Síndrome Metabólico

Davide Carvalho

O que é?

A Obesidade Associa-se a Outros Factores de Risco Cardiovascular Prevalência de HTA e hipercolesterolemia em homens e mulheres com e sem excesso de peso no NHANES II
Homens 60% (9%) 40% 33% (29%)67%

Mulheres 65% (9%) 35% 33% (29%)67%

Sem excesso de peso (IMC<27)

Excesso de peso (IMC>27)

Hipertensão e hipercolesterolemia Normal Hipertensão ou hipercolest.

rschenbaum et al. Behav Ther. 1995;26:43-68, com base em informação estatística de National Heart, Lung, and Blood Institute. Infomemo. 199

A Obesidade Associa-se com Hipertensão e Diabetes Tipo 2
% de população com hipertensão

40 30 20 10 0

Mulher Homem

IMC

% de população com diabetes

16 14 12 10 8 6 4 2 0

IMC

<25

25-26 27-29

≥30

<22 22-25 25-30 30-35 >35

NTFPTO, Arch Intern Med 2000; 160: 898-904

ação Diâmetro Abdominal e Pressão Arte
Pressão Arterial 138 136 Sistólica 134 (mmHg) 132
130 128 126 124 122 120

p<0,001

Quintis de diâmetro abdominal sagital

Pressão Arterial 88 Diastólica 86 (mmHg)

p<0,001

84

32 30 28 1º 2º 3º 4º 5º

Quintis de diâmetro abdominal sagital

Siani A. Olivetti Heart Study. J Hypertens 1999; 17(S3): S52-3.

Relação entre IMC e Perímetro da Cinta/Anca e Doença Coronária
2 5 2 0 1 5 1 0 5 0 I II III II I III

Tercil de IMC
Larsson B 1985

ci er T

de l

C

nt i

/A a

ca n

Influência de Múltiplos Factores de Risco* nas Taxas de Mortalidade CV em Homens Diabéticos e Não-Diabéticos
Taxa de Mortalidade CV Por 10.000 Pessoas Ano (ajustada por grupo etário)

140 120 100 80 60 40 20 0 Nenhum

* Colesterol sérico >200 mg/dl, Tabagismo, PAS >120 mmHg

Diabéticos Não-Diabéticos

Um

Dois

Três

Stamler J et al. Diabetes Care 1993; 16:434-444 4.

Sindrome Metabólico - O paradigma da Insulino-Resistência

Obesidade Intolerância à Glicose Anomalias da Coagulação Insulino-Resistência Hiperinsulinemia Homocisteinemia

NCEP

Dislipidemia Critérios de Diagnóstic
Perímetro da cintura – Hipertensão Homem >102 cm Mulher > 88 cm Triglicerídeos > 150mg/dL HDL - Homem <40 mg/dL Microalbuminúria - Mulher < 50 mg/dL TA > 130/ > 85 mmHg AGL Elevados Glicemia > 110 mg/dL

A Obesidade associa-se a outros comportamentos de risco

Como se desenvolve ?

Genes e ambiente no desenvolvimento da diabetes
20 000 A.C.
Paleolítico Superior
Homo sapiens sapiens Cro-Magnon

2003 D.C.
Neolítico Sec. XIX Sec. XXI

Subsistência Caçador-Recolhedor

Alimentos Processados
↑ Gorduras animais e glícidos

↓ fibras alimentares

Grande Nível de Actividade Física

Vida Sedentária
Genótipo de Susceptibilidade

Genótipo Poupador

Patogénese da Obesidade – Factores Genéticos
Pais biológicos IMC dos pais (Kg/m2)
27 26 25 24 23 22 21 I Magro IV III II Obeso Sobrecarga Médio Ponderal 27

Pais adoptivos

Pai biológico

26 25 24

Pai biológico

Mãe biológica

23 22 21 I Magro

Mãe biológica

IV III II Obeso Sobrecarga Médio Ponderal

Classes de peso dos adoptados

Prevalência de Obesidade ao longo dos tempos Correlações com aportes energéticos e dispêndios energéticos 200 200

100

100

% de obesos Aporte energético (MJ/dia) Aporte em lípidos (g/dia)

0
1950 1960 1970 1980 1990

0
Ano

% de obesos Veículos por família Televisão (horas/semana) 1950 1960 1970 1980 1990

Ano

Obesidade – Fisiopatologia –Aportes alimentares Percentagem de nutrimentos no aporte calórico total
80 70 60 50 40 30 20 10 0
1780 1800 1820 1840 1860 1880 1900 1920 1940 1960 1980 2000

Glícidos

Lipídeos

Prótidos

Ingestão de lípidos e Distribuição da Gordura Corporal
8 8 8 7 8 6 8 5 8 4 8 3 8 2 8 1 8 0 7 9 7 8

0,87+0,05 p<0,05

0,81+0,06

IG>3 % 0

IG< 0 3%

iro I, Lima Reis JP, Carvalho D, Medina JL. Efeito do conteúdo em gordura da dieta na distri ómica do tecido adiposo em indivíduos obesos do sexo feminino. Arq Med 1993; 7:18-23

ÍNDICE DE SACIEDADE
Determinado para além das 3 horas e 1/4
160 Prótidos Glícidos Lípidos 120

140

100
0 400 600 800

200

Aporte energético suplementar (Kcal) em relação ao grupo testemunho

Lípidos (g por 100 g de alimentos)

