You are on page 1of 47

TUTORIAL

Aldila
Annisa Carolina
Deassy Surya M
Hilmy Syarifah S
Iskandar
Maulana Agies Riadi
R.A. Anggie Bonita Prinanda D
Rachma Novriesya M
PEMBIMBING :
Dr. Hj. Khomimah Sp.PD-KEMD
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA PONDOK KOPI
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2016

IDENTITAS PASIEN
• Nama

: Ny. R

• Tanggal Lahir

: 31 Desember 1958
: 57 tahun
: Perempuan
: Menikah
: Penggilingan, Jakarta Timur
: 08/03/2016

• Umur
• Jenis kelamin
• Status
• Alamat
• Tgl Masuk RS

ANAMNESIS
• Keluhan Utama : Perempuan 57 tahun datang dengan

keluhan muntah sejak 2 hari SMRS
• Keluhan Tambahan

: Pasien mengeluh mual,
lemas, nafsu makan menurun

Riwayat penyakit sekarang :
• Perempuan 57 tahun datang ke RSIJ PK dengan muntah

sejak 2 hari SMRS sebanyak 6-7 kali
• Riwayat DM tipe 2 sejak 2015.

Riwayat penyakit dahulu :
• Pasien memiliki riwayat Diabetes Melitus tipe 2 sejak 1

tahun yang lalu, Penyakit Jantung tidak ada, Riwayat
Hipertensi tidak ada, Riwayat Gagal Ginjal tidak ada

Riwayat Penyakit Jantung tidak ada. Riwayat Hipertensi tidak ada. Riwayat Gagal Ginjal tidak ada Riwayat Pengobatan : • Metformin 500 mg 2x1 Riwayat Alergi : • Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat dan makanan .Riwayat Penyakit keluarga • Riwayat DM tidak ada.

Riwayat Psikososial : • Pasien sudah tidak bekerja lagi dengan kegiatan sehari hari diam di rumah. • Pasien mengecek gula darah setiap hari biasanya pada pagi hari sebelum makan dan hasilnya biasa pada kisaran 200 – 250mg/dl. • Pasien setiap hari mengkonsumsi nasi 2x/hari dengan takaran + 1 gelas minum. .

PEMERIKSAAN FISIS • Keadaan umum • Kesadaran • Tanda vital • Suhu • Nadi • RR • TD • : tampak sakit sedang : composmentis : : 36.8 oC : 92 x/menit : 22 x/menit : 130/80 mmHg .

• Status Gizi • BB • TB • IMT : : 55 kg : 150 cm : 24.4 (Overweight) .

tidak mudah rontok • Mata : Konjungtiva Anemis (-/-). Eksoftalmus (-) • Hidung : Septum Deviasi (-/-). Sekret (-/-). Serumen (-/-). Stomatitis (-). hiperemis (-/-) • Mulut • Leher : Bibir Kering (+).Status Generalis • Kepala : Norrmochepal • Rambut: Hitam bercampur putih. Sianosis (-). Pupil Isokor. Epistaksis (-/-) • Telinga : Normotia. Refleks Cahaya (+/+). Sklera Ikterik (-/-). tersebar merata. tonsil ( T1 / T1 ) : Pembesaran KGB (-) Kesan : Pemeriksaan Kepala dan leher dalam batas normal .

Rhonki (-/-).• Thorak paru • Inspeksi : : Dada simetris (+). Bagian yang tertinggal saat inspirasi (-) • Palpasi : Vocal fremitus sama kanan dan kiri (+) • Perkusi :Sonor (+/+). redup pada ICS 6 linea midklavikularis sinistra • Auskultasi : Vesikuler (+). Retraksi Dinding Dada (-). Wheezing (-/-) Kesan : Pemeriksaan paru dalam batas normal .

