UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA

DOCENTE:

Dra. Katherine Arévalo

HPJDZCH

CASO CLINICO
PEDIATRIA

INTEGRANTES:
o Janeth Jiménez
o Judith Ramón
o Mónica
Samaniego

Datos de filiación
Nombres: NN
Lugar de nacimiento: Loja
Fecha de nacimiento: 04/05/2009
Residencia: Zamora
Ocupación: Ninguna
Edad:7 años 5 meses
Sexo: Masculino
Etnia: Mestiza
Tipo de sangre: no refiere

MOTIVO DE CONSULTA
 Vómitos

los últimos cuatro de contenido en concho cantidad razón por la que acude a esta casa de salud.ENFERMEDAD ACTUAL Madre refiere que hace aproximadamente 2 horas con 30 minutos y sin causa aparente presenta nauseas que llegan al vomito por 10 ocasiones de tipo alimentario. de vino en moderada .

ANTECEDENTES PERSONALES Antecedentes prenatales: • Parálisis Cerebral Infantil desde el nacimiento mas colocación de válvula de derivación ventrículo peritoneal Antecedentes Natales • No refiere Antecedentes posnatales • No refiere .

 DEPOSICIÓN: 1 vez al día  SUEÑO: 8 horas diarias .Hábitos personales  ALIMENTACIÓN: 3 veces al día Tipo: variada  MICCIÓN: 4 veces al día.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES • Obstrucción intestinal hace 10 meses .

ANTECEDENTES FAMILIARES  Madre : cáncer de cérvix .

6 kg Talla: cm .EXAMEN FISICO:  SIGNOS VITALES:     Frecuencia Cardiaca: 143lpm Frecuencia Respiratoria: 26 rpm Tensión Arterial: SAT O2: 85-88% Temperatura: 36.1º C axilar Peso: 25.

EXAMEN FISICO: IMPRESIÓN GENERAL    ESTADO DE CONCIENCIA: Paciente consciente  EDAD APARENTE: concuerda con la real  BIOTIPO CONSTITUCIONAL: normosómico  ACTITUD: De cúbito pasivo  FASCIES: › SOMATOEXPRESIVA: pálida › PSICOEXPRESIVA: adenoidea   PIEL: Elasticidad y turgencia conservada LLENADO CAPILAR: <2 segundos .

   ESTADO NUTRICIONAL: Peso dentro de los percentiles normales. Talla: .

EXAMEN SOMATICO REGIONA .

no adenopatías. forma e implantación normal. pupilas isocóricas. PABELLONES AURICULARES: Simétricos.EXAMEN SOMÁTICO:        CABEZA: Normo cefálica. No se palpan prominencias ni depresiones. de implantación normal y con distribución de acuerdo a la edad y al sexo. . CARA: Palidez cutánea moderada OJOS: Tamaño normal. cabello lisótrico. mucosas orales húmedas CUELLO: móvil. fino. iris de color café. BOCA: Labios simétricos cianoticos. conducto auditivo externo permeable NARIZ: fosas nasales permeables. normoreactivas.

se auscultan ruidos transmitidos.  Percusión: matidez hepática y cardíaca normal.TORAX ANTERIOR Y POSTERIOR  Inspección: tórax simétrico. taquicardico. color de la piel concuerda con el resto del cuerpo  Palpación: elasticidad y expansión pulmonar normal. .  Auscultación: R1 y R2 rítmicos.

 Percusión: espacio semilunar de Traube timpánico REGIÓN GENITAL • No se valoro EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES: • Tono y fuerza muscular disminuida. color de la piel concuerda con el resto del cuerpo.ABDOMEN:  Inspección: simétrico. depresible y no doloroso a la palpación superficial ni profunda.  Auscultación: presencia de RHA (+)  Palpación: Abdomen suave. no edema .

EXAMENES DE LABORATORIO .