(kj/ g de alimentos)

Conteúdo Lipídico, Densidade Energética e Preferência Alimentar
100 80 60 40 20 1000 2000 3000 4000

30 20 10 0

Densidade energética

Densidade energética
(kcal por 100 g de alimentos)

3 4 5 6 7 8 9 Preferência alimentar méd

Secreção de Insuliuna:
Modulação pela Insulino-Sensibilidade
2000
Resposta Insulínica Aguda à Glicose (pM)

Homens Mulheres

1500

1000

500
95 50 5

0

0 5 10 15 20 25 Índice de Insulino-Sensibilidade x10–5 min – 1 /pM)

Kahn, et al. Diabetes. 1993;42:1663-1672

Corpulência:
Relação com a Insulino-Sensibilidade
30
Índice de Insulino Sensibilidade (× 10–5 min–1/pM)

25 20 15 10 5 0

Homens Mulheres

15

20

25 30 35 40 45 50 55 Índice de Massa Corporal (kg/m 2 )

Adapted from Kahn, et al. Diabetes. 1993;42:1663-1672.

Insulino-Sensibilidade:
Relação com a Corpulência e Gordura Intraabdominal
Índice de Insulino-Sensibilidade (× 10–5 min – 1/pM) 10 8 6 4 2 0 r = .26 P =.35 10 8 6 4 2 0 r = .59 P <.05

20

22 24 26 28 30 32 Índice de Massa Corporal (kg/m2 )

20

22 24 26 28 30 32 Área de Gordura Intra-abdominal (cm2 )

Fujimoto, et al. Obes Res. 1994;2:364-371.

Distribuição da Gordura Visceral:
Normal vs Diabetes Tipo 2

Normal

Diabetes Tipo 2

Insulino-Resistência Hepática
Produção Hepática de Glicose (mg/kg/min)
4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 0 50 100 150 200 250 300 350 Controlo Diabetes tipo 2 r= 0,847 p<0,001

Produção Hepática de Glicose
Produção Hepática de Glicose (µmol/Kg/min)
0 25 20 15 10 5 Glicogenólise Gliconeogénese

Controlo

Diabetes tipo 2

Consoli et al. Diabetes 1989

Ácidos Gordos Livres
Taxa de Produção Hepática de Glicose

2 Taxa (mg/m /min)

200 150 100 50 0

Não-Obesos

Obesos
Diabéticos tipo 2 Normal

r=0,74 p<0,01 r=0,64 p<0,01

0

300

600 900 1200 0

300

600

900 1200

Reaven and Chen. Am J Med 1988

Glicemia de Jejum

Ácidos Gordos Livres Plasmáticos (µEq/L)

Ácidos Gordos Livres Plasmáticos
1200

Não-obesos

Obesos
Diabetes Tipo 2 Normal

900

600

300

r= 0,64 p<0,01

r= 0,74 p<0,01

0

40 120 20 280 360 40 120 20 280 360 0 0

Os AGL Elevados Suprimem a Utilização da Glicose
Taxa de Infusão de Glicose (µmols/Kd peso/min)
60 50 40 30 20 10 0
Infusão de glicerol Infusão de lípidos

0-20 20-40 40-60 60-80 200-20 160-200 120-160 80-120

Patogénese da Intolerância à Glicose do Sindrome Metabólico

Aumento da produção hepática de glicose Resistência periférica à insulina
  

Diminuição da utilização da glicose Diminuição da síntese do glicogénio Diminuição Glicose-6-fosfato intracelular e IRS-1 associada com a actividade da cinase do 3-fosfatidilinositol

Alteração da secreção da insulina

Correlação entre Conteúdo de lipidos intramiocelulares por Espectroscopia de Massa de H1c/ TNG RM e disponibildade de Glicose por submetidos a clamp hiperinsulinémico/euglicémico dios Pima

DG(mg/m2/min)x10-2

500 400 300 IMC >27
IMC <27

200 n=19 100 r=0,88 p=0,0001 5 20 25 15 10 CLiIMC (µmol/g) 30

al. Skeletal muscle triglyceride levels are inversely related to insulin action. Diabetes 1997

D Glicose (mg/m2/min)x10-2

Correlação entre Conteúdo de lipidos intramiocelulares por Espectroscopia de Massa de H1 por RM e disponibildade da Glicose
600 500 400 300 200 100
TNG DTG

DM2

obeso lipodistrofia

80 60 20 40 CLiIMC (µmol/g)

100

aniak L, et al. Measurement of intracellular triglyceride stores by 1H spectroscopy: validatio sdiol 1999;276: E977-89.

Rápida elevação do conteúdo lipídico intramiocelular na presença de AGL elevados e hiperinsulinemia

Individuos saudáveis foram submetidos a um clamp euglicémicohiperinsulinemico e a uma infusão simultânea de intralipid e heparina com consequente aumento dos AGL.

