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DIARREA

Dra. Elvira lvarez Ordez


Mdico Pediatra
UNIVERSIDAD PUBLICA EL ALTO

DIARREA
DEFINICION:
Diarrea aguda a la presencia de deposiciones lquidas o
acuosas en un nmero mayor de 3 en las 24 horas. La
disminucin de la consistencia es ms importante que el
nmero.
Diarrea aguda con duracin menor a 14 das.
Diarrea persistente cuando dura 14 o ms das
Diarrea crnica con duracin mayor a 30 das
Disentera si hay presencia de sangre en las heces.

DATOS EPIDEMIOLOGICOS

Extendida por todo el mundo con variaciones


regionales importantes debido a la diferente
prevalencia de los microorganismos implicados.
La mayora son autolimitados, y en los otros casos
los agentes implicados producen complicaciones
importantes como la deshidratacin, desequilibrio
hidroelectroltico y cido base, el SHU, malnutricin.
Ms afectados los nios menores de 5 aos, es una de
las principales causas de mortalidad infantil

ETIOLOGIA

Diarrea no inflamatoria: No existe fiebre. La


diarrea es lquida abundante, sin leucocitos ni
sangre. Se afecta el intestino delgado por
enterotoxinas.
Diarrea inflamatoria: Es frecuente la fiebre >
38 C. tenesmo rectal, presencia de sangre o
moco en las heces lo que indica inflamacin de
la mucosa del colon por invasin microbiana
directa o produccin de citotoxina.

CLASIFICACION FISIOPATOLOGICA
Diarrea secretora: Por accin citotxica a travs de la
activacin de la adenilciclasa provocando la
destruccin celular. Grmenes que la producen:
escherichia
coli
enterotoxignica,
vibrium,
clostridium.
Diarreas Invasivas: Se producen por penetracin y
destruccin de las clulas intestinales especialmente
el colon provocando ulceracin y sangrado en la
mucosa intestinal. Ej Shigella, salmonella, E coli
enteroinvasiva y campylobacter jejuni.

CLASIFICACION FISIOPATOLOGICA

Diarreas penetrantes o sistmicas: El germen traspasa la mucosa


intestinal, alcanzando la circulacin general produciendo
respuesta inflamatoria sistmica, puede producir sangrado y
moco en las heces fecales. Ej Salmonella typhi.
Diarrea Osmtica: Existe alteracin de los mecanismos de
absorcin y transporte de los enterocitos. Las deposiciones son
lquidas y cidas por la presencia de azucares no absorbidos. Ej.
Rotavirus y adenovirus.
Por mala absorcin: Microorganismos como la giardia lamblia
se adhiere al moco que reviste el epiteliodel duodeno y yeyuno
alterando las microvellosidades y el funcionamiento de los
enterocitos produciendo inflamacin.

AGENTES QUE CAUSAN DIARREA.


Bacterias Toxignicas
Bacterias Invasoras
V. Cholerae
Shigella
E. Coli
Salmonella
CL. Difficile
C. yeyuni
Y. Enterocoltica
E. Coli
Virus
Rotavirus
Adenovirus
V. Norwalk
Calicivirus
Astrovirus

Parsitos
Giardia lamblia
Isospora Belli
Cryptosporidium sp
Cyclospora sp
E. histolytica

ETIOLOGIA

Virus. El rotavirus es responsable de 15 a 25%


de los episodios de diarrea en los nios de 6 a
24 meses. La distribucin es mundial y se
transmite por va fecal-oral. Los picos de
mayor incidencia son en las estaciones fras y
secas.
Causa dao en parches del epitelio del intestino
delgado, existe reduccin de la actividad de la
lactasa y otras disacaridasas.

ETIOLOGIA

La morfologa y la capacidad de absorcin del


intestino se normalizan en un plazo de 2 a 3
semanas. Causa diarrea lquida, vmito y
fiebre, puede variar entre infeccin
asintomtica
y
diarrea
aguda
con
deshidrataxcin que puede causar la muerte.

ESCHERICHIA COLI

Causa ms de la cuarta parte de todas las


diarreas en pases en desarrollo. La
transmisin es por alimentos y agua
contaminados.
Se
reconocen
5
grupos:
E
coli
enterotoxignica, de adherencia localizada, de
adherencia
difusa,
enteroinvasiva
y
enterohemorrgica.