Gallop (-) Kesan : Pemeriksaan Jantung dalam batas normal . Murmur (-).• Thorak Jantung • Inspeksi • Palpasi : Ictus Cordis Terlihat (-) : Ictus Cordis Teraba (+) di ICS V linea Midclavicula sinistra • Perkusi : Batas jantung atas relatif di ICS II linea sternalis sinistra. batas kiri jantung relatif di ICS V linea midclavicula sinistra • Auskultasi : Bunyi Jantung I dan II Murni reguler. batas kanan jantung relatif di ICS V linea sternalis dextra.

ascites (-) • Perkusi : Timpani pada keempat kuadran Abdomen Kesan : Pemeriksaan Abdomen dalam batas normal . nyeri tekan epigastrium (-) .• Abdomen • Inspeksi • Auskultasi • Palpasi : Perut tampak cembung (+) : Bising Usus (+). Normal : Abdomen Supel. Hepatosplenomegali (-).

• Ekstremitas Atas • Akral • CRT • Edema • Tremor : : Hangat : <2 detik : -/: -/- • Ekstremitas Bawah : • Akral : hangat • CRT : <2 detik • Edema : -/• Tremor : -/- Kesan : Pemeriksaan Ekstrimitas dalam batas normal .

9.9.80.1. Hb 14. Pasien biasa mengatur pola makan dengan makan nasi 2x/hari dengan nasi takaran 1 gelas minum. Cl 103 • .9%. Na 135. HCO3 23.72.8 oC Nadi : 92 x/menit RR: 22 x/menit TD : 130/80 mmHg Hasil pemeriksaan Laboratorium GDS 485. dalam satu hari muntah dapat terjadi + 6-7 kali. BE: -1. Muntah terjadi setiap kali pasien memasukkan makanan maupun minuman. Trombosit 320.PENGKAJIAN MASALAH Ketoasidosis Diabetikum •S: Pasien datang ke RSIJ-PK dengan keluhan muntah sejak 2 hari SMRS. K 3. sat O2 92. Pasien mempunyai rwiayat Diabates Melitus Tipe 2 sejak 2 tahun yang lalu.7. aseton darah 3.498. Pasien saat ini mengkonsumsi metformin 500 mg 2x1. • O: Suhu : 36. Leukosit 6. PO2 57. pH 7.1. pCO2 28. Ht 44. Muntah disertai dengan rasa mual yang dirasakan secara terus menerus sehingga pasien juga sulit sekali untuk makan dan merasa sangat lemas serta Nafsu makan dirasakan menurun.

GD2PP • Rencana Periksa HBA1C • Rencana Periksa LDL. kreatinin . HDL.•A: • Ketoasidosis Diabetikum • Dd/ Status Hiperglikemi Hiperosmolar •P: • IFVD Nacl 1000cc dalam 1 jam pertama • Maintenance Nacl 500cc/12 jam • Insulin bolus 8 iu • Selanjutnya insulin 3 x 5iu • Metformin 2 x 500mg • Koreksi IMT (24.4) edukasi pola makan dan kegiatan olahraga • Rencana periksan ulang GDP. Trigliserida • Rencana Periksa Ureum.

RESUME • Perempuan berusia 57 tahun datang ke RSIJ-PK dengan keluhan muntah sejak 2 hari SMRS sebanyak + 6-7 kali. • Memiliki penyakit diabetes melitus sejak 2015.8 oC • Nadi : 92 x/menit • RR: 22 x/menit • TD : 130/80 mmHg . Saat ini mengkonsumsi metformin 500 mg 2x1. Pemeriksaan Fisik • Keadaan umum: tampak sakit sedang • Kesadaran : composmentis • Tanda vital : • Suhu : 36.

