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TRASTORNOS DE ANSIEDAD

ASPECTOS GENERALES
Estados
de
ansiedad,
respuesta
inmediata e instantneas ante el peligro.
Son adaptativas para el hombre.
Funcin protectora.
Al enfrentar un peligro: 2 caminos: huida
o lucha.
Las respuestas de ansiedad son los
mecanismos psicofisiolgicos que preparan
para la huda o lucha.
Los agentes estresantes cambian a lo
largo del tiempo.

DEFINICIONES
ANSIEDAD
En la ms comn y universal de las definiciones:
Reaccin de tensin sin causa aparente difusa y poco
focalizada.
Esta reaccin se manifiesta mediante un conjunto de
respuestasDiferencia
tanto entre
fisiolgicas,
cognitivas
y
ansiedad normal y patolgica
conductuales.
Ansiedad normal

Ansiedad patolgica

Caractersticas
generales

Episodios poco
frecuentes, intensidad
leve o media, duracin
limitada

Episodios repetidos.
Intensidad alta.
Duracin prolongada

Situacin o
estmulo
estresante.

Reaccin esperada y
comn

Reaccin
desproporcionada

Grado de
sufrimiento

Limitada y transitoria

Alto y duradero.

Grado de
interferencia en

Ausente o ligera.

Profundo.

MIEDO
Es una respuesta emocional normal ante
situaciones que implican peligro para la
persona.
Es una respuesta diferenciada ante un
objeto o situacin especfica.
Es un fenmeno evolutivo y transitorio.

SINTOMAS DE ANSIEDAD
1.Cognitivos o de pensamiento
Preocupacin.
Miedo o temor.
Aprehensin.
Pensamientos negativos (inferioridad,
incapacidad).
Anticipacin de peligro o amenaza.
Sensacin general de desorganizacin o
prdida del control sobre el ambiente.

2.

Sntomas motores observables.


Hiperactividad.
Paralizacin motora.
Movimientos torpes y desorganizados.
Tartamudeo y otras dificultades de
expresin verbal.
Conductas de evitacin.

3. Sntomas fisiolgicos y corporales


Sntomas cardiovasculares: palpitacin, pulso
rpido, tensin arterial alta, accesos de calor.
Sntomas respiratorios: sensacin de sofoco,
ahogo, respiracin rpida y superficial, opresin
torxica.
Sntomas gastrointestinales: nuseas, vmitos,
diarrea, aerofagia, molestias digestivas.
Sntomas
genito-urinarios:
micciones
frecuentes,
enuresis,
eyaculacin
precoz,
frigidez, impotencia.
Sntomas neuromusculares: Tensin muscular,
temblor, hormigueo, dolor de cabeza tensional,
fatiga excesiva.
Sntomas neurovegetativos: Sequedad, boca,
sudoracin excesiva, mareos.

CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS DE


ANSIEDAD
Trastorno de ansiedad generalizada.
Trastorno obsesivo compulsivo.
Trastorno por estrs pos traumtico.
Trastorno de pnico sin agorafobia.
Trastorno de pnico con agorafobia.
Trastornos fbicos.
Trastornos de ansiedad debido a enfermedad
mdica.
Trastorno de ansiedad inducido por sustancias.
Trastorno de ansiedad no especificado.

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA.


Ansiedad y preocupacin excesiva (expectacin aprensiva) sobre
una amplia gama de acontecimientos o actividades de la vida diaria
que se prolongan ms de 6 meses.
A la persona le resulta difcil controlar este estado de constante
preocupacin.
La ansiedad y preocupacin se asocian a tres o ms de los
siguientes sntomas:
Inquietud o impaciencia.
Fatigabilidad fcil.
Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco.
Irritabilidad.
Tensin muscular.
Alteraciones del sueo.
El centro de la ansiedad no se limita a los sntomas de un trastorno
mental del eje I.
La ansiedad y la preocupacin o los sntomas fsicos provocan
malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de
otras reas importantes.
Las alteraciones no se deben a efectos fisiolgicos de sustancias o
enfermedad mdica.

