DEPRESIÓN

Necesidades no resueltas
Ponente:
Dr. César Gustavo Vieyra Chacón
Psiquiatra y Psicoterapeuta Clínico

CUADRO CLÍNCIO
Diferencias en el perfil de
síntomas
de:
Mujeres
Hombres
• Sensación de tristeza

• Estado de ánimo más bajo

• Aumento de peso

• Pérdida de peso

• Hipersomnio
• Aumento del apetito

• Despertares en la
madrugada/dormir de más

• Más síntomas de pánico y
fobia

• Dificultad para
concentrarse

• Más sentimientos de culpa

• Ánimo reactivo o impulsivo

• Más quejas somáticas

• Tensión

• Deseo sexual disminuido

• Pensamientos suicidas

El tratamiento “adecuado” es
necesidad
100
Paciaún no cubierta

NO

ente
s
depr
imid
Fueron os
tratados:

50

• Sólo 27%
reciben
tratamiento
adecuado

• Hasta 52%
abandonan a
la semana
12 de
tratamiento

50
Recibieron tratamiento
ADECUADO

NO
30


2
0

Sólo 1 de cada 5 pacientes fue tratado adecuadamente
Kessler RC, et al. JAMA. 2003;289:3095-3105.
Sheehan D. V. P&T Digest, 2004: 6-8

Descontinuación del tratamiento
antidepresivo
• 30% de los pacientes no completan la primera
prescripción

25-33% de los pacientes dejan el tratamiento
al 1er. Mes

• 40% de los pacientes dejan el tratamiento al
3er. Mes
• Y el 62% no lo reportan a su médico

. Am J Psychiatry. et al.157(1):115-118. 2000.NEUROBIOLOGÍA Brain atrophy in depression? Atrofia del hipocampo Normal Depresión Bremner JD.

000 4.000 2.500 – sin tratamient 4.000 – hipocampo y el lapso 4.000 3. 2003. Am J Psychiatry.28 inversa *p=.000 Días con depresión sin tratamiento Sheline YI.160(8):1516-1518.38 mujeres ambulatorias con depresión recurrente en remisión *Relación 6.500 – – – – – 3. . et al.000 – o para la depresión. 3.500 – n=38 volumen del 5.0006 entre el 5.000 – 2 R =.000 – 0 – Volumen total del hipocampo (mm3) Correlación entre el volumen del Correlation ybetween hippocampal volume hipocampo el tiempo con depresión sin and duration of untreated depression* tratamiento* 1.

Nature. 1997. Mayberg HS. 2000. Am J Psychiatry. Drevets WC. Biol Psychiatry. PST. Prog Brain Res.Función cerebral en la depresión • Los individuos con depresión mayor presentan un metabolismo cerebral alterado en: • Corteza anterior del cíngulo (CAC) • Corteza prefrontal (CPFDL.126:413-431.386(6627):769-770.156(5):675-682. CPFVL  más frecuente en AMIG. . tálamo Anand A. et al. 2005. Damasio AR. CPFVL) • Amígdala (AMIG) • Insula (INS) • Pallidostriatum (PST) • y Tálamo  más frecuente en CAC. et al.57(10):1079-1088. CPFDL. 1999.

4. Davidson y RJ. eds. Corteza prefrontal lateral orbital (CPFLO)3 • Su actividad aumenta en la depresión. y los comportamientos sexuales y 2 alimenticios • Regula la respuesta autónoma y neuroendocrine b. conservación1838. 2002. et al. 1987:1-124. Hokfelt T. 2.53:545-574. 1998.Corrige inhibe las respuestas Neuroanatomy. 5. Cereb Cortex. Swanson LW.Áreas cerebrales involubradas en la Key brain areas involved in regulación del estado de ánimo regulation of mood a.de In: Bjorklund A. Handbook of Chemical • 1. Pricee JL. el trastorno obsesivo compulsivo (TOC). el trastorno por estrés postraumático (TEPT) y el trastorno de pánico Ongur D. Science.10(3):206-219. 2000. 2000. Corteza prefrontal ventromedial (CPFVM)1 • Modula el dolor y la agresión. Macdonald AW III. 3. et al. Drevets WC.288(5472)1835inadaptación.49:341-361. Ann Rev Psychol. Ann Rev Med. .

