausencia de afectacin linftica residual (JRSGC)
3. Ausencia de infiltracin tumoral residual en estructuras
adyacentes.
4. Ausencia de clulas neoplsicas en el lquido de lavado
peritoneal, extrado previamente a la manipulacin quirrgica del tumor.

RESECCION TOTAL
Algunos medicos recomiendan realizar reseccin local endoscpica
o laparoscpica de la lesin, sin efectuar linfadenectoma,
siempre que cumplan con los siguientes criterios:
Infiltracin intramucosa
Lesin tipo elevada I o IIa (Clasificacin macroscpica JRSGC)
Patrn intestinal
Tamao menor de 2cm
Ausencia de metstasis ganglionar perigstrica determinada por ecografa
endoscpica

COMPLICACIONES QUIRURGICAS
Lesin esplnica intraoperatoria
Dehiscencia de muon duodenal
Coleccin o absceso intraabdominal
Fstula anastomtica
Sepsis intraabdominal
Estenosis anastomosis esofagoyeyunal
Anemia megaloblstica

Divertculos

duodenales
lcera pptica

La enfermedad divertcular duodenal es una


entidad comn, frecuentemente inadvertida,
pues por s misma puede ser de origen de un
sndrome doloroso abdominal agudo, no son
detectadas en sus fases iniciales y pueden
ser graves antes de ser identificada.
Se observan entre los 50 y 65 aos.
Menos del 10% de los diverticulos son
sintomticos y aproximadamente menos del
1% requieren tratamiento quirrgico.

El cuadro mas comn es el de malestar


abdominal agudo y crnico que se localiza en
el epigastrio sobre el cuadrante superior o en
la regin periumbilical.
Dolor crnico: sanacin de calambres,
picadas y dolor intenso y prolongado. El dolor
se propaga hacia la espalda y en muchos
casos se alivia con la posicin supina con las
rodillas del paciente encogidas hacia arriba.

Dieta adecuada es a bases de comidas


blandas sin residuos.
Los procedimientos varan de acuerdo a las
caractersticas del divertculo, y van desde
diverticulectoma simple, hasta resecciones
duodenales segmentaras con
gastroyuyenostoma derivativa en los casos
de diverticulitis complicada.

Solucin de continuidad de la mucosa de ms


de 3 a 5 mm de dimetro mayor, que alcanza
en profundidad hasta la muscular (pudiendo
comprometer la pared en todo su espesor)
que cicatriza por reparacin de las tnicas
subyacentes y por regeneracin atpica de
esta, con formacin de cicatriz.

Al parecer la lcera se producira por un


desbalance entre los mecanismos defensivos de
la mucosa, y factores agresivos endgenos y
exgenos. En los ltimos aos, los estudios se
han centrado en el rol que desempea el
Helicobacter pylori, el que est presente en la
mucosa gstrica de casi todos los pacientes con
lcera duodenal. Su erradicacin disminuye las
recidivas de la lcera en forma ostensible;
probablemente jugara un rol en la patgena de
la lcera duodenal, ya que altera la barrera
mucosa, facilitando as la accin nociva del cido
y de pepsina.

Cuadro clnico

Dolor abdominal
Vmitos
Hemorragia digestiva
Muy ocasionalmente la
primera manifestacin es
una obstruccin ploroduodenal o una
perforacin.

diagnostico

Dolor abdominal.
Hemorragia digestiva
alta.
Historia familiar de lcera
duodenal.

Reposo relativo, hasta que


se produzca la
cicatrizacin de la lcera.
Dieta: Suprimir los
condimentos, irritantes,
bebidas cidas, te, caf,
alcohol y jugos ctricos.
Proscribir los frmacos
reconocidamente
ulcerognicos, como los
derivados del cido
acetilsaliclico, los
antiinflamatorios no
esteroidales y los
corticoesteroides.
lcera no complicada

La perforacin aguda, el
tratamiento es siempre
quirrgico. En la
hemorragia digestiva,
cuando el sangramiento
es masivo y persistente,
y no se logra detener
mediante la
diatermocoagulacin
endoscpica, debe
efectuarse un
tratamiento quirrgico
lcera complicada

Divergencias y convergencias
diferentes estudios sobre Cncer
Gstrico.
Convergencias y
Divergencias.

Estudio 1: Cncer
de estomago.
Lima.

Estudio 2:
Algunas
Consideracione
s actuales
sobre el Cncer
gstrico. Cuba.

Estudio 3: Cncer
gstrico
epidemiologa y
prevencin.
Costa Rica.

Factores de Riesgo
(Convergencia)

Infeccin por
Helicobacter
pylori

Infeccin por
Helicobacter
pylori.

Infeccin por
Helicobacter
pylori.

Edad de mayor
presentacin
(Divergencia)

> 40 aos

Tipo Histolgico mas


frecuente
(Convergencia)

Adenocarcinoma

Adenocarcinoma

Adenocarcinoma

Diagnstico de
deteccin
(Divergencia)

Rx, endoscopia.

Endoscopia

Rx, Marcadores
biolgicos

Tratamiento
(Convergencia)

Quirrgico

Quirrgico

Quirrgico

Prevencin
( Convergencia)

Modificacin de la
dieta.