ETIOLOGA
Interrelacin
entre
factores
biolgicos
y
psicolgicos.
a)Factores biolgicos.
Anormalidades en receptores benzodiazapinica
en el lbulo occipital.
Regulacin de serotonina alterada en el sistema
lmbico y cortex frontal.
Otros sistemas de neurotransmisin implicados
son
la
noradrenalina,
glutamato
y
colecistoquinina.
Estudios con TEP tasa de metabolismo inferior
en los ganglios basales y sustancia gris.
EEG del sueo mayor fragmentacin del sueo,
disminucin del sueo delta, disminucin del

b) Factores psicosociales
Escuela cognitivo conductual y psicoanaltica.
ECC los pacientes responden de forma incorrecta e inespecfica a
peligros percibidos.
La inexactitud se genera por atencin selectiva a los detalles negativos
del entorno.
Distorsiones en el proceso de informacin.

Pesimismo sobre las capacidades de afrontamiento de uno mismo.

La teora psicoanaltica afirma que la ansiedad es un sntoma de


conflictos inconscientes no resueltos introducida por Freud 1909.

Existe jerarqua de ansiedades


desarrollo.

En el nivel ms primario la ansiedad-- se relaciona con el miedo a la


separacin o fusin con otra persona.

Luego en el siguiente nivel la ansiedad est relacionado con la


separacin del objeto -amado-----

Luego la ansiedad est conectada a la prdida de amor de un objeto


importante.

La ansiedad de castracin est relacionada con la fase edipica del


desarrollo y se considera la de mayor importancia en la adolescencia-

La ansiedad del super yo, miedo a no alcanzar los ideales y valores de

de acuerdo

a diferentes estados de

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Patologa mdica, ECG, pruebas de funcin
tiroidea, abstinencia, sedantes, hipnticas.
Trastorno de pnico.
Trastorno depresivo mayor.
Trastorno adaptativo con ansiedad.
Trastorno por somatizacin y trastornos de
la personalidad.

CURSO, PRONSTICO
Crnico con oscilaciones.
Ms de 25% sufrirn crisis de pnico.
Ms del 20% sufrirn episodio depresivo
mayor.
Pronstico difcil de predecir.

TRATAMIENTO
Combinacin
de
psicoterapia,
farmacoterapia y apoyo.
Psicoterapia:
Psicoterapia
cognitivo
conductual, introspectivo y de apoyo.
El abordaje cognitivo se dirige a las
distorsiones cognitivas del paciente.
Relajacin y biofeedback
La psicoterapia introspectiva se centra en
los conflictos inconscientes
y de la
identificacin de las fuerzas del yo.

FARMACOLOGA
Benzodiazepinas y antidepresivos.
El tratamiento suele durar entre 6 y 12 semanas.
A veces el tratamiento suele ser varios aos o de
por vida.
Un 25% de los pacientes recae en el primer mes
tras la supresin del tratamiento.
Entre 60-80% recae en el curso del ao siguiente.
Las benzodiazepinas son efectivos en un 60-70%
Las benzodiacepinas de vida media se prefieren
a las de vida media larga.
El uso de antidepresivos tiene la ventaja de
calmar la ansiedad y cambiar la interpretacin del
ambiente que lo rodea.
Alprazolan, clonazepan, ISRS
propanolol,

Trastornos Obsesivo
Compulsivos
Dr. Elvis Alvarado
Dueas
UCSM

2012

GENERALIDADES
ESQUIROL, Marel Falret Siglo XIX
Jasper Principios siglo XX
Freud 1894 Neurosis 1980.

TOC: Presencia de fenmenos obsesivos y


compulsivos o ritualisticos que son la
suficiente frecuentes como para interferir con
el normal desarrollo de la vida cotidiana.

PERFIL SINTOMTICO
OBSESIONES
son
ideas
permanentes,
impulsos o imgenes persistentes que se
experimentan por lo menos inicialmente como
internos y sin sentido.
COMPULSIONES son conductas, repetitivas
finalistas e intencionales, que se efectan
como respuesta a una obsesin de forma
estereotipada o de acuerdo a determinadas
reglas, buscando disminuir la ansiedad
provocada por la obsesin.

