You are on page 1of 43

Universitatea de Medicina si Farmacie din Craiova

Departmentul de Nefrologie

Pacientul cu Boală
Glomerulară sau Vasculită
Prof. Univ. Dr. Eugen Mota

Glomerulus

Schematic drawing of the glomerular
barrier

 The filtration of plasma fluid across the glomerular barrier, forming primary urine
at a glomerular filtration rate (GFR) of 125 ml/min.
 The plasma flow rate (Qp) =700 ml/min, giving a filtration fraction of 20%
 Plasma proteins are filtered at the glomerulus according to their size and charge.
SSmall proteins of less than 20 kDa are freely filtered in glomerulus,
then reabsorbed, and degraded in the proximal tubule
 Normal daily protein excretion <150 mg; Of this albumin = 10 mg
Physiol Rev • VOL 88 • APRIL 2008; 451-487

Prezentare generală
Bolile glomerulare sunt definite prin tabloul

clinic şi aspectele histologice asociate cu
aceste boli
Bolile glomerulare pot fi clasificate în
 Primare – boala afectează doar rinichiul
 Secundare – o boală sistemică afectează rinichiul

Afectarea renală poate fi determinată de
 Depunerea complexelor imune la nivelul glomerulilor
 Autoanticorpi direcţionaţi împotriva antigenelor

prezente la nivelul rinichiului

R. Schrier. Manual of Nephrology. 8th Ed. Wolters Kluwer Health. 2015

medscape. J Am Soc Nephrol 2012. Activarea TLR determină eliberarea mediatorilor inflamatori care determină afectarea glomerulară http://www. Prezentarea schematică a mecanismelor imunităţii specifice şi nespecifice care mediază afectarea renală în GN  Anumite circumstanţe etiologice expun pttern-urile moleculare asociate patogenului (PAMPS) sau leziunii (DAMPS) care activează sistemele imunitare specifice şi nespecifice.com/viewarticle/835188 Couser WG. care interacţionează între ele.. 23: 381–399 . Activarea sistemului imunitar nespecific apare imediat şi implică receptorii Toll-like (TLRs) sau nod-like (NLRs).

 Prezentarea schematică a mecanismelor ce leagă expunerea iniţială la un agent infecţios etiologic la un individ susceptibil genetic cu un răspuns autoimun şi injurie glomerulară (1) Factori de risc moşteniţi predispun anumiţi indivizi să răspundă la factori de mediu într-un mod care determină răspuns autoimun nefritogen (2) Apare expunerea la factori infecţioşi http://www.com/viewarticle/835188 .medscape.

de obicei. Sindromul Nefritic Pacienţii prezintă frecvent:  Hematurie  Hematii dismorfe  Cilindrii hematici  Proteinurie non-nefrotică (<3. Wolters Kluwer Health. progresivă. uneori rapid progresivă R. este însoţită de hipertensiune şi edeme Insuficienţa renală este frecventă şi. 8th Ed. Manual of Nephrology. Schrier.5 g/zi) Proteinuria poate varia de la 200mg/zi la peste 10g/zi Clinic. 2015 .Prezentarea Clinică a Bolii Glomerulare A.

Sindromul Nefrotic Pacienţii prezintă:  Edem generalizat (nefrotic)  Proteinurie >3. Schrier.Prezentarea Clinică a Bolii Glomerulare B. Manual of Nephrology. 8th Ed. tromboza şi infecţiile R. de obicei. 2015 . anomalia renală cea mai răsunătoare  Hematiile dismorfe sau cilindrii hematici sunt frecvent absenţi dar pot exista exceptţii  Alte complicaţii ale sindromului nefrotic includ hipercolesterolemia. Wolters Kluwer Health.5 g/zi  Hipoalbuminemie < 3 g/dl  Hipercolesterolemie > 300 mg/dl  Proteinuria de rang nefrotic (definită ca proteinurie de peste 3.5 g/zi) este.

prezentarea clinică poate sugera procesul patologic subiacent.Prezentarea Clinică a Bolii Glomerulare C. Manual of Nephrology. Schrier. 2015 . Wolters Kluwer Health. Corelaţii clinico-patologice  Diagnosticul patologic al bolilor glomerulare înglobează aspectele histologice definite prin:  microscopie optică  immunofluoresceţă  examinarea ultrastructurii glomerulare prin microscopie electronică  Există o corelaţie înte aspectul histologic şi prezentarea clinică  Astfel. deşi diagnosticul cert necesită biopsie  Clinicianul trebuie să evalueze existenţa unei afecţiuni sistemice care determină proteinurie R. 8th Ed.

