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Patologia Renal

 Nefropatia Diabética
 Fisiologia da Regulação da Água
 Alterações do Metabolismo do Potássio
 Insuficiência Renal Aguda
 Doenças Glomerulares
 Doença Tubulo-intersticial
Nefropatia Diabética
Papel da terapêutica
dietética
Histónia Natural da Nefropatia Diabética
Estádio 1 Estádio 2 Estádio 3 Estádio 4 Estádio 5

 ESTÁDIO -1
HIPERFILTRAÇÃO
P Arterial Média (mm Hg)
115
Não tratada  ESTÁDIO-2
ESTAD IO S IL ENCIO SO
Tratamento
antihipertensor
Taxa
S/ tratamento de Filtração Glomerular
(ml/mn)  ESTÁDIO -3
Tratamento antihipertensor NEFROPATIA INCIPIENTE
Equilíbrio glicémico estrito
 ESTÁDIO-4
NEFROPATIA
Excreção Urinária de Albumina
 ESTÁDIO-5 INSUFICIÊNCIA
(g/24h)
RENAL TERMINAL
Com tratamento
antihipertensor
S/ tratamento
Episódios de microalbuminúria
intermitente resultante de exer-
cício ou mau equilíbrio
115

Início da diabetes Tempo


Nefropatia diabética – papel da
terapêutica dietética
Estudos Animais
 Efeito benéfico da restrição calórica
 Tapp DC, et al. Food restriction retards body growth and prevents end-stage renal pathology in
remnant kidneys of rats regardless of protein intake.
Lab Invest 1989; 60: 184-94
 Kobayashi S. Differential effects of caloric restriction on glomeruli and tubules of the remnant kidney.
Kidney Int 1992; 42: 710-7.
 De sódio
 Allen T. Salt restriction reduces hyperfiltration, renal enlargement and albuminuria en experimental
diabetes.
Diabetes 1997; 46: 19-24
 Restrição e suplementação de vitamina C e E
 Craven P. Effects of suplementation with vitamin C or E on albuminuria, glomerular TGF- β1, and
gloerular size in diabetes. J AM Soc Nephrol 1997; 8: 1405-11
 Koya D. Prevention of glomerular dysfunction in diabetic rats by treatment of d-α-tocoferol. J Am Soc
Nephrol 1997; 8: 426-35
Nefropatia diabética – papel da
terapêutica dietética
Estudos no Homem

 Associação entre microalbuminúria e gordura saturada


alimentar
 Riley M. Microalbuminuria is positively associated with usual dietary fat intake and
negatively associated with usual dietary protein intake in people with insulin-dependent
diabetes mellitus. Am J Clin Nutr 1998; 67: 50-57
 Associação entre Taxa de Filtração Glomerular e gordura
total
 Bouhanick B, et al. Relationship between fat intake and glomerular filtration rate in
normotensive insulin-dependent patients with diabetes. Diabetes Metab 1995; 21: 168-72
Nefropatia diabética – papel da
terapêutica dietética
Estudos em doentes com
 Restrição de proteínas avaliado pelo doseamento de
Microalbuminúria
azoto ureico urinário
 1,2 g / Kg /dia - Pijls L. The effect of protein restriction on albuminuria in patients with
type 2 diabetes mellitus: a randomized trial. Nephrol Dial Transplantation1999; 14:
1445-53
 1,1 g - Pomerlau J. Effect of protein intake on glycemic control and renal function in
type 2 diabetes mellitus. Diabetologia 1993; 36: 829-34
 0,8 g - Hansen H. Low protein diet and kidney function in insulin-dependent patients
with diabetes with diabetic nephropathy. Kidney Int 1999; 55: 621-8
 0,8 – Dulaart R. Long term effects of protein-restricted diet on albuminuria and renal
function in IDDM patients without clinical nephropathy and hypertension. Diabetes
Care 1993; 2: 483-92 (só 50% atingiram)
 Numa análise de dose resposta uma redução de 0,1 g/ Kg de peso corporal / dia de
proteínas de origem animal reduz em 11,1% a albuminúria
Nefropatia diabética – papel da
terapêutica dietética
Estudos em doentes com
Microalbuminúria

 Em 8 doentes diabéticos tipo 1 e 2 microalbuminúricos


nenhum ingeria uma ração proteica < 1g/ kg peso /dia

Lopes A. Tese de licenciatura 2002


Nefropatia diabética – papel da
terapêutica dietética
Estudos em doentes com Macroproteinúria
Diabéticos tipo 1
 0,8 g/kg peso/dia - Hansen H. Low protein diet and kidney function in insulin-
dependent patients with diabetes with diabetic nephropathy. Kidney Int 1999; 55:
621-8
 0,9 – Raal F. Effect of moderate dietary protein restriction on the progression of overt
diabetic nephropathy: a 6 month prospective study. Am J Clin Nutr 1994; 60: 579-85
 0,9 – Ciavarella A. Reduced albuminuria after dietary protein restriction in insulin-
dependent patients with diabetes with clinical nephropathy. Diabetes Care 1987; 10:
407-13
 0,7 – Zeller K. Effect of restricting dietary protein on the progression of renal failure in
patients with insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1991; 324: 78-84
 0,7 – Walker J. Restriction of dietary protein and progression of renal failure in
diabetic nephropathy. Lancet 1989; ii: 1411-5

Redução 75 da taxa de decréscimo da TFG em 33-35 meses


Nefropatia diabética – Eficácia da restrição
proteica
Redução de 75% na taxa de decréscimo de TFG aos 18 a 36 m
Variação na TFG mL/min/mês