H1 MRS para determinar Conteudo Lipidico Intramiocelular – não se observou grande diferença nas primeiras 3 horas – observou-se um aumento de 61% no conteúdo lipidico do músculo tibial anterior à 5ª hora – Interessante é que estas alterações se associam com uma diminuição e não com um aumento na concentração de glicose-6fosfato muscular. Tal sugere que a acção dos AGL se exerce ao nível do transporte de glicose e/ou fosforilação e não através do clássico ciclo de Randle, no qual a oxidação excessiva de AGL causaria um aumento no nível de glicose-6-fosfato secundária à inibição da oxidação do piruvato

K, et al. Fast elevation of the intra myocellular lipid content in the presence of circulating f erinsulinemia: a dynamic 1HMRS study. Magn Reson Med 2001; 45: 179-83

Diminuição da acumulação de TG por dieta restritiva

modelo de ratinhos diabéticos tipo 2
 

restrição alimentar reduzia o conteúdo em gordura do músculo, fígado e pâncreas melhorava a insulino-sensibilidade

al. Decrease in triglyceride accumulation in tissues by restricted diet and improvement of a Long-Evans Tokushima fatty rats, a non-insulin diabetes model. Metabolism 2000; 49: 10

Papel da AcilCoA de Cadeia Longa na Insulino-Resistência

Os TG parecem ser um marcador próximo de outras substâncias derivadas dos ácidos gordos, nomeadamente da AcilCoA de Cadeia Longa Ellis – correlação negativa entre a insulino-sensibilidade durante um clamp hiperinsulinemico-euglicémico e o conteúdo AcilCoA de Cadeia Longa

Representação esquemática da deposição intracelular de ácidos Gordos TG

Normal

AG

AG-CoA

oxidação TG

Sobrecarga AG de Gordura Oxidação Suprimida
AG

AG-CoA

oxidação TG Etomoxir oxidação

AG-CoA

ry JD. Dysregulation of fatty acid metabolism in the etiology of type 2 diabetes. Diabetes 2

Influência da Gordura alimentar e do etomoxir na taxa de Infusão de Glicose Clamp euglicémico hiperinsulinemico
Infusão de glicose (µmol/min/100g)

LARD – dieta rica em gordu

12 8 4

Etomoxir

Pobre em Gordura LARD

-

+

-

+

R, et al. Prolonged inhibition of muscle carniyine palmitoiltransferase-1 promotes intramyo ation and insulin resistance in rats. Diabetes 2001; 50: 123-130

Disponibilidade da Glicose (mmol/min/100g)

Relação entre o conteúdo em gordura intramiocelular e a disponibilidade de glicose
12 9 6
Pobre -Gordura Pobre –Gordura+Eto LARD LARD+Eto r=0,96 p<0,05 2 4 6

CLiIMC (mg/g Tecido)

R, et al. Prolonged inhibition of muscle carniyine palmitoiltransferase-1 promotes intramyo ation and insulin resistance in rats. Diabetes 2001; 50: 123-130

Captação da Glicose Mediada pela Insulina a Nível Muscular

IRS-1 – insulin receptor substrat PI 3 – Fosfatidilinositol 3 Y S

IRS - 1

+

P

Y

S

Normal

IRS - 1

Cinase do PI3
GLUT4

+

+

GLUT4

Captação da Glicose Mediada Insulina a Nível Muscular

IRS-1 – insulin receptor substrat PI 3 – Fosfatidilinositol 3 Y S

IRS - 1 PKCθ

+

Y

P S

GLUT4

Diacil glicerol

IRS - 1

AcilCoACL
GLUT4

Metabolismo das lipoproteínas de muito baixa densidade no Sindrome Metabólico

↑ AGL

↑ TG Quilomicrons ↓LPL ↑ VLDL Remanescentes

Patogénese da Intolerância à Glicose do Síndrome Metabólico

Aumento da produção hepática de glicose Resistência periférica à insulina
  

Diminuição da utilização da glicose Diminuição da síntese do glicogénio Diminuição Glicose-6-fosfato intracelular e IRS-1 associada com a actividade da cinase do 3-fosfatidilinositol

Alteração da secreção da insulina

Insulina Plasmática Após Glicose:
Efeitos da 250 Obesidade e Diabetes
200 Insulina (µU/mL) 150 100 50 0 0 15 30 45 60
Bagdade, et al. J Clin Invest. 1967;46:1549-1557

Normal (obeso) DM (obeso)

Normal (magro) DM (magro) 90 120 Tempo (min) 150 180

Insulino-Sensibilidade e InsulinoSecreção:
Resposta Insulínica Aguda à Glicose (pM)
700 Relação da Diabetes Tipo 2 e Grupos de Alto mulheres Risco 600 SOP 500 400 300 200 100 0 Diabetes Tipo 2 0 1 2 3 4 5 6 Índice de Insulino-Sensibilidade (× 10 –5 min – 1/pM) 7 Idosos 25 5 DTG Diabetes Destacional Prévia Familiares da diabetes tipo 2 75

50

Kahn, et al. Diabetes. 1993;42:1663-1672; Ward, et al. Diabetes. 1985;34:861-869; Kahn, et al. Am J Physiol. 1990; 258:E937-E943; Welch, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1990;71:1508-1518; Ehrmann, et al. J Clin Invest. 1995;96:520-527; Cavaghan, et al. J Clin Invest. 1997;100:530-537.

Categorias da Tolerância à Glicose:
Relação Alta hipotéica Entre Insulino-Sensibilidade e Secreção de Insulina
Secreção de Insulina

Tolerância normal à glicose DTG

95

50

Baixa

Diabetes Tipo 2

5

Resistente Sensibilidade à Insulina
Kahn, et al. Diabetes. 1993;42:1663-1672

Sensível

Tecido Adiposo -Orgão Endócrino

TNFα Resistina Leptina Ácidos Gordos Adiponectina Adipocitocinas Aumento da Acumulação Adipócito de gordura

Hiperfagia

Alterações da sinalização Cerebral (?) ↓ Actividade simpática (?)