Schrier. Wolters Kluwer Health.Bolile Glomerulare Primare Definite prin aspectul histologic R. Manual of Nephrology. 8th Ed. 2015 .

Manual of Nephrology. 8th Ed. care se depun în mezangiu sau în spaţiul subendotelial. generează mediatori inflamatori care determină un influx de celule inflamatorii Injuria endotelială glomerulară poate fi determinată de autoanitcorpi antimembrană bazală glomerulară (anti-MBG) cu necrozarea capilarelor glomerulare.Prezentare generală Sindromul nefritic  este frecvent determinat de inflamaţia glomerulului  se prezintă cu sediment urinar “activ” (ex. hematurie şi/sau cilindrurie) Complexele imune. 2015 . Schrier. Wolters Kluwer Health. cum apare în vasculitele mediate ANCA R.

Clasificarea Histologică a Glomerulonefritei Rapid Progresive R. Schrier. Manual of Nephrology. Wolters Kluwer Health. 2015 . 8th Ed.

trebuie căutată o boală sistemică Anamneza şi examenul obiectiv trebuie să focuseze pe evaluarea  rashului  afectării pulmonare  afectarea neurologică  semne ale unei infecţii virale sau bacteriene  anomalii musculoscheletale sau hematologice R.Evaluarea clinică a bolii glomerulare A. 2015 . Sindromul Nefritic Dacă sindromul nefritic este manifestarea predominantă. Schrier. Wolters Kluwer Health. Manual of Nephrology. 8th Ed.

Manual of Nephrology.Boli sistemice care determină afectare glomerulară şi sindrom nefritic R. 2015 . 8th Ed. Schrier. Wolters Kluwer Health.

trebuie evaluate  Hemoleucograma completă  Ionograma serică  Proteinuria/24h şi clearance-ul creatininei  Funcţia hepatică Nivelul Complementului seric (C3) este util în stabilirea diagnosticului de certitudine al bolii renale R. 8th Ed. Manual of Nephrology.Evaluarea clinică a bolii glomerulare A. . Sindromul Nefritic Examenele de laborator ar trebui selectate în funcţie de aspectele evidenţiate de anamneză şi examenul fizic Iniţial. Wolters Kluwer Health. Schrier.

JT Harrington. 1983 . The diagnosis of acute glomerulonephritis. N Engl J Med 309:1299. Current concepts.Abordarea clinică a Glomerulonefritelor În funcţie de valorile Complementului seric Adapted from MP Madaio.

Schrier. 8th Ed.Evaluarea clinică a bolii glomerulare A. 2015 . Sindromul Nefritic Examenele de laborator pot include. Manual of Nephrology. ulterior  Titrul ASLO  Anticorpi antinucleari (ANA)  ANCA  Crioglobuline  Anticorpi anti-MBG Managementul adecvat al bolilor glomerulare necesită biospie renală pentru a confirma datele clinice şi a asigura informaţii privind acutizarea sau cronicitatea bolii R. Wolters Kluwer Health.

2015 . Wolters Kluwer Health. Schrier. Sindromul Nefrotic Identificarea unei proteinuri semnificative (cu sau fără alte trăsături ale sindromului nefrotic) Evaluaţi alte posibile cauze ale proteinuriei  Bolilor cronice (ex.Evaluarea clinică a bolii glomerulare B. diabetul) Anamneza şi examenul fizic vor evalua prezenţa  Infecţii virale sau bacteriene  Neoplazii (în special pulmonar. 8th Ed. mamar şi limfoame)  Medicamente care pot determina proteinurie Adapted from R. Manual of Nephrology.

pentru a ghida terapia sau prognosticul R.Evaluarea clinică a bolii glomerulare B. Manual of Nephro logy. Sindromul Nefrotic  Evaluarea iniţială include  Hemoleucograma completă  Ionograma serică  Proteinuria/24h şi clearance-ul creatininei  Funcţia hepatică  Colesterolemia/lipidograma  Evaluarea ulterioară poate include serologia hepatitică/HIV. ANA. 8th Ed. electroforeza proteinelor serice şi urinare  Biopsia renală ar trebui efectuată  Când nu există o cauză aparent decelabilă  Pentru a evalua extinderea bolii renale. Wolters Kluwer . Schrier.