SHIGELLA

Causa de 10 a 15% de las diarreas agudas en


nios menores de 5 aos y es la causa ms
comn de diarrea con sangre en nios.
El contagio se produce por contacto personapersona, la dosis infectante es baja (10 a 100)
Invade y se multiplica en las clulas del epitelio
del colon, causa muerte celular y ulceracin.
Ocasionalmente invade el torrente sanguneo.

SHIGELLA

Los factores de virulencia incluyen un antgeno


lipopolisacrido liso de pared que producen la
invasin celular y la toxina de shiga que es citotxica
y neurotxica.
Son 4 serogrupos : S flexneri (pases en desarrollo);
S. Sonnei (pases desarrollados); S. dysenteriae tipo 1
causa epidemias de enfermedad grave y alta
mortalidad y S. boydii menos comn.
Causa fiebre, disentera, diarrea acuosa, pujo,
tenesmo, fiebre, deposiciones frecuentes y escasa.

CAMPYLOBACTER JEJUNI

Es causa de 5 a 15% de las diarreas en lactantes. En

los pases en desarrollo los nios adquieren


inmunidad durante el primer ao de vida. Se
encuentra en las heces de nios sanos mayores.
Produce diarrea por invasin del leon y del intestino
grueso.
La diarrea puede ser acuosa pero en un tercio de los
casos a los dos das aparecen heces disentricas.

SALMONELLA NO TIFOIDEA

Causa de 1 a 5% de casos de diarrea en los pases


ms desarrollados. La infeccin resulta de la
ingestin de productos contaminados de origen
animal. Invade el epitelio ileal, la diarrea puede ser
con sangre cuando hay dao de la mucosa. Puede
ocurrir bacteremia y localizarse la infeccin en otros
tejidos como huesos o meninges.
Causa diarrea acuosa con nuseas dolor abdominal y
fiebre. Los antibiticos pueden prolongar el estado de
portador.

VIB RIO CHOLERAE 01 Y 0139

Es endmico en muchos pases de frica, Asia y


Latinoamrica. Es frecuente en las estaciones
calientes y hmedas. Afecta a nios de 2 a 9 aos y
muchos casos son graves. La transmisin ocurre tanto
por agua y alimentos contaminados.
Afecta al intestino delgado donde produce una
enterotoxina que causa la diarrea.
Tiene dos biotipos El Tor y Clsico y dos serotipos
Ogawa Inawa.

GIARDIA LAMBLIA

Distribucin mundial. La prevalencia de la infeccin


en nios pequeos alcanza en algunas reas 100%.
Nios entre 1 y 5 aos son los ms infectados.
Infecta el intestino delgado
Produce diarrea aguda o persistente, a veces mala
absorcin con esteatorrea, dolor abdominal y
sensacin de saciedad. La gran mayora de las
infecciones son asintomticas.

ENTAMOEBA HISTOLYTICA

De distribucin mundial. La incidencia de la


enfermedad aumenta con la edad y es mayor en los
hombres adultos.
Invade la mucosa del intestino grueso, ocasiona
diarrea de tipo inflamatorio.
El diagnstico de enfermedad invasiva requiere la
identificacin de trofozoitos hematfagos en las heces
o en las lceras del colon. La amebiasis sintomtica
comprende desde diarrea persistente hasta disentera
fulminante o absceso heptico.

CRYPTOSPORIDIUM

En pases en desarrollo puede ser causa de 5 a 15% de


las diarreas en nios. Se transmite por va fecal oral.
Ataca la superficie de las microvellosidades y daan
la mucosa causando mala absorcin y secrecin de
lquido. La diarrea se autolimita en nios
inmunocompetentes y ocasiona diarrea persistente en
nios gravemente desnutridos o inmunosuprimidos
(nios con SIDA).

FISIOPATOLOGIA

Los mecanismos bsicos por los que se produce la


diarrea son dos: Cuando disminuye la absorcin y
cuando aumenta la salida del lquido hacia la luz
intestinal.