0
Controlo
-0,2
Baixa de
-0,4
proteí-nas
-0,6 (0,7g/Kg/dia
ou redução
-0,8 de
30 a 40%)
-1

-1,2

alker J. Lancet 1989; 2: 1411; Zeller K. N Engl J Med 1991; 324: 7


Nefropatia diabética – Eficácia da
restrição proteica
Proteínas vegetais versus animais
 Pecis M. Chicken and fish diet reduces glomerular hyperfiltration in IDDM patients. Diabetes Care
1994; 17: 665-72
 Jibani M. Predominantly vegetarian diet in patients with incipient and early clinical diabetic nephropathy
effects on albumin excretion rate and nutritional status. Diabet Med 1991; 8: 949-53
 Barsotti G. Nutritional treatment of renal failure in type 1 diabetic nephropathy. Clin Nephrol 1988; 29:
280-7
Mudança da origem das proteínas mas também redução significativa da quantidade

 Kontessis P. Renal, metabolic and hormobnal responses to proteins of different origin in normotensive,
nonproteinuric type 1 diabetic subjects. Diabetes Care 1995; 18: 1233-40
 Diabéticos tipo 1 normotensos, normoalbuminúricos e sem aumento da TFG ► sem
benefícios renais
Nefropatia diabética – Eficácia da
restrição proteica de origem animal
 Pequeno nº de estudos
 Problemas metodológicos
 Ingestão não controlada
 Falta de sucesso na redução das quantidades prescritas
Há pouca evidência para uma recomendação definitiva
para doentes diabéticos microalbuminúricos ou com
nefropatia clínica
Nefropatia diabética – Eficácia da
restrição proteica
 CONCLUSÃO
 Em doentes diabéticos com nefropatia a redução da
ingestão proteica para 0,8 a 1g/Kg peso/dia nos
microalbuminúricos e 0,8 g/Kg peso/dia nos doentes com
nefropatia estabelecida pode diminuir a progressão da
nefropatia
 Há dados insuficientes para apoiar a recomedação quanto
á origem da fonte proteica (animal versus vegetal)

Franz M. Evidence-based nutrition principles. Diabetes Care 2002;


Insuficiência Renal Aguda

 Definição
 Rápido declínio da função renal (medida como TFG) em
horas ou dias
 Expressa clinícamente como retenção de produtos do
metabolismo do azoto no sangue
Insuficiência Renal Aguda

 Definições
 Azotemia – acumulação metabolitos do azoto
 Uremia – insuficiência renal sintomática
 Oliguria – excreção urinária < 400-500 mL/24 horas
 Anuria – excreção urinária < 100 mL/24 horas
Manifestações de IRA

 Azotemia progredindo para uremia


 Hipercalemia
 Acidose Metabólica
 Sobrecarga de Volume
 Hiperfosfatemia
 Acumulação e toxicidade das medicações excretadas pelo
rim
Diagnóstico Diferencial da Azotemia

 Etiologias das elevações agudas da ureia


 Insuficiência Renal Aguda
 Sobrecarga Proteica
 Hemorragia GI
 Esteroides Catabólicos
 Tetraciclinas (antibiióticos)
Diagnóstico Diferencial da Azotemia

 Etiologia das elevações agudas da creatinina


 Insuficiência Renal Aguda
 Medicações que bloqueima a secreção de creatinina
– cimetidina
– trimetroprim
 Substância que interferem com o doseamento da creatinina
– cefoxitina
– flucitosine
– acetoacetato
Classificação das Etiologias da IRA

Insuficiência
Renal Aguda

IRA Prerenal IRA Intrínsica IRA Pos-renal

Necrose Nefrite Síndrome


Obstrução
Tubular Aguda GN Aguda Vascular
Intratubular
Aguda Intersticial Agudo
Resposta Fisiológica à Deplecção de Volume

RPF
PGC
FF
TFG

AII PG AII

Reabsorção de Na

Reabsorção da Ureia
Insuficiência Renal Aguda Prerenal

RPF
PGC
FF
TFG

AII PG AII

Reabsorção do Na

Reabsorção da Ureia
Patogenese da Azotemia Prerenal

Insuficiência Cardíaca
Congestiva Insuficiência
Deplecção de Hepática
Volume
Sepsis

+ Vasoconstrição
Angiotensina II Renal
+
-
Óxido Nitríco
Nervos adrenérgicos -
+ Prostaglandinas
Vasopressina

Diminuição da
TFG
Insuficiência Renal Aguda Prerenal

 Deplecção de Volume
 Diminuição do volume sanguíneo efectivo
 Insuficiência Cardíaca Congestiva
 Cirrose
 Síndrome nefrótico
 Sepsis
 Vasoconstrição Renal
 Sídrome hepatorenal
 Hipercalcemia
 Drogas anti-inflammatorias não esteroidal
Insuficiência Renal Prerenal:
Apresentação Clinica
 História
 Perda de volume (e.g., diarreia, hemorragia)
 Doença cardíaca
 Doença hepática
 Evidêmcia de infecção
 Uso de diuréticos
 Sede
 Sintomas ortostáticos
Insuficiência Renal Prerenal:
Apresentação Clinica

 Exame Físico
 Pulso e PA
 Variações ortostáticas na PA
 Turgescência cutânea
 Secura das membranas mucosas e axilas
 Veias do Pescoço
 Exame Cardiopulmonar
 Edemas periféricos
Acute Renal Failure: Management

 Intrinsic ARF
 General supportive care
– fluid management
– diuretics
– bicarbonate supplementation
– potassium
– phosphate
– drug dosing
– nutrition
Acute Renal Failure: Management

 Indications for dialysis


 volume overload
 metabolic acidosis
 hyperkalemia
 uremic syndrome
– pericarditis
– encephalopathy
 azotemia