↑ Ácidos Gorgos Livres Tecido Adiposo ↑Deposição da Gordura (precoce) ↓Resterificação dos AGL (mais tarde) ↑VLDL

Músculo

↓ Oxidação dos ácidos Gordo ↑Tg e Ácidos Gordos ↓Captação da Glicose/Fosforila Metabolismo Insulino-Resistência

Fígado Glicose Hiperinsulinemia +precoce - tardia Pâncreas

Falência da Célula β

DTG

Disfunção Diabetes tipoHipertensão 2 endotelial

Doença Cardiovascular

Fisiopatologia da Diabetes Tipo Tecido adiposo visceral 2 Insulino­resistência
Músculo Tecido Adiposo
↑ Lipólise Insulino­ Resistência Muscular ↑ Mobilização de AGL

Glitazonas

Fígado

Pâncreas
↑ Oxidação dos AGL ↓ produção de insulina ↑ gliconeogenese

↑ Oxidação dos AGL ↓ utilização da glicose

HIPERGLICEMIA

Tecido adiposo e fígado – PPAR sensores de AG
Natural
Ligandos

L

Sintético - Glitazonas

15d-PGJ2 9,13 HODE (ácido linoleico)

-

PPARγ

RXR

FABP do adipócito lipoproteína lipase leptina GLUT 4 Genes Alvo

E, por cá, como vamos de SM?

Sindrome Metabólico em Portugal

W-Risk

Perímetro Abdominal Prediz a EstudoDiabetes Cuidados de Saúde Primários Transversal em 14. 555 utentes do SNS (9573♀ 4982♂)
Diabetes
Madeira Portugal

1500 médicos
35 30

M H
23,3 24,2 30,3

Percentagem

25 20 15 10 5 0
4,2 8,9 10,1 15,2 16,3

Azores

Number of patients
1 - 50 51 - 100 101 - 150 151 - 500 501 - 1000 > 1000

1º Quartil

2º Quartil

3º Quartil

4º Quartil

Perímetro abdominal

rdoso S, Mendes E, Carvalho D. Abdominal obesity: a predictor of type 2 diabetes and card y care cross sectional study. Diabetologia 2007; 50:S 119

W-Risk Perímetro Abdominal e Factores Cardiometabólicos
Homem
Factor de RCM
Diabetes Hipertensão Hipertriglic Hipercol. total LDL Alto HDL baixo Tabagismo Actividade Física Diabetes

Mulher

Hipertensão Hipertriglic Hipercol. Total LDL Alto HDL baixo Tabagismo Actividade Física

10

1

1

1

Odds Ratios com IC 95%

0. 1

0.

Odds Ratios com IC 95%

rdoso S, Mendes E, Carvalho D. Abdominal obesity: a predictor of type 2 diabetes and card y care cross sectional study. Diabetologia 2007; 50:S 119

10

W-Risk Perímetro Abdominal e Doença Cardiovascular
Homens Angina peito Enfarte AVC Mulheres

3,2 3,2 2,1

3,9 2,2 3,1

rdoso S, Mendes E, Carvalho D. Abdominal obesity: a predictor of type 2 diabetes and card y care cross sectional study. Diabetologia 2007; 50:S 119

HTA e Htrigliceridemia são componentes + prevalentes do SM numa Pop. Fabril de Aveiro

 Resultados:
Mulheres (n=15) HDL < 40 H; < 50 M TA ≥ 130/85 mmHg Glicemia jejum> 110
mg/dL

Homens (n=149) 23 (15,4%) 75 (50,3%) 26 (17,4%) 58 (38,9%) 32 (21,47%) 26 (17,4%)

4 (26,7%) 4 (26,7%) 0 4 (26,7%) 3 (20 %) 2 (13,3%)

TG jejum > 150 Pc > 88 M; > 102 H SM

P Freitas, D Carvalho, C Sobral, JA Prazeres Silva JL Medina. Arq Med 2004

HTA e Htrigliceridemia são componentes + prevalentes do SM numa Pop. Fabril de Aveiro

 Conclusão:  A prevalência de SM nesta população é elevada
(17%) confirmando estudos anteriores que o revelam superior à da população europeia (14,5%), no entanto mais baixa que a verificada numa amostra da população do Porto* (23,9%)

 Dos factores componentes do SM os mais
prevalentes foram hipertrigliceridemia. a HTA e a

P Freitas, D Carvaho, C Sobral, JA Prazeres Silva JL Medina. Arq Med 2004 ; *Santos AC, Lopes C, Barros H. Rev Port Cardiol 2004

NCEP ATP III: Factores de Risco Múltiplos
 

Tabelas de Framingham para calcular o risco de evento CV aos 10 anos. Equivalentes de risco a DC: – Risco de evento CV a 10 anos >20% – Diabetes mellitus tipo 2 – Doença Arterial Periférica – Aneurisma Aorta Abdominal

– Doença Carotidea  Identifica doentes com síndrome metabólico candidatos para abordagem mais intensiva
(National Cholesterol Education Program, Adult Treatment Panel III, 2001)

Avaliação do Risco Global
Idade
20-34 = -9/-7 35-39 = -4/-3 40-44 = 0/0 45-49 = 3/3 50-54 = 6/6 55-59 = 8/8 60-64 = 10/10 65-69 = 11/12 70-74 = 12/14 75-79 = 13/16
Risco DC 10a (%): <1 1 1 1 1 1 2 2 3 4 5 6 8 <1 1 1 1 DC = EM ou morte coronária NCEP ATP III. Circulation. 2002;106:3143-3421.