0 % 3.6 % 37.0 GLÓBULOS ROJOS 4850 .0 HEMOGLOBINA 13.0-16.0.3 EOSINOFILOS 5.0 MONOCITOS 4.0x10 NEUTROFILOS 53.500 uL 4.54.3 % 0.0 LINFOCITOS 35.0 BASOFILOS 1.6 g/dl 11.5-5.7 % 0.000 uL 150000-400000 LEUCOCITOS 12.0 PLAQUETAS 418.0-40.7 % 20.0-1.0-12.Biometría hemática PARÁMETROS RESULTADO S UNIDADES VALORES DE REFERENCIA 05-10-2016 HEMATOCRITO 39.0-10.

00 – 100.0 PCR CUANTITATIVO NEGATIVO mg/l 0. REFERENCIA GLUCOSA 2 HORAS 101 mg/dl 70.1 AST (TGO) 30 U/l 0.5 – 1.0 – 80.0 – 50.QUIMICA SANGUINEA PARAMETROS Valor UNIDADES V.0 ALT (TGP) 93 U/l 0.5 mg/dl 0.00 UREA ---- mg/dl 10.0 BUN --- mg/dl 6 .0 – 50.0 – 80.0 .20 CREATININA 0.

UROANALISIS PARÁMETROS 05-10-2016 RESULTADOS DENSIDAD 1015 PH Acido PROTEINAS - GLUCOSA - CETONA - HEMOGLOBINA - BILIRRUBINA - UROBIRINOGEN O - NITRITO - LEUCOCITOS BACTERIAS 0-1/c Escasas .

EXAMENES COMPLEMENTARIOS Rx Stándar de tórax Rx simple de Abdomen de pie y acostado Eco abdominal .

LISTA DE PROBLEMAS Vómitos concho de vino Cianosis periférica Rigidez .

DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS   Hemorragia digestiva Vómitos PCI .

DIAGNOSTICOS DEFINITIVOS   Hemorragia alta digestiva PCI .

TRATAMIENTO
EMERGENCIA

INGRESO

 Oxigeno por bigotera
 Ingreso a hospitalización
 Indicaciones de 005
Ingreso a pediatría
NPO
CSV c/2h y anotar
Control de I-E y DH
SNG STAT
Control de producción de sonda
nasogástrica y anotar cantidad y
características
 Control neurológico c /3 h de Glasgow
 O2 por bigotera mascarilla a 3 litros
para mantener Sat O2 >90%
















Lactato Ringer 1000cc IV pasar a 80cc/h
Omeprazol 25mg IV stat y c/12horas
Metoclopromida 5mg Ivc/8horas
Reponer perdidas ccx cc con lactato ringer por
producción de sonda y vómitos.
Anotar características de deposición
Sonda vesical stat
BH, urea, Creatinina, TGO,TGP, TP, TTP
Rx estándar de tórax
Rx de abdomen simple de pie y acostado
Eco abdominal
Referencia a gastroenterología
Novedades

EVOLUCIONES
05-10-2016 5h00m
Paciente hipoactivo, con cianosis periférica y rigidez, mantiene Sat O2 de 8588%
Boca: mucosas orales poco húmedas. Corazón R1 y R2 rítmico taquicardico
Pulmones; se auscultan ruidos transmitidos, buena entrada de aire. Abdomen:
suave, depresible RHA (+) . Extremidades tono y fuerza muscular disminuida.
TA: - FC: 143lpm
FR: 46rpm T: 36.1° Sat.O2: 88%
A las 7:00am del mismo día paciente no ha vomitado desde su ingreso mejora
su condición clínica
TA. 112/68
FC: 92lpm
FR: 22rpm T: 36.° Sat.O2: 88%

desde el esófago hasta el ano. .HEMORRAGIAS GASTRO-INTESTINALES DEFINICIÓN Pérdida de sangre que se origina en cualquier segmento del tubo digestivo.

fétidas . pastosas. brillantes. .  Melena: Deposiciones negras pegajosas. A veces en grumos comparado con borra de café (“pozos de café.FORMAS DE PRESENTACIÓN  Hematemesis : Emisión de gastroduodenal la cual puede ser: sangre de origen  Roja  Oscura. similar a la brea .  Mayormente proviene del tracto digestivo alto  10% de las veces puede provenir del tracto digestivo bajo .