8th Ed. 2015 . Schrier. Wolters Kluwer Health. Manual of Nephrology.Terapia Bolii Glomerulare Tratamentul afecţiunilor glomerulare poate fi abordat prin  Managementul sindromului nefrotic  Terapii imunomodulatoare pentru anumite boli glomerulare şi vasculite Managementul bolilor sistemice care determină afectare glomerulară secundară se modifică rapid  noi terapii antivirale pentru HIV şi hepatitele B sau C  trialuri clinice care folosesc noi regimuri terapeutice pentru neoplazii şi vasculite R.

Managementul general al bolii glomerulare cu proteinurie Sindromul nefrotic netratat se asociază cu o morbiditate crescută datorită  atherosclerozei accelerate  dislipidemiei  evenimentelor tromboembolice  infecţiilor Pentru atingerea remisiunii şi reducerea morbidităţii. Schrier. tratamentul necesită  management general  tratament specific bolii respective R. 8th Ed. Manual of Nephrology. Wolters Kluwer Health. 2015 .

Wolters Kluwer Health.Managementul general al bolii glomerulare cu proteinurie Tratamentul general care trebuie aplicat pacientului cu sindrom nefrotic include managementul 1. 3. 6. 8th Ed. Manual of Nephrology. 2015 . 4. 2. proteinuriei hipertensiunii arteriale edemelor dislipidemiei hipercoagulabilităţii infecţiilor R. Schrier. 5.

Wolters Kluwer .1. care are ca scop reducerea proteinuriei la un nivel non-nefrotic. Schrier. 8th Ed. Proteinuria Tratamentul. va duce la normalizarea proteinelor serice (albumină) Importantă în managementul proteinuriei este inhibarea sistemului renină-angiotensinăaldosteron folosind inhibitori ai enzimei de conversie (IECA) sau blocanţi ai receptorilor angiotensinei (BRA) IECA şi BRA sunt cele mai eficiente în reducerea proteinuriei comparativ cu alţi agenţi hipertensivi Tratamentul ci IECA sau BRA reduce proteinuria cu 30-50% într-un mod dependent de doză R. Manual of Nephrology.

A. Despopoulos. Color Atlas of Physiology. Silbernagl.Sistemul renină-angiotensină - IECA - BRA Adapted from: S. .

reduc incidenţa BCR stadiul final şi mortalitatea generală la pacienţii cu DZ tip 1 şi tip 2  Efectele renoprotective ale IECA sau BRA apar şi la pacienţii cu Boală cronică de rinichi şi proteinurie non-diabetică  Se pare că beneficiile IECA şi BRA sunt mediate de reducerea presiunii intraglomerulare prin vasodilataţia arteriolei eferente. Wolters Kluwer Health. 2015 . 8th Ed. Proteinuria: IECA în Diabet  Beneficiul IECA în nefropatia diabetică este bineconuscut  IECA şi BRA încetinesc dezvoltarea nefropatiei diabetice. reducerea cantitativă a filtrării proteice R. Manual of Nephrology. rezultând. Schrier.1. astfel.

8th Ed. Schrier. Wolters Kluwer Health. presiunea arterială ţintă la pacienţii cu BCR şi proteinurie non-diabetică este sub 130/80 mmHg  Terapia antihipertensivă de primă linie ar trebui să fie un IECA sau BRA  Tratamentul pentru obţinerea presiunii arteriale ţintite ar trebui să includă modificarea stilului deviaţă  Restricţie de sare (sub 2g Na +/zi)  Normalizarea greutăţii corporale  Exerciţiu fizic regulat  Întreruperea fumatului  Evitarea consumului de alcool R. . Manual of Nephrology.2. Hipertensiunea arterială  Conform ghidului International Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) din 2012.

5. Edemele  Edemele asociate cu sindromul nefrotic ar trebui să fie tratate cu  Restricţie de sodiu (1. Wolters Kluwer .3. Schrier. ultrafiltrarea mecanică este necesară în cazul edemului rezistent şi afectării severe a funcţiei renale R. în special cei cu pierderea funcţiei renale. vor necesita un diuretic de ansă precum furosemidul pentru menţinerea echilibrului electrolitic  Pacienţii nefrotici sunt frecvent diuretic-rezistenţi chiar dacă au RFG normal  Uneori. 8th Ed. mulţi pacienţi. Manual of Nephrology.2g Na +/zi)  Diuretice  Tiazidele reprezintă un posibil tratament pentru pacienţii cu edeme moderate şi funcţie renală normală  Totuşi.