Escala de Pontos Cumulativa para Avaliar o Risco DC a 10 anos em homens e mulheres (Framingham point scores)
Tensão Arterial Sistólica
Tratamento: Não Sim <120 = 0/0 0/0 120-129 = 0/1 1/3 130-139 = 1/2 2/4 140-159 = 1/3 2/5 ≥160 = 2/4 3/6

Fumador
(idade 50-59 a) Não = 0/0 Sim = 3/4 (idade 60-69 a) Não = 0/0 Sim = 1/2 (idade 70-79 a) Não = 0/0 sim = 1/1

CT (idade 70–79a)
<160 = 0/0 160-199 = 0/1 200-239 = 0/1 240-279 = 1/2 ≥280 = 1/2

HDL-C
≤60 = -1/-1 50-59 = 0/0 40-49 = 1/1 <40 = 2/2

Pontos Totais: <0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 ≥17 18 19 20 21 22 23 24 ≥25 10 12 16 20 25 ≥30 1 2 2 3 4 5 6 8 11 14 17 22 27 ≥30

Area sob curva ROC (IC95% )

Síndrome Metabólico vs. Pontuação de Risco de Framingham para predição de DC Síndrome Metabólico Pontuação de Framingham p<0.001 ou0,8 diabetes p<0.001
0,6 0,4 0,2 0

Evento DC

Diabetes Tipo 2

Predicão de
ROC: receiver operating characteristic Wannamethee SG et al. Arch Intern Med 2005;165:2644-50.

Síndrome Metabólico vs. Pontuação de Risco de Framingham para predição de DC NCEP ATPII  A sensibilidade ou diabetes para predizer a diabetes é de
66% e a taxa de falsos positivos era de 28%.  A sensibilidade e a taxa de falsos positivos para predição de doença cardiovascular eram de 67% e 34%, respectivamente Framingham  Nas correspondentes taxas de falsos positivos, os 2 modelos preditivos têm significativamente maiores sensibilidades, e, nas sensibilidades correspondentes, significativamente menores de taxas de falsos positivos do que o síndrome metabólico para ambos os resultados finais.

Valor Prognóstico do Síndrome Metabólico para além dos factores cardiometabólicos  Síndrome Metabólico predizia a clássicos  mortalidade total (HR=1,36) e
cardiovascular (HR=1,59) mesmo quando corrigido para o tabagismo, diabetes, hipertensão e níveis de colesterol.  O diagnóstico de SM adicionava informação prognóstica à estabelecida pelos factores de risco Sundstrom J, Riserus U, Byberg L, Zethelius B,mortalidade cardiovascular querlong term Lithell H, Lindtotal and para prediction of L. Clinical value of the metabolic syndrome for cardiovascular mortality: prospective, population based cohort study. total quer para a cardiovascular. Brit Med J 2006; [Epub ahead of print]  Estudo de mais longa catamnese:

Tratamento do Síndrome  A obesidade abdominal + insulino resistência Metabólico impulsionam o síndrome

O impacto prognóstico do síndrome metabólico é maior que a os riscos causados pelos factores de risco individuais.

Não útil para predizer o risco CV a curto prazo, mas poderá ser a longo prazo

A modificação do estilo de vida continua a ser o tratamento principal As actuais terapêuticas actuam apenas sobre os componentes individuais Perspectivas futuras para o tratmento da do síndrome metabólico:

Fármacos para a perda de peso (orlistato e sibutramina) e melhoram os factores de risco cardiometabolicos (e.g.

Grundy SM. J Am Coll Cardiol 2006;47:1093-1100.  Fármacos que reduzem o peso

% Variaçãoe (0–36 semanas)

Benefícios de um Programa de Exercício de 10 000 passos/dia durante 36 semanas Peso IMC % Gordura Corp Cintura
1 0 -1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8
0,32 0,31 0 -1,12 -2,9 -4,5

*

-4,8

*

*

*p<0,05 vs. base

-7,9

Aderentes (n=19) Não-aderentes (n=19) Aderentes atingiram >9,500 passos/dia Schneider PL et al. Am J Health Promot 2006;21:85-9.

*

Obesidade – Variação do tecido adiposo
0 -5 -1 0 -1 5 -2 0 -2 5 -3 0 -3 5 -4 0
Schwartz R. The effect of intensive endurance exercise training on body fat dristribution in young and older men. Metabolism 1991; 40: 545-51

In -a d in l tra b om a Su -cu n oa d in l b tâ e b om a Su -cu n otorá b tâ e cico Su -cu n on d g s b tâ e a e a Su cu n ocoxa b tâ e s

U1: Da Terapêutica Individual à Terapêutica Global
Abordagem Global da Terapêutica Individual da Obesidade: Tratamento da Obesidade

Ingestão Energética

Dispêndio Energética

Tecido Adiposo

Ver: Benefícios da perda de 10 Kg/10% (Janela 2).

U1: Da Terapêutica Individual à Terapêutica Global
Abordagem Global da Terapêutica Individual da Obesidade: Pirâmide do Tratamento

Cirurgia

Farmacoterapia Modificação do Estilo de Vida Dieta Actividade Física

Ver: Terapêutica a curto prazo versus terapêutica a longo prazo (texto apoio 6).