FORMAS DE PRESENTACIÓN  Hematoquecia: Sangre roja brillante o rojo vinoso con las deposiciones. › Indica localización hemorrágica de tracto digestivo terminal o cólonico. › 11-20% originada gastrointestinal alto  en el tracto .

 Asociada o no a las heces.FORMAS DE PRESENTACIÓN  Rectorragia: Consiste en la pérdida de sangre roja o fresca a través del ano.  Perdidas ocultas de sangre en el aparato digestivo  Pequeñas pérdidas intermitentes o continua . sigmoides y en el recto.  El origen: colon descendente.

leve Según cuantía de la hemorragia Grado IImoderada Grado III-grave Grado IV-masiva .CLASIFICACION DE LAS HEMORRAGIAS DIGESTIVAS HDA Según el sitio de origen Angulo de treitz HDB Hemorragia visible Según visibilidad de la causa Hemorragia oculta Grado I .

Angulo de Treitz . desde el esófago hasta el ángulo de Treitz.HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Esfínter esofágico superior Extravasación de sangre en cualquier segmento del tubo digestivo.

ETIOLOGIA .

30%  ¿CUANDO SOSPECHAR QUE EL ORIGEN DEL SANGRADO ES POR HTP?  Antecedentes de ingesta crónica alcohol (hombres 80gr/día. mujeres 50gr/día)  Estigmas de hepatopatía crónica (Hipertrofia parotídea -spiders – ascitis . de Mallory-Weiss Neoplasias Angiodisplasias HDA VARICEAL  Complicación más severa de Hipertensión Portal  Mortalidad 25 .)  Paciente encefalopático  Paciente cirrótico conocido .etc.CLASIFIACIÓ N HDA NO VARICEAL       Úlcera péptica Lesiones agudas de la mucosa GD Esofagitis Sme.distribución del vello .

ULCERAS DEFINICIÓN Es la perdida de la integridad de La mucosa del estomago o del duodeno que Produce un defecto local o excavación a Causa de inflamación activa Son una rotura de la superficie de la mucosa > 5 mm de tamaño En profundidad alcanza la submucosa .

SÍNDROME  DE MALLORY WEISS Es una lesión única o múltiple longitudinal El aumento súbito de la presión intraabdominal por vómitos. . Generalmente existirá una historia previa de: náuseas y vómitos no hemáticos y posteriormente se presentará la hematemesis en grado variable. produce laceraciones en la mucosa gástrica o esofágica distal.

Menos frecuentes. .ESOFAGITIS La etiología más común de esofagitis en los niños es la esofagitis péptica causada por reflujo gastroesofágico. y propias de pacientes inmunodeprimidos. son las esofagitis virales producidas por VIH. por virus varicelazóster. o más raramente. por citomegalovirus.

y raramente. originada por causas intra o extrahepáticas.VARICES ESOFÁGICAS Se producen HTP . etc severa. Otros síntomas y La clínica más signos: frecuente es la esplenomegalia. a menudo hepatomegalia. . alta. hemorragia digestiva circulación colateral. por enfermedad cardiaca congestiva.

copiosas sobre  Dolor en presencia de úlcera en curvatura menor  Disfagia por obstrucción a la salida del esófago  Como consecuencia:  Pérdida de peso  Astenia todo tras comidas Hematemesis o melena masiva infrecuente .TUMORES DEL TRACTO DIGESTIVO ALTO   Cáncer esofágico: › Disfagia: › Pérdida de peso › Compresión del › › › › › › › Cáncer gástrico: › nervio laríngeo  Ronquera  Parálisis de la cuerda vocal Odinofagia Vómitos Hematemesis Melena Anemia por déficit de hierro Aspiración Tos › Restricción dietética por:  Saciedad.

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA .

Burt Cagir. Lower Gastrointestinal Bleeding. www.enedicine.com/article/188478 .EPIDEMIOLOGÍA       Representa el 20 a 30 % de las HD > en el sexo masculino La incidencia se  con la edad Cerca del 80% cesan espontáneamente 80% origen colónico < repercusión hemodinámica comparada con la HDA Ubicación Colon ID > < ♂ ♀ Mortalidad 10-20% Medscape Reference. MD. FACS.medscape.