Swanson LW.49:341-361. Ann Rev Med. Handbook of Chemical Neuroanatomy. In: Bjorklund A. Macdonald AW III. et al. Drevets WC. Science. Ann Rev Psychol. 4. Price JL. 1987:1-124.Key brain areas involved in c. eds. . 1998.53:545-574. 2000. et al.10(3):206-219. 2. Davidson RJ. Hokfelt T. Cereb Cortex. Corteza prefrontal regulation dorsolateral (CPFDL) of mood 4 • • • Control cognoscitivo. 2002.288(5472)1835-1838. 5. Ongur D. 2000. 3. resolución de tareas complejas y manipulación de la información en la memoria de trabajo La hipoactividad de la CPFDL se ha vinculado con estado de ánimo deprimido y manifestación neuropsicológica de depresión La disminucion en su actividad durante el antidepresivo se asocia con buena respuesta al tratamiento 1.

Impacto del estrés sobre el FNDC Glucocorticoides Estrés Ausencia de FNDC Glutamato Antidepresivo FNDC Atrofia y muerte neuronal Stahl SM. Essential Psychopharmacology 2000:187. .

su crecimiento y desarrollo1 • Influye sobre la regulación del estado de ánimo4 y la percepción del dolor5 • La depresión disminuye el nivel de FNDC.Factor Neurotrófico Derivado Del Cerebro (FNDC) y la neurogénesis en el adulto • El FNDC está asociado con la producción de nuevas neuronas. mismo que aumenta con el tratamiento antidepresivo exitoso4 • Se cree que tanto 5-HT como NE intervienen en la modulación del FNDC1 .

Eaton WW. Ford DE. Armenian HK.CONSECUENCIAS DE LA DEPRESIÓN Gallo JJ. Khachaturian AS Cancer Causes Control 11:751-8 2000 .

676 Mujeres sin enfermedad cardiovascular basal Depresión en 15.040 (16%)  12% Riesgo HTA  65% Riesgo  IAM  60% Riesgo  ACV  50% Riesgo Muerte CV .La depresión como CAUSA enfermedad cardiovascular 93.

2000 . Arch Gen Psychiatry. Van Ameringen et al. Kessler et al. DSM-IV 3. Brawman-Mintzer. J Affect Disord. 1991 5. 1995 2. Am J Psych. 1988 4. Stein et al.COMORBILIDADES 48% de los pacientes con TEPT1 50% to 65% de los pacientes con Trastorno de Panico2 Trastorno Trastorno de de Estres Estres Postraumático Postraumático Trastorno Trastorno de de Pánico Pánico Depresión Mayor Mayor Trastorno Trastorno de de Ansiedad Ansiedad Social Social 34-70% de los pacientes con TAS4. Rasmussen Psycoph Bul. Lydiard RB. 1996 6. J Clin Psychiatry.6 Trastorno Trastorno de de Ansiedad Generalizada Ansiedad Generalizada Trastorno Trastorno Obsesivo Obsesivo Compulsivo Compulsivo 8%-39% de los pacientes con TAG5 67% de los pacientes con TOC3 1.

Implicaciones de la depresión y ansiedad Síntomas más severos Respuesta más pobre al tratamiento Incremento del uso de recursos de servicios de salud Mayor deterioro ocupacional Mayor curso crónico de la enfermedad Mayor deterioro funcional Incidencia de suicidio incrementada Incremento de la carga para la sociedad .

M. • La mayoría reporta insomnio o sueño interrumpido. Lader.. • Es un síntoma predictivo de recaída. (2007) . • Se asocia a menor calidad de vida. Neuropsychopharmacol. Eur. • El insomnio precede con frecuencia a los síntomas depresivos.Trastornos del sueño • Reportados en el 50 al 90% de los pacientes deprimidos.

Polisomnograma normal .

2. . Aumento de la densidad MOR. Despertares frecuentes. 3.MOR Despierto No MOR 1 No MOR 2 No MOR 3 No MOR 4 Hipnograma de un paciente con TDMm: 1. 4. Sueño ondas delta acortado en el primer tercio de la noche. Latencia del MOR acortada.

ETAPAS DE LA DEPRESIÓN Recuperación Completa Remisión Gravedad .