U1: Da Terapêutica Individual à Terapêutica Global
Abordagem Global da Terapêutica Individual da Obesidade: O tratamento da Obesidade
Peso corporal
ho gan do

al atur on luçã Evo eral d pon

Êxitos
1. Peso mantido, sem aumento

Obeso Exc. peso Normal

2. Pequena perda peso alterando hábitos alimentares para reduzir risco de complicaç 3. Perda peso modesta com redução eviden de factor de risco por ex.: Pressão Arteria

4. Normalização do peso: rara

Anos de tratamento ou monitorização intermitente
Rössner, 1997

U1: Da Terapêutica Individual à Terapêutica Global
Abordagem Global da Terapêutica Individual da Obesidade: Abordagem Multidisciplinar

Equipa
Prestador de cuidados primários Enfermeira Educador em diabetes Grupos de apoio/ Programas individualizados Especialista em obesidade Dietista/Nutricionista Médico assistente Conselheiro de actividade física Farmacêutico Psicólogo clínico

U1: Da Terapêutica Individual à Terapêutica Global
Abordagem Global da Terapêutica Individual da Obesidade: Novas Recomendações da NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) para a Obesidade no RU - Princípios Gerais

Preferir as Intervenções Multicomponentes  Cuidados especializados recomendados quando existirem co-morbilidades  Intervir na situação familiar para as crianças obesas  Enfase nas mudanças da vida diária nomeadamente programa alimentar e actividade física Responsabilidades Chave para a Saúde Pública par aumentar a prioridade e proporcionar recursos par a luta contra a obesidade:  Serviço Nacional de Saúde  Entidades locais  Enfermarias/Instalações para cuidados às crianças /ecolas  Locais de trabalho

U1: Da Terapêutica Individual à Terapêutica Global
Abordagem Global da Terapêutica Individual da Obesidade: de Estilo de vida: – Sobrecarga de peso com  ConselhosNovas Recomendações da NICE para a Obesidadeda Bases pequeno Intervenção Clínica perímetro - cintura para a

Dieta + Actividade física: – Sobrecarga de peso com perímetro da cintura grande ou muito grande – Todos com obesidade classe I Pondere uso de farmácos: – Todos com obesidade classe II – Sobrecarga de Peso/obesidade classe I + co-morbilidades Pondere Cirurgia: morbilidades – Obesidade Classe II + co– Todos com obesidade classe III

NICE clinical guideline 43 (December 2006)

U2: Da Terapêutica Individual à Terapêutica Global
Variação no Peso Corporal (kg)

Terapêutica Dietética: Diminuição da Gordura na Dieta Associa-se a Diminuição do Peso Corporal
r = 0,46 Análise4 de 37 Estudos De Intervenção Alimentar

2 0 -2 -4 -6 -8 -10

-12 -30 -25 -20 -15 -10 -5 0 5 10 Variação na Ingestão de Gordura (% da Ingestão Energética)
Yu-Poth et al. Am J Clin Nutr 1999;69:632

U2: Da Terapêutica Individual à Terapêutica Global
Terapêutica Dietética: Ingestão Calórica Sugerida Baseada no Peso Corporal Inicial

Peso Corporal (Kg) 75-99 100-124 125-149 150-174 >175

Ingestão Energética Sugerida (kcal/d) 1.000 1.200 1.500 1.800 2.000

Deficit Energético Inicial Aproximado (kcal/d) 500 750 1.000 1.250 > 1.500

Klein S, et al. Gastroenterology. 2002: 123:882-932

U2: Da Terapêutica Individual à Terapêutica Global
Terapêutica Dietética: Recomendação do Conteúdo em Nutrientes de uma Dieta de Perda de Peso

Proteínas 15% Glícidos >55%

8%-10% Ácidos Gordos
Saturadas

Gordura <30%

<10% Ácidos Gordos <15% Ácidos Gordos

Poli-insaturados

Mono-insaturados

Calorias: Redução de 500-1.000 Kcal/d Colesterol: < 300 mg/d Fibra: 20-30 g/d
Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults– The Evidence Report. Obes Res. 1998;6 (suppl 2).

Ver: Outros Programas (Texto de

U2: Da Terapêutica Individual à Terapêutica Global
Terapêutica Dietética: A Densidade Energética da Dieta Influencia o Peso Corporal a Curto Prazo Densidade Energética 3

Variação do Peso (kg)

Alto

Médio

Baixo

2 1 0 -1 -2
1 2 3 4 5 6 7 8 Dias 9

*P<0,038, efeito do tratamento

10 11 12 13 14

Stubbs et al. Int J Obes Relat Metab Disord. 1998;22:980-7.

Perda de peso a 6-Meses em Ensaios Clínicos de Dietas Hipolipídicas vs Hipoglicídicas
Perda de Peso (kg) Estudo Samaha
(2003)

Diferença (kg) 3,9 4,6 4,3 5,5

n 132 42 63 120

Hipolipídica -1,9 -3,9 -5,3 -6,5

Hipoglídica -5,8 -8,5 -9,6 -12,0

Brehm
(2003)

Foster
(2003)

Yancy
(2004)

U2: Da Terapêutica Individual à Terapêutica Global
Quantidade Consumida (g)
Terapêutica Dietética: Efeito do Tamanho da Porção na Ingestão Calórica 500

400 300 200 100 0
500 625 750 1000 Quantidade de Macarrão e Queijo Servido (g)

Rolls et al. Am J Clin Nutr. 2000;76:1207-13.