ETIOLOGIA .

CAUSAS MAS FRECUENTES POR EDAD .

>Colon izquierdo. Personas mayores de 60 años Hemorragia Divertículos: repentino. Inflamación o Sangrado .5 a 1cm) revestida por mucosa y que comunica con la luz intestinal.DIVERTÍCULO S Bolsa ciega (0. Asintomáticos. Adquiridos: todo el TGI.

< 5mm y asintomático. no neoplásicos P Adenomatoso: son neoplásicos.PÓLIPOS P Hiperplásicos: proliferación normal de la mucosa intestinal. No son neoplásicos P Inflamatorios: con colitis ulcerosa. asintomatico. hemorragia .

de localización colónica o generalizada. Localizados rectosigma y colon descendente y no malignizan. La rectorragia  es indolora. Manifiesta con rectorragia. . Son hamartomas benignos. incidencia max. trastorno autosómico dominante.PÓLIPOS Y TUMORES  Los pólipos juveniles. diarrea. en el cual existen múltiples (> de 6) o recurrentes pólipos. causa más frecuente de sangrado rectal en la infancia. no hereditarios. El síndrome de poliposis juvenil. 5 y 11 años.

DIVERTICULO DE MECKEL Representa la parte del conducto vitelino que se abre en el íleo. .

.HEMORROIDES .

FISURAS ANALES Desgarro de la mucosa anal por debajo de la línea dentada .

. Betabloqueantes)  Existencia o no de hepatopatía. etc. › Tiempo transcurrido desde el inicio. epistaxis o “falsas melenas” inducidas por algunos alimentos o medicamentos como sulfato ferroso.  Identificación de otros síntomas.) › Ingesta de medicación : AINES. nifedipino en ancianos. esteroides. cáusticos.DIAGNOSTICO DE HEMORRAGIAS DIGESTIVAS Anamnesis  Edad  Interrogar › Presencia de hematemesis .). melenas.. › Ingesta de tóxicos (ej. › Ingesta de medicación que dificulte la recuperación hemodinámica del paciente (ej. alcohol. hematoquecia.  Dolor Abdominal  Dolor rectal  Manchas de sangre en papel higiénico o en inodoro  Antecedentes .  Descartar hemoptisis.

traumatismos) › Sangrado procedente de las amígdalas (hipertrofia..)  Presencia de equímosis y/o petequias.  Coloración cutáneo-mucosa.. telangiectasias..Examen Físico Inspección  Constantes: TA. ascitis. . congestión amigdalar)  Cortejo vegetativo acompañante  Estigmas de enfermedad hepática (arañas vasculares. FR. que orienten a una enfermedad hematológica de base  La existencia de lesiones dérmicas que sugieran ciertas enfermedades que pueden ser causa de HDA.  Color de la piel  Exploración nasofaríngea buscando › Sangrado procedentes de la nariz (rinitis. FC..

hemorroides. y confirmar la existencia de sangrado (rectorragia. fisuras. melenas o hematoquecia) Ausencia no excluye diagnostico Sondaje Gástrica  Método fácil y rápido para verificar el sangrado digestivo alto en caso de que se obtenga un aspirado de sangre evidente (fresca o en "posos de café") Ausencia no excluye diagnostico Hemorragia pudo cesar Hemorragia no llega al estomago ..Tacto Rectal  Buscando identificar lesiones perianales...

pruebas de coagulación y análisis bioquímicos urgentes sistemáticos. .Las pruebas de laboratorio iniciales deben incluir: hemograma completo.

     Características diferenciales de la hemorragia digestiva alta y baja Alta Baja Forma de presentación Hematemesis Hematoquecia y/o melena o rectorragia Aspirado nasogástrico Hemático Claro BUN Elevado Normal Ruidos intestinales Aumentados Normales .

Cardiovascular  Estimación de las pérdidas: .

Endoscopia .

.

.