OBSESIONES AGRESIVAS
Temor de hacerse dao.
Temor de hacerle dao a otros.
Imgenes violentas o terrorficas.
Temor de decir obscenidades o insultos.
Temor de hacer algo embarazoso.
Temor de actuar impulsos indeseados (ej.:
herir a un amigo). Temor a robar cosas.
Temor de hacerle dao a otros si no es lo
suficientemente cuidadoso (ej.: golpear/huir).
Temor de ser responsable de algn evento
terrible (ej.: fuego, robo).

OBSESIONES DE
CONTAMINACIN
Preocupacin o disgustos con eliminaciones o
secreciones del cuerpo (ej.: orina, heces, saliva).
Preocupacin por mugre o grmenes contaminantes
ambientales (ej.: asbestos, radiacin, residuos
txicos).
Preocupacin excesiva por elementos en el hogar
(ej.: limpiadores, solventes).
Preocupacin excesiva por animales (ej.: insectos).
Le molestan las sustancias o residuos pegajosos.
Preocupacin de enfermarse por contaminantes.
Preocupacin de que otros se enfermen por fumigar
con contaminantes.
Ninguna preocupacin con las consecuencias de la
contaminacin fuera de cmo se sentirla.

OBSESIONES SEXUALES
Pensamientos, imgenes o impulsos
sexuales, prohibidos o perversos.
Satisfaccin involucra nios o incesto.
Satisfaccin involucra homosexualidad
Comportamiento sexual hacia otros.

OBSESIONES DE
ACAPARAMIENTO/AHORRO
(Distinguir

entre entretenimientos y
preocupacin por objetos de valor econmico o
sentimental).

OBSESIONES RELIGIOSAS
(Escrpulos)
Preocupacin por sacrilegio o blasfemia.
Excesiva preocupacin por el bien/mal, moral

OBSESION CON NECESIDAD DE


SIMETRA O EXACTITUD
Acompaada

de pensamientos mgicos (ej.:


Preocupacin de que la mam tendr un
accidente si las cosas no estn en su puesto).
Sin pensamientos mgicos.

OBSESIONES VARIAS

Necesidad de saber o recordar.


Terror a decir ciertas cosas.
Temor de no decir la cosa justa.
Temor a perder las cosas.
Imgenes intrusas (no violentas).
Ruidos, palabras, msica intensa sin sentido.
Molestia con ciertos sonidos/ruidos.
Nmeros de suerte o de mala suerte.
Colores con significado especial.
Temores supersticiosos.

OBSESIONES SOMTICAS
Preocupacin con enfermedades o dolencias.
Preocupacin excesiva con partes del cuerpo
o apariencia (ej.: dismorfofobia) Otros.

COMPULSIONES DE
LIMPIAR/LAVAR
Lavarse las manos en forma excesiva o
ritual.
Ducharse, baarse, lavarse los dientes,
peinarse o rutinas de arreglo excesivas o
rituales.
Limpieza de cosas del hogar u otros objetos
inanimados.
Otras medidas para prevenir o quitar el
contacto con contaminantes.
Otros.

COMPULSIONES POR REVISAR


Revisar chapas, estufa, electrodomsticos,
etc.
Revisar qu no hizo/har dao a Otros.
Revisar qu no hizo/har dao a s mismo.
Revisar que nada terrible pas/pasar.
Revisar que no cometi errores.
Revisiones con respecto a obsesiones
somticas.

REPETICIN DE RITUALES
Releer o reescribir
Necesidad de repetir acciones rutinarias (Ej.: salir/entrar
por una puerta, pararse/sentarse en un asiento).

COMPULSIN DE CONTAR
COMPULSIN DE ORDENAR/ARREGLAR
COMPULSIN DE COLECCIONAR O ACAPARAR

Distinguir de pasatiempos y preocupacin con objetos de


valor sentimental o monetario (ej.: leer cuidadosamente la
correspondencia rutinaria, escoger entre la basura,
coleccionar objetos intiles).

II COMPULSIONES VARIAS

Rituales mentales (otros fuera de revisar/contar.


Hacer listas de todo.
Necesidad de decir, preguntar o confesar.
Necesidad de tocar, golpear o frotar.
Rituales de parpadeo o de mirar fijamente.
Medidas para prevenir (no revisar): dao a si
mismo a terceros; terribles consecuencias.
Comportamientos rituales de alimentacin.
Comportamiento supersticioso
Tricotilomania.
Otros comportamientos dainos o de mutilarse a
si mismo.

