Laporan Jaga

14 Oktober 2016
NAMA: RIA CHAIRUL

Identitas
Nama: Ny. A
Umur: 34 tahun
Pendidikan: SMP
Agama: Islam
Pekerjaan: IRT
Alamat :Jl. Raya
No. MR : 330322

Nama Suami: Tn. S

Umur : 39 tahun
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Pekerjaan :Buruh
Alamat : Jl. Raya

Anamnesis
Keluhan Utama:
Seorang pasien masuk kamar bersalin RSUD kota
Dumai pada tanggal 14 oktober 2016 jam 18.30 via
dari poliklinik RSUD kota Dumai rencana SC elektif
Sabtu, 15 oktober 2016.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Rencana SC elektif
Pasien

kiriman poliklinik RSUD Kota Dumai

rencana SC elektif dengan G2P1A0H0 gravid 38-39
minggu + letak sungsang. Keluar air-air dan darah
dari jalan lahir, nyeri disekitar ari-ari disangkal.
Pasien masih merasakan gerakan bayi.
HPHT : 11-01-2016
Usia gestasi : 38-39 minggu

Riwayat Hamil Muda:

Mual (+), muntah (-) dan tidak mengganggu aktivitas,
nafsu makan menurun (-)
Riwayat Hamil Tua:
Mual (-), muntah (-), nafsu makan menurun (-)
Post Natal Care (PNC):
Pasien rutin periksa kebidan sebanyak 4 kali.
USG (+)
Riwayat Makan Obat:
Obat (-), vitamin (+)

Riwayat Penyakit Dahulu:

Hipertensi dalam/sebelum kehamilan (-), asma (-), DM (-),
penyakit jantung (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Tekanan darah tinggi (-), DM (-)
Riwayat Haid:
Haid pertama kali umur 13 tahun. Frekuensi haid 7 hari.
Siklus haid 28 hari teratur dan sakit ().
HPHT: 11/01/2016. TTP: 18/10/2016
Riwayat Perkawinan:
Perkawinan pertama

Riwayat Kehamilan/ abortus/ persalinan:

tahun

Persalinan

Jenis
kelamin

Berat lahir

Keadaan
sekarang

2015

Spontan

laki

2700

KJDK

Riwayat KB:
Tidak ada

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : komposmentis
Tekanan darah: 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Frek nafas : 18x/menit
Suhu : 36,60C
TB: 155 cm
BB: 60 kg
BBSH

: 55 kg
Gizi : baik

Kepala

: CA -/-, SI -/Leher
: Tidak ada pembesaran KGB, tidak
ada pembesaran kelenjer tiroid
Thoraks :
Pulmo:
Inspeksi
: Pergerakan dinding dada simetris
Palpasi : Vokal fremitus kanan dan kiri simetris
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi: Suara nafas vesikuler (+/+), Wh-/-,
Rh-/-

Cor:
Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba pasa SIC V linea
midclavicularis sinistra
Perkusi :
Batas atas : SIC III linea parasternalis sinistra
Batas kanan : SIC IV linea sternalis sinistra
Batas kiri : SIC V linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, gallop (-),
murmur (-)
Ekstremitas: CRT < 2 detik, Edema (-/-)/(-/-)

STATUS OBSTETRIKUS
Muka : Chloasma gravidarum (-)
Mammae

: Simetris (+), Hiperpigmentasi areola (+)

Abdomen
Inspeksi: perut tampak buncit seperti kehamilan cukup
bulan, linea nigra (+), striae (+), bekas operasi (-)
Palpasi: teraba 2 jari dibawah px,

L1
L2
L3
L4

: teraba massa besar keras: kepala

: teraba massa keras dan ada tahanan di kanan: punggung
: teraba massa bulat dan lunak: bokong
: belum masuk PAP

TFU: 32 cm
TBJ : 3000 gr
HIS : (-)
DJJ : 153x/menit teratur
Genitalia Eksterna: cairan merembes disekitar

vulva (-)
Genitalia interna :
Inspekulo : tidak dilakukan pemeriksaan
Vagina : cairan keruh di vagina (-)

VT/palpasi bimanual
Panggul dalam:

Janin:

Promontorium: tidak teraba

Linea terminalis: teraba 1/3-1/3 anterior
Sacrum: teraba cekung
Spina ischidika: sulit dinilai
Arcus pubis: > 90%
Os. Koksigis: >90%
Kesan: panggul kuat

letak sungsang

Porsio:
Pembukaan: tertutup
Penipisan: 0%
Konsistensi: kenyal
Arah sumbu: posterio

Pemeriksaan Laboratorium
Golongan darah: O
Hemoglobin: 12,9 gr/dl
Leukosit: 14.800/mm3
Trombosit : 396.000/mm3
Hematokrit : 39%
Masa perdarahan: 2 menit
Masa pembekuan: 2 menit
GDS : 107 mg/dl
Ureum : 10 mg/dl
Kreatinin

: 1,2 mg/dl

HbSAg: negatif
HIV: Non reaktif
VDRL: Non reaktif
Protein urin: negatif

Diagnosis
G2P0A0H0 (gravid 38-39 minggu) + letak sungsang
Janin tunggal, hidup intrauterine letak sungsang

Terapi
Rencana
Observasi DJJ, His, konsul anestesi (+), cukur (+),
kateter terpasang, rencana SC elektif besok
Terapi
IVFD RL 20 tetes/menit

Prognosis
Bonam

Follow Up
Tanggal,

15/10/2016 jam: 10.30WIB

Bayi lahir jam 10.30 WIB, di ruang operasi dengan BBL 3640
gram, jPB 48 cm, LK: 36 cm, LD: 35 cm. Jenis kelamin lakilaki, A/S 5/6
Nyeri perut (+), kontraksi (+), uterus 3 jari dibawah
umbilicus,
p/v (+)

TD : 110/70 mmHg, T : 36 C, RR : 20 x/i, HR : 80 x/i

Post SC

IVFD RL 20 tts/i
Cateter terpasang (+)
Cefotaxim 1 gr/12 jam
Kalnex 1amp/8 jam
Pronalges supp/8 jam

Tanggal,

16/10/2016

p/v (+), nyeri (+), BAB (-)

TD : 110/70 mmHg, T : 36 C, RR : 20 x/i, HR : 80 x/i

Post SC hari 1

IVFD RL 20 tts/i
Pronalges supp/8 jam
Terapi oral:
Metilergo 3x1
Laktafit 3x1
Asam mefenamat 3x1
Cefadroxil 2x1

Tanggal,

16/10/2016

p/v (+), nyeri (+), BAB (-)

TD : 110/70 mmHg, T : 36 C, RR : 20 x/i, HR : 80 x/i

Laboratorium: Hb: 11,2 gr/dl, leukosit: 20.000 mm3,
Trombosit: 320.000 mm3, Ht: 31%

Post SC hari 2

IVFD RL 20 tts/i
Cateter terpasang (+)
Cefotaxim 1 gr/12 jam
Kalnex 1amp/8 jam
Pronalges supp/8 jam
Terapi oral:
Metilergo 3x1
Laktafit 3x1
Asam mefenamat 3x1
Cefadroxil 2x1

Tanggal,

17/10/2016

p/v (+), nyeri (+), BAB (-)

TD : 110/70 mmHg, T : 36 C, RR : 20 x/i, HR : 80 x/i

Post SC hari 3

Terapi oral:
Metilergo 3x1
Laktafit 3x1
Asam mefenamat 3x1
Cefadroxil 2x1
Pasien boleh pulang