U2: Da Terapêutica Individual à Terapêutica Global
Terapêutica Dietética: Efeito da Variedade Alimentar na

Mesmo Ingestão Calórica Ingestão Calórica (kJ)

6000

alimento em cada prato

Diferentes alimentos em cada prato

*

4000

2000

0

1

2 3 4 Pratos da Refeição

Total

*P<0,001 vs mesmo alimento em cada prato
Rolls et al. Appetite 1984;5:337.

U2: Da Terapêutica Individual à Terapêutica Global
Terapêutica Dietética: Fornecimento de Refeições Préembaladas Facilita Perda de Peso Tratamento Semanal Manutenção

Variação de peso (kg)

0

-2 -4 -6 -8 -10 -12
0

Controlo
Terapêutica Comportamental + Dieta Auto Seleccionada

Terapêutica Comportamental + Provisão Alimentar

6

Meses

12

18

P=0,0001 tratamento vs controlo. P=0,0002 terap. Comport. + dieta auto-reportada vs terap. Comport.+ Provisão alimentar.
Jeffery et al. J Consult Clin Psychol 1993;61:1038.

U2: Da Terapêutica Individual à Terapêutica Global
   

 

para 70-100 g nos anos 70 70 g de proteína deve ser a quantidade minima de proteína quando a ingestão energética foi restrita a 1.100 Kcal/dia As actuais VLCDs consistem em 0,8-1,0 g proteínas por Kg de peso corporal desejável, um minímo de 45-50 g de glícidos para minimizar a cetose e perdas azotadas e uma pequena quantidade de ácidos gordos essenciais Proteínas de alto valor biológico tais como a lactoalbumina, ovalbumina, caseína ou proteínas de soja As modernas Contra-Indicações:VLCD contêm K, Mg e minerais e são consideradas um método bem estabelelcido para induzir rápidas perdas de peso  Infecção sistémica ou doença causando perda de proteínas    

Terapêutica Dietética: Dietas Comerciaisperda azotada Suplementação de proteinas para prevenir a de Muito Baixo Valor Calórico (VLCDs) Começando de 40-60 g proteína/dia, a quantidade diária foi aumentado

Doença Hepática ou Renal Angina instável e/ou enfarde do miocárdio recente Arritmias Cardíacas Malignas e intervalo Q-T prolongado História de Acidente Isquémico Transitório ou de Acidente Vascular Cerebral

Ver: Resultados (Texto de Apoio 8)

U3: Da Terapêutica Individual à Terapêutica Global
Terapêutica pelo Exercício Físico: Benefícios da Actividade Física Regular em Indivíduos Obesos  Diminui a perda de massa magra

associada à perda de peso
 

Melhora a manutenção da perda de peso Melhora a saúde cardiovascular e metabólica, independentemente da perda de peso

U3: Da Terapêutica Individual à Terapêutica Global
Perda de Massa Magra (% Perda de Peso Total)
Terapêutica pelo Exercício Físico: A Actividade Física *P<0,05 Ajuda a Preservar a Massa Magra Durante a Perda de 35 Homem Peso

30 25 20 15 10 5 0

Mulher

Apenas Dieta Mais Actividade Física Ballor and Poehlman IntDieta Relat Metab Disord, J Obes
1994 ;18:3.

U3: Da Terapêutica Individual à Terapêutica Global
Indivíduos Que Faziam Exercício (%)
Terapêutica pelo Exercício Físico: Relação Entre P<0,001 100 Física e Manutenção de Perda de Peso Actividade

80 60 40 20 0
Não Mantiveram Mantiveram Padrão de Perda de Peso

Kayman S, Maintenance and relapse after weight loss in women: behavioral aspects. Am J Clin Nutr 1990;52:800.

É necessária actividade física considerável para a manutenção da perda de peso! (Texto Apoio 9)

U3: Da Terapêutica Individual à Terapêutica Global
Risco Relativo de Mortalidade DCV
Terapêutica pelo Exercício Físico: Obesidade, Forma Física e Mortalidade por Doença Cardiovascular

8 7 6 5 4 3 2 1 0

Forma Física Aeróbica Má Forma Física

Magro <16,7%

Normal 16,7%-24,9%

Obeso >25%

Categoria da Gordura Corporal (% Peso como Gordura)
Lee et al. Am J Clin Nutr 1999;69:373.

U3: Da Terapêutica Individual à Terapêutica Global
Terapêutica pelo Exercício Físico: Dispêndio Energético da

Dispêndio Energético (Kcal/h)

1200 Actividade Física
1

Todas as actividades desportivas em competição Corrida 5 Km/hora

1000 800 600 400 200
0

Corrida 3 Km/hora Subir escadas Relações sexuais Jardinagem Marcha 2 Km/hora Ciclismo Marcha 1 km/hora Mascar uma pastilha elástica (11 Kcal/h)

Alpers. Undergraduate Teaching Project. Nutrition: energy and protein.