Respuesta y Remisión en Depresión REMISIÓN RESPUESTA Puntuación HAM-D 7 Disminución 50% a partir Paciente asintomático del estado basal en puntuaciones HAM-D o MADRS Funcionamiento psicosocial /ocupacional reestablecido Puntuación CGI de 1 o 2 .

La mayoría de los pacientes no remiten después de un tratamiento antidepresivo único • 30-45% alcanzan la remisión (asintomáticos). . • 7-15% son intolerantes. • 10-20% respuesta (50% de reducción síntomas) sin remisión (síntomas residuales). • 25% no responden (< 25% de reducción de síntomas). • 15% respuesta parcial (25-50% de reducción de síntomas).

49:809-16 Keller MB. Arch Gen Psychiatry 1992. Manuscript in preparation 2004 .5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Tiempo desde la entrada al estudio (años) *Estimado tabla vida KaplanMeier (n = 431 pac. buscando Keller MB.Probabilidad de Recuperación (%) Recuperación de episodios índice depresión mayor en ambiente naturalista Probabilidad acumulada de recuperación * 100 92 92 93 93 93 94 94 94 95 95 95 95 95 91 90 87 88 84 81 80 70 60 54 40 20 0 0.

Recurrencia desde el episodio índice de depresión mayor en un ambiente naturalista Recuperación 8 semanas síntomas depresivos mínimos Probabilidad de recurrencia (%) Recurrencia primera reaparición de criterios completos depresión mayor 100 80 61 64 68 70 74 84 81 82 78 80 80 85 86 87 88 88 91 54 60 44 40 28 20 13 0 0.5 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Tiempo desde la recuperación del episodio índice (años) *Estimado tabla vida Kaplan-Meier (n = 380 pacientes con recurrencia) .

RECURRENCIA El número de episodios previos predice la posibilidad uno nuevo • Posibilidad de recurrencia: • En 60% ha habido un episodio • En 70% ha habido dos episodios En 90% ha habido tres episodios .

P&T Digest 42-47. CNS Spectr 11:6. 2004. J.Factores de riesgo recurrencia • • • • • • Número y severidad episodios previos Episodios depresivos larga duración Depresión Dobles (Distimia + Depresión) Comorbilidad SÍNTOMAS RESIDUALES Descontinuación prematura del tratamiento Giannetti V. 2006 . Kocsis J.

SÍNTOMAS RESIDUALES .

Síntomas residuales predicen recaídas Asintomáticos n=155 Con sintomas residuales n=28 Semanas para la siguiente recaída .

del ánimo: Tentativa de SUICIDIO: 15% de los sujetos que Sufrían T del ánimo. Murieron por SUICIDIO 15% de los sujetos que Habían tenido una tentativa de suicidio. sufrían de Trastornos del ánimo 40% de los sujetos muertos Por suicido. mueren por SUICIDIO SUICIDIO 50-75% de los sujetos muertos Por suicidio. habían realizado una tentativa de suicidio .Trastornos del Animo y las Conductas Suicidas T.

American Journal of Psychiatry 2006 163: 41-47 . Antidepressants. el riesgo de suicidio o de un intento serio disminuye en las primeras semanas de tratamiento antidepresivo y se mantiene bajo con el uso continuado de los antidepresivos” Jim Rosack Data Refute Link Between Suicide. Jan 2006.27. 41: 18 .Antidepresivos y riesgo suicida “Contrario a las advertencias de la FDA. Psychiatr News.y col. Simon. Gregory E.

Abordaje Terapéutico en Depresión FARMACIA DE LA DEPRESION .

CLASIFICACION DE LOS ANTIDEPRESIVOS Dopamina Noradrenalina Anfebutamona (Bupropion ) Serotonina Receptores Melatoninérgicos Agomelatina Antidepresivos Triciclicos Desimipramina (anaf) Amitriptilina. April 2007 .ade.try) Nortriptilina. Desvenlafaxina NOREPINEFRINA NaSSA • Ansiedad Mirtazapina • Impulsividad • Irritabilidad • Interés • ISRN. • Cognición Agresión • Atención Escitalopram • Dolor Citalopram SEROTONINA Paroxetina • Placer Sertralina • Recompensa Fluvoxamina DOPAMINA J Clin Psychiatry 68:4. Venlafaxina. Animo Sexo ISRS • Energía • Apetito • Emoción Reboxetina • Motivación • Fluoxetina.Duloxetina .(motival) Imipramina.(tofranil) ISRSyNa Milnacipram. • Edo.(anap.