Modificacin de la
dieta

Modificacin de la
dieta

---

> 60 aos

Caso Clnico

Paciente de sexo masculino, 68 aos con antecedentes de


tabaquismo por ms de 20 aos, hipertensin arterial
diagnosticada hace 15 aos, y sndrome ulceroso en tratamiento
mdico regular, sin historia familiar de neoplasias. Consult en el
Hospital Barros Luco por cuadro de 2 meses de evolucin de
intolerancia alimentaria, vmitos postprandiales progresivos y
baja de peso de 8 kilos. Al examen fsico se encontr un IMC=20,
T 37, FR: 18pm, FC: 75 ppm, P:110/80 mmHg. Se le realiz
ecografa abdominal que arroj microlitiasis vesicular. En la
endoscopia digestiva alta se observ gran formacin cardial,
nodular, ulcerada de aspecto neoplsico. Se le realiz una biopsia
que concluy adenocarcinoma poco diferenciado con clulas en
anillo de sello, infiltrante en mucosa gstrica. Al realizarle
tomografa axial computada de abdomen se describi a nivel de
tercio superior gstrico un engrosamiento parietal irregular, con
aumento de la densidad del tejido adiposo cardial y presencia de
linfonodulos regionales con un tamao de entre 0,6 a 1,2 cms.
Debido a estos resultados se le realiz una ciruga programada
consistente en una gastrectoma total. Junto a la gastrectoma
total se le realiza una esfago-yeyunostoma en Y de Roux, y se
deja colocada una yeyunostoma de alimentacin.

Post operatorio:

Paciente lcido, conciente,


decado, mucosas plidas, P
arterial :110/80 mmHg
normocrdica (90ppm) y
afebril, dolor de zona
operatoria de 6/10 en EVA al
movimiento, que disminuye con
el reposo.

Indicacin de nutricin
parenteral hasta la aparicin de
signos semiolgicos de
restablecimiento del transito
intestinal. Luego se le
administr nutricin enteral.

Diagnsticos de Enfermera

1.- .- Dolor agudo r/c incisin quirrgica m/p facies


dolorosas.

Objetivo:
- El paciente lograr controlar el dolor, reducindolo a
su mnima expresin o lograr que desaparezca.
Intervenciones:
Evaluar la intensidad del dolor mediante escalas
numricas.
Manejo del dolor.
Administrar de analgsicos endovenosos prescritos en
horario.
Evaluacin de signos vitales cada 4 horas.

Diagnsticos de Enfermera
Desequilibrio nutricional por defecto r/c la
incapacidad de digerir y absorver alimentos por
intervencin quirrgica gastrectoma total
debido a cncer gstrico m/p perdida de peso
corporal, peso corporal inferior al 20% del ideal.

2.-

Objetivo.
- El paciente mejorar su estado nutricional con
normalizacin de los valores clnicos y no
mostrar signos de desnutricin durante su
hospitalizacin.

Intervenciones

Proporcionar la nutricin necesaria dentro de los lmites de la


dieta prescrita.
Vigilar la ingesta diaria de alimento.
Control estricto de lquidos. Balance hidrico.
Control de peso.
Administracin de medicamentos: antiinflamatorios
antiemticos, antiespasmdicos, segn sea necesario y segn
prescripcin medica.
Monitorizacin de presencia y caractersticas de: Hemesis,
diarrea, etc.
Suspender la NPT a medida que se tolere la alimentacin Oral.
Evaluar piel y mucosas en busca de palidez, curacin lenta de
las heridas, aumento del tamao de las glndulas partidas.
Administracin de Vitamina B12 IM segn prescripcin mdica.

Diagnsticos de Enfermera
3.- Riesgo de infeccin r/c procedimientos invasivos
(yeyunostoma , herida operatoria).
Objetivo.
Disminuir los riesgos de infeccin asociados al
procedimiento realizado (gastrectoma total).
Intervenciones:
Administracin de antibiticos profilcticos por 72
horas (prescripcin medica).
Mantener normas de asepsia.
Observar signos y sntomas de infeccin en la zona
operatoria (eritema, calor, inflamacin).
Control de signos vitales.
Vigilar la aparicin de fiebre

Modelo de Dorotea Orem

1.- Mantenimiento de un aporte suficiente de


aire.

Compensando, respira espontaneamente. Sat O2


95%.

2.- Mantenimiento de un aporte suficiente de


agua

Compensado, presenta mucosas y piel hidratadas e


ntegras.

3.-Mantenimiento de un aporte suficiente de


alimentos.

Descompensado. Paciente con desnutricin (IMC=


20), relacionada a disminucin de la ingesta debido
a proceso patolgico

4.- Provisin de cuidados asociados con los


procesos de eliminacin y excremento

Descompensado, Diuresis a travs de sonda uretral.

5.- Mantenimiento del


actividad y el reposo

la

Descompensado. Paciente no puede realizar


actividad debido a la ciruga que se le realiz.

6.- Mantenimiento del equilibrio entre la soledad


y la interaccin social.

Compensado. Paciente es visitado por familiares


regularmente.

7.- Prevencin de peligros para la vida, el


funcionamiento humano y el bienestar humano.

Descompensado. Posee conductas de riesgo para


su salud como es el tabaco. Hipertensin primaria.

8.- Promocin del funcionamiento y desarrollo


humano dentro de los grupos sociales de
acuerdo a su potencial, las limitaciones
conocidas y el deseo humano de ser normal.

Compensado. Se mantiene informado de lo que


sucede a su alrededor y en el mundo.

equilibrio

entre