Refleks Cahaya (+/+).STATUS GENERALIS • Kepala : Norrmochepal • Rambut : Hitam bercampur putih. Bagian yang tertinggal saat inspirasi (-) • Palpasi : Vocal fremitus sama kanan dan kiri (+) • Perkusi : Sonor (+/+). Sklera Ikterik (-/-). tersebar merata. Sianosis (-). tidak mudah rontok • Mata : Konjungtiva Anemis (-/-). Retraksi Dinding Dada (-). Epistaksis (-/-) • Telinga : Normotia. tonsil ( T1 / T1 ) • Leher: Pembesaran KGB (-) Kesan : Pemeriksaan Kepala dan leher Kesan : Pemeriksaan paru dalam batas normal . Rhonki (-/-). Sekret (-/-). Pupil Isokor. hiperemis (-/-) • Mulut : Bibir Kering (+). Eksoftalmus (-) • Hidung : Septum Deviasi (-/-). Thorak paru : • Inspeksi : Dada simetris (+). Wheezing (-/-) Stomatitis (-). redup pada ICS 6 linea midklavikularis sinistra • Auskultasi : Vesikuler (+). Serumen (-/-).

ascites (-) • Perkusi : Timpani pada keempat kuadran Abdomen Kesan: Pemeriksaan Abdomen dalam batas normal . Gallop (-) Kesan : Pemeriksaan Jantung dalam batas normal Abdomen • Inspeksi : Perut tampak cembung (+) • Auskultasi : Bising Usus (+). Murmur (-). batas kanan jantung relatif di ICS V linea sternalis dextra. batas kiri jantung relatif di ICS V linea midclavicula sinistra • Auskultasi : Bunyi Jantung I dan II Murni reguler.Thorax Jantung • Inspeksi : Ictus Cordis Terlihat (-) • Palpasi : Ictus Cordis Teraba (+) di ICS V linea Midclavicula sinistra • Perkusi : Batas jantung atas relatif di ICS II linea sternalis sinistra. Hepatosplenomegali (-). Normal • Palpasi : Abdomen Supel. nyeri tekan epigastrium (-) .

• Ekstremitas Atas • Ekstremitas Bawah • Akral • CRT : Hangat : <2 detik • Edema : -/• Tremor : -/- Kesan : Pemeriksaan Ekstrimitas dalam batas normal • Akral • CRT : hangat : <2 detik • Edema : -/• Tremor : -/- .

ASSESMENT • DIAGNOSIS KERJA • Ketoasidosis Diabetikum • Dd/ .Diabetes Melitus Tipe 2 .

7. K 3.9.8 oC Nadi : 92 x/menit RR: 22 x/menit TD : 130/80 mmHg • Hasil pemeriksaan Laboratorium GDS 485. pCO2 28. Trombosit 320.1. PO2 57. aseton darah 3. Saat ini mengkonsumsi metformin 500 mg 2x1. pH 7. Cl 103 . • O: Suhu : 36. Memiliki penyakit diabetes melitus sejak 2015.80.9%. HCO3 23. Hb 14. BE: -1. sat O2 92.Anamnesis 08/03/2016 • S : Perempuan berusia 57 tahun datang ke RSIJ-PK dengan keluhan muntah sejak 2 hari SMRS sebanyak + 6-7 kali.1. Leukosit 6. Ht 44.72. Na 135.498.9.

kreatinin .GD2PP. HBA1C. Ureum. HDL. LDL. K.•A: • Ketoasidosis Diabetikum • Dd/ Status Hiperglikemi Hiperosmolar •P: • Infus NaCl 0.9 % 1000 L pada jam pertama • Bolus insulin 8iu • Tidak diperlukan koreksi Na. Trigliserida. dan HCO3 karena masih dalam kadar normal • Pantau Tanda vital dan glukosa darah per jam • Rencana periksan ulang GDP.

•O: Suhu : 36. sudah dapat makan namun sedikit sedikit.Follow Up 09/03/2016 • 09/03/2016 • S : Sudah tidak muntah.00 238 mg/dl 16.4) edukasi pola makan dan kegiatan olahraga .5 oC Nadi : 82 x/menit RR: 20 x/menit TD : 120/80 mmHg Hasil pemeriksaan Laboratorium Glukosa : 06.00 219 mg/dl 11.00 215 mg/dl • A: • Diabetes Melitus Tipe 2 tidak terkontrol •P: • Infus diganti dengan dextrose 5% 2000cc/24 jam • Insulin IV 50% dosis sebelumnya 4 iu • Metformin 2 x 500mg • Koreksi IMT (24. masih merasa lemas.