4. Dislipidemia Pentru tratamentul dislipidemiei. 8th Ed. nu s-a dovedit că tratamentul cu aceşti agenţi pot reduce evenimentele cardiovasculare la pacienţii cu sindrom nefrotic La pacienţii aflaţi în tratament pentrul sindromul nefrotic. statinele [inhibitorii 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A (HMG-CoA) reductazei] sau agenţi precum gemfibrozilul sunt bine tolerate şi eficiente în corectarea profilului lipidic Totuşi. 2015 . Wolters Kluwer Health. Schrier. Manual of Nephrology. există un risc crescut de miozită şi rabdomioliză atunci când statinele sunt asociate cu inhibitorii de calcineurină R.

Schrier. 8th Ed. 2015 . Hipercoagulabilitatea  Pacienţii cu sindrom nefrotic prezintă o incidenţă crescută a trombozei arteriale şi venoase  Frecvent apar tromboze venoase profunde sau tromboze de venă renală  Apariţia statusului hipercoagulant în sindromul nefrotic nu este pe deplin înţeles  O explicaţie parţială este legată de pierderea proteinelor anticoagulante  Pierderea proteinelor urinare cuprinde şi pierderea factorilor antitrombotici precum  antitrombina III  plasminogenul R. Wolters Kluwer Health. Manual of Nephrology.5.

5. Schrier.5 g/dl (25 g/l) Anticoagularea cu heparină cu greutate moleculară mică sau warfarină este necesară la pacienţii cu tromboză arterială sau venoasă sau tromboembolism pulmonar Date privind anticoagularea profilactică în sindromul nefrotic nu sunt bine stabilite R. Manual of Nephrology. Hipercoagulabilitatea Unele studii au demonstrat creşterea  Activităţii trombocitelor  Nivelurilor fibrinogenului Riscul de evenimente trombotice creşte cu scădere albuminei serice sub 2. 2015 . Wolters Kluwer Health. 8th Ed.

Manual of Nephrology. infecţia a reprezentat o cauză majoră de morbiditate şi mortalitate la copii cu sindrom nefrotic înaintea erei antibioticelor  Creşterea riscului de infecţie poate fi atribuită creşterii pierderilor urinare de Ig  Studiile au arătat că pacienţii cu GN şi sindrom nefrotic sunt la risc crescut de infecţii pneumococice invazive  Aceşti pacienţi ar trebui să fie vacinaţi antipneumococic şi anual anti influenza  Se recomandă ca pacienţii aflaţi în tratament imunosupresor pentru sindromul nefrotic să primească antibiotice profilactic pentru a minimiza riscul de infecţii R. Infecţiile  D. Wolters Kluwer . Istoric.d. 8th Ed. Schrier.6.p.v.

Manual of Nephrology.Tratamentul Specific al Bolilor Glomerulare Managementul specific al bolilor glomerulare necesită date obţinute prin biopsie renală Acesta este inflenţat şi de tabloul clinic al pacientului Un tratament mai agresiv poate fi efectuat la pacienţii cu un declin rapid al funcţiei renale sau cu un nivel crescut al proteinuriei R. Schrier. 8th Ed. 2015 . Wolters Kluwer Health.

Sindrom Nefritic cu manifestări sistmice  1. GN postinfecţioasă  2. Amiloidoza R. Vasculita renală puci-imună  3. Crioglobulinemia  5. GN cu leziuni minime  B. GN cu leziuni minime secundară  4. Sindrom Nefrotic secundar unor boli sistemice  1. GSFS secundară  3. Wolters Kluwer Health. 8th Ed. Nefropatia diabetică  5. GN Membranoproliferativă  B. 2015 . Nefropatia cu IgA  2. Boala anti-MBG şi Sindromul Goodpasture  2. Sindrom Nefritic  A. Boli Renale Primare  1. NM primară  2. 1. GSFS primară  3. Sindromul Nefrotic  A. Nefrita lupică  4. NM secundară  2. Boli Renale Primare  1. Manual of Nephrology. Schrier.

Wolters Kluwer Health. Schrier. 2015 .. 8th Ed.5 g/24h) R. Manual of Nephrology.Microangiopatiile Trombotice  Bolile sistemice care pot avea un tablou clinic nefritic includ o serie de boli care nu sunt boli inflamatorii clasice sau vasculite Purpura trombotică trombocitopenică (TTP) Sindromul Hemolitic uremic (SHU) Sclerodermia Hipertensiunea malignă Sindromul antifosfolipidic  Acestea se pot manifesta prin Hematurie Hipertensiune Proteinurie (frecvent sub 1-1.