• La actividad NA disminuye entre un 30% a 70% en el locus ceruleus. • Después de un alcanzar la respuesta o la remisión el paciente experimenta apatía. • Debe distinguirse de la verdadera recurrencia. • La selectividad en el aumento de la actividad serotoninérgica lleva a una disminución compensatoria de la actividad noradrenérgica y dopaminérgica. • Las neuronas ST ejercen una acción inhibitoria de las vías DA en el área ventral tegmental J Clin Psychiatry 68:4. desmotivación y menor respuesta afectiva. April 2007 .TAQUIFILAXIA • Fenómeno de tolerancia al medicamento.

: Preventing relapse and recurrence of depression: a brief review of therapeutic options CNS Spectr 2006. .TAQUIFILAXIA • Recurrencia del EDM a pesar de sostener la fase de mantenimiento: • Desarrollo tolerancia farmacodinámica • Aumento severidad de la enfermedad • Cambio en la patogénesis de la enfermedad • Depleción sustancia efectora (NT) • Nivel sérico por arriba o por debajo de la ventana terapéutica • Acumulación metabolitos • Pérdida efecto placebo Thase M. 11 (suppl 15): 12 – 21.

106 (suppl. . anfebutamona. • Combinación de sobre un solo NT.Estrategias farmacológicas para alcanzar la remisión • AD-DUALES que actúan sobre más de un NT: clorimipramina. duloxetina. AD con acción selectiva Kelsey J. mirtazapina. 415):18-23. milnacipram.: Treatment strategies in achieving remission in major depressive disorder. desvenlafaxina. E. venlafaxina. Acta Psychiatr Scand 2002.

Consecuencias de Acción Antidepresiva sobre diferentes Sistemas de Neurotrasmisión • • Espectro terapéutico antidepresivo más amplio sobre sintomatología blanco Mayor eficacia en respuesta antidepresiva: • + Rapidez de acción. • + Nivel de recuperación • • Optimización global de la respuesta antidepresiva Efectos terapéuticos sobre condiciones comórbidas como ansiedad e insomnio. .

¿Y si no Funciona? Subir la dosis Cambiar fármaco Potenciar Combinar .

10. Judd LL. Am J Psychiatry.59(11):608-619. et al. 1992. Arch Gen Psychiatry. et al. 3.7. et al. J Clin Psychiatry. 2000.12 etc 1. et al. 2001. et al.25(6):1171-1180. 11.11 HIV. 2. et al. 2000. CHF. 1995. Am J Psychiatry. JAMA.44(5):473-480.Enfermedad cardiovascular10 . 2001. et al. JAMA. 5.285(11):1466-1474. J Am Coll Cardiol. Thase ME. 7. et al.158(10):1133-1138. 4. Arch Gen Psychiatry. Everson SA. .157(9):1501-1504. Arch Intern Med.58(3):221-227.38(1):199-205. • Gran riesgo de Recaídas y recurrencias 1-3 • Episodios Depresivos más frecuentes1 • Corta separación entre uno y otro episodio1 • Deterioro continuo de la dinámica personal y laboral 4 • La depresión sostenida es una causas más frecuentes de morbimortalidad5 . 6. 9.270(15):1819-1825.149(8):1046-1052.8 Infarto9 . Frasure-Smith N. Murphy JM. 12. diabetes. et al. Ickovics JR. 1998. de Groot M. Penninx BW. et al. 2001. Lustman PJ. Vaccarino V. 2001. Miller IW. Psychosom Med. 1998. Psychol Med. 1993. et al. Diabetes Care.63(4):619-630. 1987.23(7):934-942. Paykel ES. et al. 8. morbimortalidad por AVC 6.Consecuencias debidas a no lograr la Remisión.

y Esquizofrenia. • Diabetes. normalmente transcribe rasgos de carga cuantitativa (Añadida) • No existe interacción lineal entre los genes y el medio ambiente. son padecimientos complejos. • Distribución espectral de los fenotipos. Enfermedades Autoimmunes. • Poligénica. Padecimientos Cardiovasculares. . Cáncer. Asma. Epilepsia.La Depresión Mayor es un Padecimiento Complejo.