00 158 mg/dl 11.6 oC Nadi : 84 x/menit RR: 21 x/menit TD : 110/80 mmHg Hasil pemeriksaan Laboratorium Glukosa : 06.00 198 mg/dl • A : Diabetes Mellitus tipe 2 •P: • insulin 3 x 4iu • Metformin 2 x 500mg .Follow Up 10/03/2016 • 10/03/2016 • S : Keluhan tidak ada •O: Suhu : 36.

DISKUSI .

Osmolaritas plasma meningkat (300-320mOs/ml) dan terjadi peningkatan anion gap.Definisi • Ketoasidosis Diabetikum (KAD) adalah suatu komplikasi akut yang ditandai dengan peningkatan kadar glukosa darah yang tinggi (300-600mg/dl). . disertai tanda dan gejala asidosis dan plasma keton (+).

Faktor Pencetus KAD .

Patogenesis KAD .

.

9  KHH Keton Urin : +  KAD Keton Serum : +  KAD Osmolalitas Serum: 296. Keton (+) Glukosa plasma : 485mg/dl  KAD pH arterial : 7.Sumber : Terapi Insulin DM PERKENI 2015 Analisa Kasus Gejala Klinis : Muntah. GD 485.498  KHH Bikarbonat Serum: 23.9 Gap Anion : 80.1 Kesimpulan : Suspek Ketoasidosis Diabetikum dd/ Hiperglikemia + Ketosis .

TERAPI KAD Sumber : Terapi Insulin DM PERKENI 2015 .

Sumber : Terapi Insulin DM PERKENI 2015 .

• Analisa Kasus • Infus NaCl 0.9 % 1000 L pada jam pertama • Bolus insulin 8iu • Tidak diperlukan koreksi Na. dan HCO3 karena masih dalam kadar normal • Pantau Tanda vital dan glukosa darah per jam • Ketika GD mencapai <250mg/dl • Infus diganti dengan dextrose 5% • Insulin IV 50% dosis sebelumnya 4 iu . K.

2015) .DEFINISI • DM merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin. (PERKENI. kerja insulin atau kedua-duanya.

Klasifikasi .

Pada kondisi tertentu seperti : anemia. sehingga harus hati-hati dalam membuat interpretasi terhadap hasil pemeriksaan HbA1c.Kriteria Diagnosis DM 1 Pemeriksaan glukosa plasma puasa > 126 mg/dl. kondisi-kondisi yang mempengaruhi umur eritrosit dan gangguan fungsi ginjal maka HbA1c tidak dapat dipakai sebagai alat diagnosis maupun evaluasi. hemoglobinopati. PERKENI. puasa dengan kondisi tidak ada asupan kalori minimal 8 jam 2 Pemeriksaan glukosa plasma > 200 mg/dl 2jam setelah Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO) dengan beban 75 gram 3 Pemeriksaan glukosa plasma sewaktu > 200 mg/dl dengan keluhan klasik 4 Pemeriksaan HbA1c > 6.5 % dengan menggunakan metode High Performance Liquid Chromotography (HPLC) yang terstandarisasi oleh National Glycohaemoglobin Standarization Program (NGSP) Catatan : Saat ini tidak semua laboratorium di Indonesia memenuhi standard NGSP. Konsensus Pengendalian dan Pencegahan Diabetes Mellitus Tipe2 di Indonesia 2015 . riwayat transfusi darah 2-3 bulan terakhir.

.

Gejala Klinis .