8th Ed. Schrier. Wolters Kluwer Health. 2015 . Manual of Nephrology. fără prezenţa depozitelor Hipertensiunea malignă şi sclerodermia pot determina proliferare subintimală la nivelul vaselor sanguine R.Microangiopatiile Trombotice Aspectele histologice frecvent întâlnite în aceste boli sunt  Trombi capilari glomerulari  Arteriole aferente cu necroză fibrinoidă Imunofluorescenţa este frecvent negativă cu excepţia prezenţei fibrinogenului Microscopia electronică este necaracteristică.

2015 . Wolters Kluwer Health.Microangiopatiile Trombotice Managementul specific al microangiopatiilor trombotice diferă semnificativ de cel al altor boli manifestate prin sindrom nefritic Astfel. Schrier. este necesar un diagnostic corect şi nu empiric Foarte important în tratamentul hipertensiunii maligne sau a sclerodermiei este controlul presiunii arteriale IECA reprezintă prima linie de tratament în sclerodermie  Deoarece datele au arătat îmbunătăţirea supravieţuirii folosind această terapie R. 8th Ed. Manual of Nephrology.

Wolters Kluwer Health. 2015 .Sindromul Hemolitic Uremic In SHU. 8th Ed. Manual of Nephrology. Schrier. verotoxina (din infecţiile gastrointestinale cu Escherichia coli 0157:H7) determină aspectul clinic al  Injuriei renale acute  trombocitopeniei  hemolizei Terapia este în general suportivă  90% din cazurile care asociază diareea se vor recupera complet  5% mor în faza acută  5% pot prezenta BCR sau complicaţii extrarenale R.

boală determinată de activarea deficitară a căii alterne a complementului Aceşti pacienţi au un prognostic maisever faţă de cei care prezintă diaree Plasmafereza este benefică la unii pacienţi cu SHU atipic Eculizumab (un inhibitor terapeutic al complementului) a fost aprobat pentru tratamentul bolii R. 8th Ed. 2015 . Manual of Nephrology. Schrier.Sindromul Hemolitic Uremic Pacienţii care prezintă SHU în absenţa verotoxinei. sunt etichetaţi ca SHU atipic. Wolters Kluwer Health.

PurpuraTrombotică Trombocitopenică “Pentada clasică ” a PTT include  trombocitopenia  anemia hemolitică  anomalii neurologice  febră  Insuficienţă renală Majoritatea pacienţilor nu au toate cele cinci semne Formele secundare inclu PTT asociată  sarcinii  Neopleziilor  infecţiei cu HIV R. 2015 . Schrier. Wolters Kluwer Health. 8th Ed. Manual of Nephrology.

Wolters Kluwer Health. vincristină şi alţi agenţi chimioterapici R.PurpuraTrombotică Trombocitopenică  PTT primară este determinată de injuria endotelială la pacienţii cu numaăr crescut de multimeri ai factorului von Willebrand  Aceasta duce la agregarea trombocitelor şi formarea de trombi  Lipsa clivajului multimerilor vW este cauzată de o deficienţă a metaloproteinazelor ADAMTS13  Plasmafereza reprezintă cea mai eficientă terapie  Poate elimina autoanticorpii şi înlocui AMDATS13 când aceasta este deficitară  Alte terapii cuprind prednison în doză mare. 8th Ed. Manual of Nephrology. 2015 . Schrier. rituximab.

in/wp-content/uploads/2014/12/Stairway-to-Heaven-Iceland.jpg .http://top10wala.

Take Home Messages Bolile glomerulare sunt definite prin tabloul clinic şi aspectele histologice asociate bolii Bolile glomerulare pot fi clasificate în  primare  secundare Prezentarea clinică a bolii glomerulare poate fi  sindrom nefritic  sindrom nefrotic  Dacă sindromul nefritic este predominant. trebuie evaluată prezenţaunei boli sistemice .

Edem generalizat (nefrotic) .Hipoalbuminemie <3 g/dl .Proteinurie non-nefrotică (<3.Hipercolesterolemie > 300 mg/dl  Dacă sindromul nefritic este predominant.5 g/zi)  sindrom nefrotic: . trebuie evaluată prezenţa unei boli sistemice .Hematurie .Cilindrii hematici .Take Home Messages  Prezentarea clinică a bolii glomerulare poate fi  sindrom nefritic: .Hematii dismorfice .5 g/zi .Proteinurie >3.