SINTOMATOLOGA ASOCIADA
Ansiedad
Depresin
Evitacin fbica de las situaciones
relacionadas con las obsesiones.
Asociacin con personalidades
evitante, dependiente, pasiva
agresiva y esquizotpica ms que en
la personalidad obsesivo compulsiva.

EPIDEMIOLOGA
La prevalencia del trastorno obsesivo compulsivo en la
poblacin general se estima en un 2 a 3%.
Algunos autores estiman que este trastorno se halla
presente ms del 10% de los pacientes psiquitricos
ambulatorios.
Entre los adultos los hombres y las mujeres tienen la
misma probabilidad de estar afectados.
La edad de inicio promedio en los hombres es alrededor
de los 20 aos y en las mujeres alrededor de los 25 aos.
El trastorno obsesivo compulsivo es menor frecuente
entre las personas de color que entre las blancas puede
iniciarse en la niez.
Los trastornos psiquitricos asociados son la depresin
mayor en un 67% y la fobia social en un 25%.
Otros trastornos asociados son: Fobias especficas,
trastornos de la conducta alimentaria, trastornos por
consumo de alcohol y por crisis de angustia.

ETIOLOGA
PSICONEUROBIOLOGA
Teora anatoma y funcional. Anormalidades
en los circuitos frontosubcorticales que estn
formado por el sistema crtico-limbico (corteza
orbital cingulo y corteza paralimbica) ganglios
basales el tlamo.
Alteraciones en la corteza orbito frontal, en el
tamao del ncleo caudado, aumento del
metabolismo de la funcin (PET).
Luego del tratamiento con antidepresivos se ha
encontrado disminucin de metabolismo de la
glucosa y elevacin en el flujo en el ncleo
caudado.
RNM menor tamao de los ncleos caudado a
nivel bilateral.

NEUROTRANSMISORES
IMPLICADOS EN EL CIRCUITO
Precursores y agonistas de la serotonina
disminuyen la sintomatologa mientras que
la antagonistas la aumentan.
Neuropptidos: Sustancia P. la
encefalina, la ocitocina, GABA, Glutamato,
dopamina acetilcolina, modifican la
actividad de las proyecciones en diferentes
estructuras.
Hiptesis integrada del ncleo del
rafedorsal.

Neurocircuitos en el Trastorno
Obsesivo Compulsivo
Caudado

(+
)

C.
Orbita
l

(-)
(+
)
(+
)

G.
Plido
(-)
Tlamo

Bloqueo por el
tratamiento
(+
C.
)
Orbita
l
(+
)

(+
)

Otras
zonas
relevante
s
(+
)

Caudado

CONVENCIONES

(-)
G.
Plido
(-)

Otras
zonas
relevante
s

Tlamo

(+
)

Efecto de estimulacin de una zona cerebral a otra


Efecto reducido

(+
)

Estmulo excitatorio

(-)

Estmulo inhibitorio

Estructuras talmicas y ncleos de la base asociadas


al TOC
(Modificado de Bear)

Relaciones neuroanatmicas con


los sntomas clnicos
Circuitos estriadotalmico-corticalestriado

Estimulacin

Afeccin

Sntomas

Putamen

Corteza motora a
travs del circuito
sensorio-motor

Ejecucin

Rituales

Caudado

Corteza prefrontal a
travs del circuito de
asociacin

Planificacin Obsesivo

Globo Plido ventral

Cingulo anterior y
corteza orbital a travs
del circuito lmbico

Emocin

Ansiedad

Otros Factores
Toxinas infecciones, factores genticos han
sido atribuidas a la etiologa del TOC.
PANDAS
(Pediatric.
Autoinmune
Neuropsycriatic
disorders
Associated
Streptococcal Infections) 75% nios con corea
de Sydenjan tienen sntomas obsesivo
compulsivos y 1/3 de nios con TOC presenta
movimientos coreiformes.
Otros han encontrado predictores de
comienzo en la infancia de TOC o sndrome
de la Tourette midiendo la presencia de un
importante incremento de linfocitos B
reactivo al anticuerpo monoclonal D8/7.