Riwayat penyakit kardiovaskuler 2. Aktifitas fisik yang kurang b. Riwayat prediabetes i. Hipertensi (>140/90 mmHg atau sedang mendapat terapi untuk hipertensi ) f. akantosis nigrikans j. First degree relative DM (terdapat faktor keturunan DM dalam keluarga) c. Perempuan yang memiliki riwayat melahirkan bayi dengan BB>4kg atau mempunyai riwayat diabetes melitus gestasional (DMG) e. kecuali pada kelompok prediabetes pemeriksaan diulang tiap 1 tahun .Pemeriksaan penyaring dilakukan untuk menegakkan diagnosis Diabetes Melitus tipe 2 (DMT2) dan prediabetes pada kelompok risiko tinggi yang tidak menunjukan gejala klasik DM yaitu : 1. Obesitas berat. Kelompok ras/etnis tertentu d. kelompok dengan berat badan lebih ( Indeks Massa Tubuh (IMT) >23 kg/m2) yang disertai dengan satu atau lebih faktor risiko sebagai berikut : a. Usia >45 tahun tanpa faktor risiko diatas Catatan : kelompok risiko tinggi dengan hasil pemeriksaan kadar glukosa plasma normal sebaiknya diulang setiap 3 tahun. HDL <35 mg/dl dan atau trigliserida >250 mg/dl g. Wanita dengan sindrom polikistik ovarium h.

• Tujuan akhir pengelolaan adalah turunnya morbiditas dan mortalitas DM Untuk mencapai tujuan tersebut perlu dilakukan pengendalian glukosa darah. dan profil lipid. dan mencapai target pengendalian glukosa darah. berat badan. dan neuropati. mempertahankan rasa nyaman. (PERKENI. makro angiopati. melalui pengelolaan pasien secara komperhensif. tekanan darah.2015) .Penatalaksanaan • Prinsip Penatalaksanaan • Jangka pendek: menghilangkan keluhan dan tanda DM. • Jangka panjang: mencegah dan menghambat progresivitas penyulit mikro angiopati.

Sasaran pengendalian DM Parameter IMT (Kg/m2) 18. perempuan >50 tahun Trigliserida (mg/dL) <150 .5-<23 Tekanan darah sistolik (mmHg) <140 Tekanan darah diastolic (mmHg) <90 Glukosa darah preprandial kapiler 80-130 (mg/dL) Glukosa darah 1-2 jam PP kapiler <180 (mg/dL) HbA1c (%) <7 atau individual Kolestrol LDL (mg/dL) <100 (<70 bila risiko KV sangat tinggi) Kolestrol HDL (mg/dL) Laki-laki >40 tahun.

Materi edukasi terdiri dari materi edukasi tingkat awal dan materi edukasi tingkat lanjutan. perlu selalu dilakukan sebagai bagian dari upaya pencegahan dan merupakan bagian yang sangat penting dari pengelolaan DM secara holistic.• Penatalaksaan DM dimulai dengan menerapkan pola hidup sehat (terapi nutrisi medis dan aktifitas fisik) bersamaan dengan intervensi farmakologis dengan obat anti hiperglikemia oral dan atau suntikan. • Edukasi • Dengan tujuan promosi hidup sehat. .

ahli gizi. Kunci keberhasilan TNM adalah keterlibatan secara menyeluruh dari anggota tim (dokter. petugas kesehatan yang lain serta pasien dan keluarganya). • Komposisi Diet • Karbohidrat • Protein • Lemak • Serat 45 – 65% 10 – 20% 20 – 25% 25g/hari .• Terapi Nutrisi Medis (TNM) merupakan bagian penting dari penatalaksanaan diabetes melitus tipe 2 secara komprehensif.

• Dianjurkan latihan jasmani secara teratur (3-5 kali seminggu) selama kurang lebih 30-45 menit. . Jeda antar latihan tidak lebih dari 2 hari berturut-turut. dengan total 150 menit perminggu.

.

.

DAFTAR PUSTAKA • PERKENI. Petunjuk Praktis Terapi Insulin pada Pasien Diabetes Melitus 2015 . Konsensus Pengendalian dan Pencegahan Diabetes Mellitus Tipe2 di Indonesia 2015 • PERKENI.