Professional Documents
Culture Documents
13 Juni 2016
IDENTITAS
Nama : Ny. S
Umur : 43 tahun
Jenis Kelamin: Perempuan
Alamat : Ds. Nguneng, Wonogiri
Status Perkawinan : Menikah
Tanggal Masuk RS : 12 Juni 2016
Tanggal Pemeriksaan : 12 Juni 2016
KELUHAN
KU:
RIWAYAT PENYAKIT
Tanggal 12 Juni 2016, pasien datang ke IGD jam
RIWAYAT PRIBADI
Merokok
:
Makan pedas
Minum kopi
Minum alkohol
Minum jamu
disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
RIWAYAT KELUARGA
Riwayat Komorbid : disangkal
Riwayat Atopi
: disangkal
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : compos mentis
Vital sign
TD : 160/100 mmHg
N : 89x/m
RR : 20x/m
S : 36.8 C
Kepala :
Konjungtiva palpebra anemis (-/-),
sclera ikterik (-/-), pupil isokor, reflek
cahaya (+/+), nafas cuping hidung (-)
Leher :
Simetris dinamis dan statis,
pembesaran kelenjar limfe (-),
peningkatan JVP (-), pelebaran trakhea
(-).
Pulmo
Inspeksi : simetris, statis, dan
dinamis
Palpasi : ketinggalan gerak (-),
Fremitus sama antara paru kanan
dan kiri
Perkusi : Sonor di kedua lapangan
paru
Auskultasi : vesikuler
Cor
Inspeksi : Ictus cordis tampak
Palpasi : Ictus cordis kuat angkat
Perkusi : atas : SIC 2 parasternal dextra
bawah: SIC 5 midclavicula sinistra
kanan : SIC 4 parasternal dextra
kiri : SIC 5 midclavicula sinistra
Auskultasi : BJ 1 dan 2 reguler, bising
jantung (-)
Abdomen
Inspeksi
: Bentuknya datar,
distended (-)
Palpasi
: Defans muscular (-),
hepar lien dan ren tidak teraba.
Balotemen ginjal(-) nyeri tekan perut
(-).
Perkusi
: tympani, pekak beralih
(-)
Auskultasi : suara peristaltik normal
Ekstremitas
Akral tangan hangat, akral kaki
hangat
Oedem ext. sup et inf (-/-)
Pitting oedem (-/-)
Clubbing finger (-/-)
Palmar eritema (-)
Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Nilai Normal
Leukosit
7.3
10*3/L
4.0-10.0
Lymph#
1.4
10*3/L
0.8-4.0
Mid#
0.5
10*3/L
0.1-1.5
Gran#
3.1
10*3/L
2.0-7.0
Lymph%
19.3
20.0-40.0
Mid%
6.2
3.0-15.0
Gran%
74.5
50.0-70.0
Hb
14.5
g/dl
11.0-16.0
Rbc
5.15
10*6L
3.50-5.50
Hct
41.8
37.0-54.0
MCV
81.1
fL
80.0-100.0
MCH
28.2
Pg
27.0-34.0
MCHC
34.7
g/dl
32.0 36.0
RDW-CV
13.7
11.0-16.0
RDW-SD
44.8
fL
35.6-56.0
PLT
296
10*3/L
150-400
PCT
2.46
mL/L
1.08-2.82
P-LCC
65
10*3/L
30-90
PLCR
22.0
11.0-45.0
GDA
126
mg/dl
80-140
Daftar
Abnormalit
as
Problem
Assesment
IP Dx
IP Tx
IP Mx
BAK darah ,
nyeri dan panas
saat berkemih,
anyanganyangan
Hematuria
ISK
UL
Sitologi
urin
Kimia darah
USG
urologi
Non medmen
- Banyak minum
air putih
- Jangan
menahan BAK
Medmen
- Inf RL 20 tpm
- Inj. Ketorolac
2x1
- Ciprofloxacin
tab 2x500mg
- Inj. As
traneksamat
3x1
Klinis
TD : 160/100
Hipertensi
Funduscopi
EKG
diet rendah
natrium
olah raga
captopril
tab 3x12,5
mg
Amlodipin
tab 1x1
-Tanda vital
sign
Hipertensi Gr 2