Si hay alteracin estructural de los enterocitos apicales de las


vellosidades del intestino delgado como ocurre en la diarrea
infecciosa, predomina la secrecin sobre la absorcin y se
produce la diarrea.
Se produce la diarrea tambin cuando el tiempo de exposicin
del contenido intestinal a la superficie encargada de hacer la
absorcin ha disminuido y tambin cuando ha aumentado el
peristaltismo.

FISIOPATOLOGIA

El aumento en la salida de lquidos hacia la luz


intestinal puede ocurrir por dos mecanismos: por
aumento en la secrecin intestinal y por aumento
de la osmolaridad del contenido intestinal.
El aumento en la secrecin intestinal puede ser
activado por una infeccin sea bacteria o virus. El
clera y la diarrea por E coli enterotoxignica
son sus mximos representantes

FISIOPATOLOGIA

No existe destruccin del borde de cepillo de


los enterocitos, sin invasin de la mucosa
intestinal y sin causar lesin histopatolgica.
La presencia en la luz intestinal de cantidades
no usuales de sustancias osmticamente
activas y poco absorbibles causa la salida del
agua Ej. Purgantes como el sulfato de
magnesio, infecciones que causan dao en el
borde de cepillo del enterocito.

SIGNOS Y SINTOMAS

Evacuaciones frecuentes
Heces sueltas y lquidas
Dolor abdominal y clico
Nauseas y vmitos
Fiebre.
Deshidratacin

Dos de los siguientes Signos:


. Letrgico o inconciente
. Ojos hundidos
. No puede beber o bebe mal
. Signo de pliegue cutneo:
La Piel vuelve muy lentamente
al estado anterior e
Dos de los siguientes signos
. Inquieto/irritable
. Ojos hundidos
. Bebe vidamente, con sed
. Signo de pliegue cutneo:
La piel vuelve lentamente al
estado anterior
No hay suficiente signos para clasificar el
caso como deshidratacin o deshidratacin
grave

DESHIDRATACION

GRAVE

CON DESHIDRATACION

SIN DESHIDRATA

DIAGNOSTICO

La clnica puede sugerir cual la causa de la diarrea


Examen microscpico: Citologa moco fecal.
Examen de materia fecal : Caracterstcas
fsicoqumicas de las evacuaciones pH (valor normal)
6.0. Valores inferiores orientan a fermentaciones y
presencia de azucares reductores.
Coprocultivo: se justifica en.
En recin nacidos, nios con desnutricin grave o
inmunocomprometidos.
En casos de diarrea con sangre.
En casos de coexistir complicaciones graves.

Deteccin de virus
Examen coproparasitolgico que debe ser seriado
Raspado rectal, til para la bsqueda de trofozoitos
de E. histolytica
Biopsia duodenal o estudio de contenido duodenal
para giardiasis
Demostracin de quistes en materia fecal con la
tincin modificada de Kinyoun para cryptosporidium.

COMPLICACIONES

Deshidratacin de diverso grado, inclusive llegando


al choque hipovolmico.
Desequilibrio electroltico y cido base
Insuficiencia renal
Perforacin intestinal
Sndrome isqumico intestinal
Sepsis
Hemorragia digestiva
Sndrome urmico hemoltico
Coagulacin intravascular diseminada

TRATAMIENTO

Evaluar el estado de hidratacin y detectar


complicaciones y determinar el plan de tratamiento
Prevenir la deshidratacin con el aporte de lquidos
Rehidratar si ya existe grado de deshidratacin
Mantener el estado de hidratacin administrando
SRO Lugo de cada evacuacin
Proveer alimentacin adecuada usando la dieta usual
Ensear a reconocer los signos claves de
deshidratacin para consultar oportunamente

TRATAMIENTO

PLAN C
Comience tratamiento IV inmediatamente.
Intente administrar SRO mientras se consigue canalizar
la vena.
Administre Ringer Lactato; si no est disponible Suero
fisiolgico segn el esquema siguiente:Carga Rpida
Primera Hora : 50 ml /Kg de peso
Segunda Hora : 25 ml /Kg de peso
Tercera Hora : 25 ml/Kg de peso

TRATAMIENTO

Evale al paciente continuamente. Si no est


mejorando, aumente la velocidad de infusin apenas
pueda beber (usualmente despus de 2 a 3 horas),
pruebe tolerancia al SRO, mientras contine con
tratamiento IV.
Al terminar la carga rpida, evale al paciente, para
seleccionar Plan B, Plan A o repetir Plan C, o
continuar con soluciones de mantenimiento IV, de
acuerdo a normas en requerimiento de lquidos.