¿Corrección política o científica? “Polifarmacia” o Regimenes Complejos para Enfermedades Complejas? .

1531-41 . 163(9): p. 1243-52. 2006. 163(1): p. 163(9): p. 2006. N Engl J Med. Am J Psychiatry. 1231-42. Am J Psychiatry. 1161-72. 2006. 354(12): p. Am J Psychiatry. 28-40. 2006. 2006. 2006.Regímenes Complejos para Enfermedades Complejas Padecimiento 1 2 3 Diabetes Sulfonilureas Biguanidas Gliftazonas Cáncer Quimio Radio Cirugía Hipertensión ACEIs Diuréticos Dihidroperidinas LES Esteroides Metotrexate AINE’s Epilepsia GABA Bloqueadores del Canal NA No Claro SIDA Antirretroviral 1 Antirretroviral 2 Inhibidores de Proteasa Depresión? Modulador SE? Modulador NE? Modulador DA ? Am J Psychiatry. N Engl J Med. 163(7): p. 151930. 354(12): p.

2006. Rush AJ.Listado de aumento/Combinación de estrategias +++ Clara Eficacia ++ Eficacia menos Clara + Eficacia Sugerida + (-) Eficacia Anecdótica Antipsicóticos atípicos Litio Agentes Dopaminérgic os DHEA Modafinil Pindolol Estrógenos Buspirona Riluzol Testosterona T3 SAMe/Metilfol ato Opiáceos Psico estimulantes Anticonvulsiv os/ benzodiazepin Fava M. . Psychoter Psychosom. 75-139.

1 Gerry Oster. Papakostas4 1Policy Analysis Inc. New Jersey. o adición (ie. 3Otsuka Pharmaceutical Development & Commercialization. Baker. NJ. Massachusetts.1 Yonghua Jing. (PAI). Charu Taneja.a ochosemanas de tratamiento AD • Dos antipsicoticos atípicos están aprobados por la FDA para el tratamiento adjunto de la DM en pacientes con una respuetsa inadecuda a AD .2 Robert A. en combinación con fluoxetina. cambio terapéutico. Brookline. USA. Plainsboro.2 Ross A. USA. para el tratamiento de la depresión resistente.Recomendaciones APA • Las guías de la APA recomiendan aumentar la dosis. 2Bristol-Myers Squibb Company. Forbes. tratamiento adjunto) en pacientes que no responden o alcanzan solo respuesta parcial a un régimen de cuatro. • Olanzapina está aprobada.aripiprazol y quetiapina. Massachusetts General Hospital and Harvard Medical School. Massachusetts. Princeton.3 George I. USA . Boston. 4Department of Psychiatry. definida como falta de respuesta a dos ensayos separados de AD a dosis y duración adecuadas.

Treating Depression Effectively: Aplying Clinical Guidelines. 2004 .Estrategias para alcanzar la remisión Respuesta inadecuada luego de 4 semanas Cambiar a otra clase de AD Cambiar a otra clase de AD No respuesta luego de 4 semanas Aumentar Li HT AA ECT Aumentar Li HT AA Combinar 2 antidepresivos Kennedy SH et al.

• Lamotrigina. Ac. Amantadina. Fólico. • Pergolida.Otras estrategias de potenciación: • Omega 3. • Tratamientos IV: Ketamina. • S-Adenosyl-Metionina. • Ropinirol. . Escopolamina. Pramipexol. • Riluzole. • Metilfenidato.

etc.CONCLUSIONES • La depresión es un problema de salud pública. • Las tasas de recuperación y remisión se ven afectadas por las comorbilidadades (ansiedad.). • El tratamiento inadecuado aumenta el riesgo suicida y el de atrofia cerebral. médicas. severidad y duración de episodios previos. insomnio. . • La recurrencia aumenta de acuerdo a el número.

• El tratamiento adecuado debe hacerse con fármacos que cubran el espectro sintomático del paciente. • Conocer las estrategias para el tratamiento de los síntomas residuales y la depresión resistente.CONCLUSIONES • Evaluar la presencia de síntomas residuales y taquifilaxia. • Evidencia contradictoria por lo que es importante individualizar. .

com Móvil: (477) 7290959 .¡Gracias por su atención! E-mail: dr.cgvch@mail.