Factores conductuales
Las obsesiones son estmulos
condicionados.
Estmulo neutral se asocia a miedo o
ansiedad a travs de un proceso de
condicionamiento correspondiente, al ser
emparejadas con sucesos que son de
naturaleza nociva o bien ansigenos de
este modo los objetos y los pensamientos
previamente
neutrales
se
vuelven
estmulos condicionados capaces de
provocar ansiedad o desagrado.

CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO


DE TRASTORNO OBSESIVOCOMPULSIVO
A. Se cumple para las obsesiones y las compulsiones:
Las obsesiones se definen por 1), 2), 3) Y 4).
1) pensamientos, impulsos o imgenes recurrentes; y
persistentes que se experimentan en algn momento del
trastorno como intrusos e inapropiados y causan ansiedad
o malestar significativos.
2) Los pensamientos, impulsos o imgenes no se
reducen ,a simples preocupaciones excesivas sobre
problemas de la vida real.
3) La persona intenta ignorar o suprimir estos
pensamientos, impulsos o imgenes, o bien intenta
neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos.
4) La persona reconoce que stos pensamientos, impulsos
o imgenes obsesivos son el producto de su mente (y no
vienen impuestos como en la insercin del pensamiento).

Las compulsiones se manifiestan por 1) y 2)


1) Comportamientos comprobaciones o actos
mentales de carcter repetitivo que el
individuo se ve obligado a realizar en
respuesta a una obsesin o con arreglo
ciertas reglas que debe seguir estrictamente.
2) El objetivo de estos comportamientos u
operaciones mentales es la prevencin o
reduccin del malestar o la prevencin de
algn acontecimiento o situacin negativos:
sin embargo, estos comportamientos u
operaciones mentales o bien no estn
conectados de forma realista con aquello que
pretenden neutralizar o prevenir o bien
resultan claramente excesivos.

B. En algn momento del curso del trastorno la


persona ha reconocido que estas obsesiones o
compulsiones resultan excesivas o irracionales.
Nota: Este punto no es aplicable en los nios.
C. Las obsesiones o compulsiones provocan un
malestar clnico significativo, representan una
prdida de tiempo (suponen ms de 1 hora al da) o
interfieren marcadamente con la rutina diaria del
individuo, sus relaciones laborales (o acadmicas) o
su vida social.
D. Si hay trastorno del eje I el contenido de las
obsesiones no se limita a l.
E.

El trastorno no se debe a los efectos fisiolgicos


directos de una sustancia (p. ej. Drogas o frmacos)
o de una enfermedad mdica.
Especificar: Si: Con poca conciencia enfermedad: Si
durante la mayor parte del tiempo del episodio
actual el individuo no reconoce que las obsesiones
o compulsiones son excesivas o irracionales.

Diagnstico Diferencial
Ideas
Fijas.
Estn
relacionados
habitualmente con preocupaciones reales
que afectan al sujeto, son constantes o
intensas como las ideas obsesivas pero a
diferencia de estas no las siente como
extraas y patolgicas.
Ideas Sobrevaloradas. No son extraas
al yo y se entiende en funcin de la
situacin biogrfico del paciente, tienen
una gran carga afectiva subyacente.

Impulsiones. Aparecen en trastornos


neurolgicos
como
post
encefalitis,
epilepsias, corea, enfermedad de Giles de
la Tourette, emergen muchas veces bajo
un trastorno de la conciencia son
automticas y el hecho principal que las
caracteriza es la accin motora, no el
sentimiento de compulsin.
Esquizofrenia. Presenta ideas delusivas,
en las cuales el paciente est convencido
de ellas y se identifica con ellos en el TOC
el sentido de realidad permanece intacto.
Personalidad obsesivo compulsivo.

CURSO por lo general crnico con fases oscilantes en


la sintomatologa, generalmente los sntomas se
inician en forma sbita, entre el 50-70% de estos
pacientes, empiezan a manifestar sntomas luego de
un acontecimiento estresante.
Nios 50% la presentarn en la edad adulta 25% en
forma crnica y 25% forma episdica
El tratamiento a largo plazo en nios funciona
adecuadamente si es diagnosticado a tiempo.
En algunos casos actuar de acuerdo con las
compulsiones puede suponer la mayor parte de la
actividad diaria.
El suicidio aumenta en un 13%, 40% de inhabilidad
para el trabajo 65% disminuyen los logros acadmicos
y aspiraciones profesionales y se quiebran las
relaciones familiares en ms del 70%.
Entonces es un impacto prolongado de TOC sobre la
calidad de vida.