Colonoscopía .

TRATAMIENTO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Es evidente que el manejo en equipo y la identificación de los pacientes de alto riesgo se convierten en las armas más importantes en el manejo actual de esta patología. .

FASE II. ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA efectividad diagnóstica está sobre 90%.FASE I: REANIMACIÓN *    El diagnóstico clínico se hace por la presencia de: Hematemesis. *    Las medidas específicas de reanimación incluyen: -    Mantener una vía aérea permanente protegiéndola de la aspiración. especialmente si es realizada dentro de las 12 hrs de evidencia de sangrado . vómito o sangre. *    La intubación endotraqueal puede realizarse en el enfermo con sangrado profuso y hematemesis repetida de gran volumen. en pacientes con shock severo y alteración del sensorio y en aquellos que están con agitación psicomotriz y hematemesis.

TERAPEUTICA MEDICA Y ENDOSCOPICA Debido a que el mayor porcentaje de resangrado hospitalario ocurre dentro de las 48 hrs. la supresión de la vía oral debería mantenerse por ese lapso. vasopresina y nitroglicerina. .FASE III. lo que permitiría además la realización de cualquier procedimiento endoscópico terapéutico. La escleroterapia es un procedimiento perfectamente establecido en el tratamiento de la várices esofágicas sangrantes cuya efectividad en controlar el sangrado efectivo varía entre el 74 a 100%. La terapéutica no endoscópica de las várices esofágicas sangrantes incluye: el balón de Sengstaken-Blackemore modificado. somatostatina (que disminuye la PA) y metoclopramida que aumenta la presión del esfínter esofágico inferior.

FASE IV. Vagotomía más Gastrectomía 4/5 elimina todo el factor sangrante. elimina factor vagal. obesidad. es más rápida y menos traumática. resección en cuña de úlcera Várices esofágicas: sonda de Sengstaken o de Linton. edad. repetición de sangrado indican la técnica a usar. . Gastrectomía y Sutura de la Úlcera: Gastrectomía subtotal Bilroht I. En Úlcera Duodenal la Vagotomía más piloroplastía y sutura de la úlcera es lo más adecuado. baja mortalidad postoperatoria. Gastrectomía total: en casos especiales. Técnica de desconección portoacigos o Tanner modificada. TRATAMIENTO QUIRURGICO Vagotomía troncular piloroplastía. Estado general del paciente. pero alto índice de recidiva del sangrado . En Úlcera Gástrica. usada en fracaso de otras técnicas.

Reposición de la volemia: deberá obtenerse la canalización de 2 venas periféricas con angiocatéteres de grueso calibre (de 17 ó 18 gauges).  B. Vía aérea: en pacientes con grave inestabilidad hemodinámica y afectación del nivel de conciencia que ponga en peligro la seguridad de la vía área será necesario asegurar ésta con métodos de intubación endotraqueal. Transfusión de hematíes: solo los pacientes en shock grave extremo o con pérdidas sanguíneas estimadas superiores al 30% necesitaran reponer la volemia con sangre o concentrados de hematies de entrada .TRATAMIENTO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA A. En pacientes inestables puede ser necesaria la colocación de un catéter venoso central para determinar la presión venosa central (PVC).

radionucleos o angiografía preaviamente. con inestabilidad hemodinámica o sin ella pero que hayan necesitado transfusión de varios concentrados de hematies •NO Hay diagnóstico a pesar de haber realizado colonoscopia urgente. •Hemorragia activa o recurrente.Cirugía Las indicaciones de la cirugía urgente son las siguientes •Inestabilidad hemodinámica a pesar de una agresiva y adecuada resucitación previa. . TC.

serán pacientes candidatos a cirugía urgente o emergente sin comorbilidad que lo contraindique y con una expectativa de vida razonable.Hemorragia activa proviniente de una lesión localizada en un segmento del colon que es susceptible de tratamiento curativo o para hemostasia permanente mediante cirugía. •En todos los casos. •Pacientes tratados con embolización selectiva por angiografía que sufren isquemia intestinal o perforación como complicaciones del procedimiento. .