TRATAMIENTO

Si no se cuenta con una va venosa inmediatamente, se puede


utilizar sonda nasogstrica:Comience, SRO por la sonda 20
mL/Kg/hora durante 6 horas (total 120 mL/Kg).
Reevaluar al nio cada hora.Si vomita varias veces o si
presenta aumento de la distensin abdominal, dar el lquido
ms lentamente
.Si la hidratacin no mejora al cabo de 3 horas, referirlo para
que reciba tratamiento IV.
Reevaluar al nio 6 horas despus. Clasificar la
deshidratacin. Enseguida, seleccionar el plan apropiado (A, B
o C) para continuar el tratamiento.

Plan B
Plan B: Tratar la deshidratacin con SRO
Si no conoce el peso: Dar SRO a libre demanda
usando taza y cucharilla.
Si conoce el peso: Dar 50 a 100 mL/Kg/4 horas.
Si el nio quiere ms SRO, darle ms
CUATRO HORAS DESPUS:
Reevaluar al nio y clasificar la deshidratacin
Seleccionar al plan apropiado para continuar el
tratamiento
Si el nio continua deshidratado: Repita plan B
durante dos horas ms.
Si el nio presenta signos de deshidratacin
grave: Cambie a Plan C.
Si el nio no presenta signos de deshidratacin:
Cambie a Plan A.

Plan A
Tratar la diarrea en casa :
* Aumentar lquidos
* Continuar
alimentndolo
* Indicaciones de cuando
volver

COMPOSICION DE LAS SRO


SRO
Sodio

mEq
90

g.
3.5 g.

Potasio

20

1.5 g.

Bicarbonato

30

2.5 g.

Glucosa

110

20 g.

COMPOSICION SRO

Glucosa anhidra
Cloruro de Na
Cloruro de K
Citrato de Na
dihidratado
Osmolaridad total

13,5 g/L 75 mmol/L


2.6
75
1.5
20
2.9

10
245

Tratamiento especfico:
Las diarreas virales no requieren tratamiento
alguno slo medidas generales.
Las diarreas por infeccin bacteriana mejoran
rpidamente con el uso de antibiticos.
Con antiparasitarios en caso de diarrea por
parsitos .

Tratamiento especfico:
Microorganismo
Campylobacter sp.

Frmaco
Eritromicina 40-50 mg/Kg cada 6 horas x 5 das
Azitromicina 500 mg al da x 3 das

E. coli enterohemorrgica 0 157

No emplear antibiticos aumenta riesgo de SUH

E. Coli enterotoxignica

CMZ 40-50 mg/Kg/da cada 12 horas x 5 d.


Ciprofloxacino 20-30 mg/Kg/da cada 12 hr x3d

Salmonella sp no Typha

No recomendado salvo diarrea o enfermedad


severa

Shigella sp

CMZ 50mg/Kg cada 12 horas x 5-7 d.


Ciprofloxacino 20-30 mg/Kg/d cada 12 hr. 5-7d.
Ceftriaxona 50 mg/Kg/dosis da x 5-7 d

Tratamiento especfico:

Yersinia sp.

No recomendado salvo diarrea o enfermedad severa


CMZ 40-50 mg/Kg/d cada 12 horas
Ciprofloxacino 20-30 mg/Kg/d cada 12 horas

Vibrio cholerae

Doxiciclina 300 mg dosis nica


Ciprofloxacino dosis nica
CMZ 40-50mg/Kg/da cada 12 horas x 3 das
Suspender antibiticos si es posible aadir:
Metronidazol x 7 das 30 mg/Kg/d cada 6 horas
Vancomicina x 7 das 40-50 mg/Kg/d cada 6 horas

C. Difficile

G. Lamblia. E. Histolytica

Metronidazol 15 mg!Kg!d cada 8 horas por 5 das


Metronidazol 30 a 50 mg/Kg/d cada 8 hras x 10 d

Isospora y cyclospora sp
Criptosporidium

CMZ cada 12 horas por 7 a 10 das.


En inmunodeprimidos Paramomicina

GRACIAS