La depresin mayor y el abuso del alcohol y abuso de


ansiolticos son complicaciones en el proceso de la
enfermedad.
Pronstico
24-33% curso fluctuante
11-14 curso fsico con perodos de completa remisin.
54-61% constante o curso progresivo.
El pronstico es malo cuando la personalidad es
obsesiva y los sntomas severos y cuando hay eventos
estresantes constantes en la vida del paciente.
Antes era el pronstico pobre, pero ahora con los
nuevos tratamientos el pronstico ha mejorado
bastante.
Tratamiento:
No hay un tratamiento nico y absoluto.
Farmacoterapia
Psicoterapia: Cognitivo conductual
Psicociruga

1) Clorimipramina Anafranil
150 a 250mg. diarios ocasiona tres acciones.
Supresin de los sntomas
Aumento de la capacidad para rechazar la obsesin o controla
la compulsin.
Permite al paciente poder resistirse a las obsesiones y
compulsiones al disminuir el impulso.
Asimismo facilita la aplicacin de la terapia conductual
basada en ejercicios de relajacin y de detencin del
pensamiento

Inhibidores
selectivos
recaptacin de serotonina.

de

Fluoxetina (Prozac Fluxentac)


20-60 mg. diarios, sertralina 100-200 mg da
Fluvoxamina 100-300 mg diarios.
Paroxetina (Paroxet 20-60 mg diarios)
Clorimipramina + Risperidona
Los beneficios llegan al 50% ms efectivos
obsesiones

la

para

las

2) Terapia cognitiva - conductual: Su


mecanismo de accin a travs de la
habituacin o cambio en la conducta.
Se basa en dos mtodos.
Procedimiento de exposicin.
Tcnicas de prevencin de la respuesta.

1. Las Tcnicas de exposicin van desde la


desensibilizacin sistemtica con exposicin
imaginal breve, a inundacin, en la cual la
exposicin es prolongada estas tcnicas
disminuyen el disconfort asociado con la
eleccin del estmulo a travs de la
habituacin.
Se basa en el principio de
inhibicin recproca.
Otra tcnica es la terapia aversiva consiste en
la presentacin de fuertes estmulos aversivos
simultneamente al estmulo condicionado:
Conducta de evitacin otra es la intencin
paradgica.

2. Exposicin y prevencin de la respuesta


an 3 veces a la semana. Usando ambas
tcnicas 75% pacientes obtienen mejora
marcada. Las obsesiones responden mejor
a la farmacoterapia porque estn ms
relacionadas a la depresin.
Los rituales responden mejor a las
teraputicas
de
modificacin
de
comportamiento.
Otros
tratamientos
son
la
terapia
electroconvulsiva y la Psicociruga.
En la Psicociruga en la actualidad se
utilizan la tractotoma, cinculatoma,
leucotora lmbica y capsulotoma 50-70%
de mejora.

Indicaciones de la neurociruga
1. Diagnstico
clnico
de
Trastorno
obsesivo
compulsivo severo con predominio de rituales
obsesivo.
2. Trastorno
refractario
a
otras
modalidades
teraputicas
como
frmacos
antiobsesivo

compulsivos y terapia conductual. Luego de 6


meses.
3. Fracaso del tratamiento mixto con apoyo y
participacin de la familia.
4. Disfuncionalidad grave en el rea social y personal.
Contraindicado en nios y adolescentes, sntomas
de aparicin tarda y edad avanzada, prsencia de
lesiones anatmicas cerebrales, presencia de
trastornos comrbidos o trastornos graves de la
personalidad.

ESPECTRO OBSESIVO COMPULSIVO


Disforia
Euforia
Despersonalizaci
n
Dismorfobia

Abuso de
sustancia
s Parafilias

T.
Somatizacin
Hipocondriasis

Juego
patolgic
o
Cleptoman
a

Estrs Postraumat

T.
Alimentacin
Tricotiloman
a

Dao

Hbitos

Onicotofagi
a

Control de