U3: Da Terapêutica Individual à Terapêutica Global
Terapêutica pelo Exercício Físico: Directrizes para Aumentar a Actividade Física  Avaliação
1) Prontidão medica e psicológica 2) Limitações físicas 3) Actividades correntes 4) Barreiras à actividade

 

Desenvolvimento de um plano de actividade física Inicie a actividade física lenta e gradualmente e aumente de forma planeada a actividade aeróbica para 200 min/sem Facilite a adesão

Actividade Programada versus actividade de estilo de vida

U4: Da Terapêutica Individual à Terapêutica Global
Terapêutica Comportamental: Componentes da Terapêutica Comportamental da Obesidade

Auto Vigilância

Solução de Problemas

Reestruturação Cognitiva

Gestão de Contingência

Suporte Social
Wadden and Foster. Med Clin North Am 2000:84:441.

Controlo dos Estímulos

Gestão do Stresse

Auto-vigilância – Ver exemplo de Diário Alimentar (Janela 3)

U4: Da Terapêutica Individual à Terapêutica Global
Terapêutica Comportamental: Uma Perda de Peso Mantida pode ser conseguida com uma Terapêutica de Modificação Tratamento Activo Sem Tratamento Activo Comportamental

0
Perda de Peso (Kg)

-5 -10 -15 -20 -25 -30 -35
0 2 4

Mulheres

Homens

6 Anos

8

10-12

Int J Obes Relat Metab Disord . Björvell and Rössner;16:623.

U4: Da Terapêutica Individual à Terapêutica Global
Terapêutica Comportamental: Resumo de um Estudo Prospectivo* sobre a Terapêutica Comportamental na 1974 1984 1990-95 1996-99 Perda de Peso

Número de estudos Duração do Tratamento (semanas) Taxa de Perda de Peso (Kg/semana) Perda de Peso (Kg) Duração do seguimento (semanas) Perda de Peso no seguimento (Kg)

15 8 0,5 3,8 6 4,0

15 13 0,5 6,9 58 4,4

14 26 0,4 9,0 40 5,2

9 21 0,5 9,6 74 6,0

*Publicado em 4 publicações: Addictive Behaviors, Behavior Therapy, Behaviour Research and Therapy e Journal of Consulting and Clinical Psychology
Wadden and Foster. Med Clin North Am 2000;84:441.

U4: Da Terapêutica Individual à Terapêutica Global
Terapêutica Comportamental: Cinco Passos para Facilitar a AlteraçãoIdentificar a mudança comportamental desejável 1 de Comportamentos

2 3

Rever quando, onde e como os novos comportamentos serão implementados

Dar instruções ao doente de como manter um registo das mudanças de comportamento

4 Rever o progresso do doente em cada visita 5
Felicitar o doente do sucesso que foi alcançado (sem criticar as falhas)

Wadden and Foster. Med Clin North Am 2000;84:441.

U4: Da Terapêutica Individual à Terapêutica Global
Terapêutica Comportamental: Terapêutica Comportamental da Obesidade na Prática Clínica  Providenciar um plano de tratamento que envolva objectivos que

possam ser atingidos num curto período de tempo

Contacto frequente com os doentes (inicialmente, cada 1.2 semanas) por forma a aumentar a adesão O contacto a longo prazo ajuda a manter a motivação necessária ao sucesso a longo termo Identificar outros profissionais da equipa e rever a autovigilância Utilizar material educacional escrito, como folhetos e manuais

U4: Da Terapêutica Individual à Terapêutica Global
Terapêutica Comportamental: A Resposta à Má Adesão
      

Não encarar o comportamento do doente como algo pessoal Assumir que o problema é a falta de planeamento e não a motivação Não criticar o doente (preservar a auto-estima do doente) Identificar obstáculos Determinar como os obstáculos poderão ser obviados no futuro Reconhecer a dificuldade em alterar os estilos de vida e tentar motivar essa mudança Desenvolver um novo plano e diminuir o intervalo de tempo necessário ao seu sucesso

U5: Da Terapêutica Individual à Terapêutica Global
Terapêutica Farmacológica: Introdução

O tratamento da Obesidade a Longo Prazo EXIGE Motivação do Doente  Satisfação do Doente
 

Melhores resultados
  

Regime moderado hipocalórico Exercício físico moderado Farmacoterapia bem tolerada

Da Terapêutica Individual à Terapêutica Global
Terapêutica Farmacológica: Medicamentos Não  Fibras: Sujeitos a Receita Médica e Suplementos  Mucilagens Alimentares
Glucomanano  Quitosano
 

 

Edulcorantes:
Podem ser usados em substituição do açúcar Hormonas tireoideias Gonadotrofina coriónica Diuréticos Aminas simpaticomiméticas Laxantes Sujeitos a legislação própria Desaconselhados pois não são sujeitos à mesma avaliação relativa à sua segurança e eficácia que os medicamentos

Substâncias Desaconselhadas:
    

Compostos manipulados destinados à terapêutica da obesidade:

Produtos ditos “naturais”:

U5: Da Terapêutica Individual à Terapêutica Global
Terapêutica Farmacológica: Fármacos Autorizados para Tratamento da Obesidade como medida isolada • Não deve ser utilizada Introdução • Parte integrante de um programa de tratamento monitorizado que inclua dieta, exercício físico e terapêutica comportamental • Indicada em doentes obesos (IMC ≥ 30 Kg/m2) ou pré-obesos com comorbilidades associadas • Não mantém eficácia na redução ou manutenção após interrupção • Fármacos autorizados para o tratamento da obesidade:

• Acção sobre o sistema nervoso central
• Adrenérgicos e serotoninérgicos – sibutramina
• Sistema endocanabinóide – rimonabante

• Sem acção sobre o sistema nervoso central