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HISTORIA CLNICA

FISIATRICA
Y
EXAMEN FSICO

DEFINICION
La
historia
clnica
o
expediente clnico es un
documento mdico legal, el
cual surge en el contacto entre
el equipo de salud y los usuarios

Funciones
Mdico-legal: Es ms
importante
Gestin y administracin: La
historia clnica es el elemento
fundamental para el control y
gestin de los servicios mdicos
de la instituciones sanitarias.

Funciones
Docencia e investigacin: A partir
de la informacin que aporta la
historia clnica pueden realizarse
decisiones sobre estudios e
investigaciones para definir la
existencia de determinadas
patologas.
Epidemiologa

TIPOS DE HISTORIA CLINICA


De EMERGENCIA
De CONSULTORIO
De HOSPITALIZACION
Nota: debido a la situacin de los
pacientes que ingresan por emergencia la
historia clnica es dirigida y obvia algunos
puntos innecesarios para el momento
En consultorio tambin.

De
De
De
De
De

HISTORIAS CLINICAS
ESPECIALES

Medicina
ginecoobstetricia
pediatra
Ciruga
Traumatologa

PARTES DE LA HISTORIA
CLINICA
Anamnesis: Puede ser
directa/indirecta/mixta.
Datos de filiacin
Enfermedad actual
Funciones biolgicas

Antecedentes
Generales
Personales fisiolgicos
Antecedentes ginecoobsttricos
Personales patolgicos
familiares

PARTES DE LA HISTORIA
CLINICA

Nombre
Edad (fecha de nacimiento)
Sexo
Lugar de nacimiento
Religin
Estado civil
Grado de instrucion
Persona responsable (parentezco)

2. DATOS DE FILIACION

Forma de ingreso a la sala


Fecha de ingreso al hospital
Fecha de ingreso a la Sala
Fecha de Historia Clnica

DATOS DE FILIACION

El relato es como un cuento en el que


se van narrando lo que a la persona
le ha ocurrido, DETALLADA PERO
CONSCISA A LA VEZ.
La informacin se ORDENA EN
FORMA CRONOLGICA.
Por ejemplo, se usan trminos como:
Hace
3 meses, Hace
tres das,
Enfermedad
Actual
Hace dos das Anoche,

SIGNOS Y SNTOMAS PRINCIPALES


CARDINALES O ESENCIALES: Cuando
su presencia nos sirva para orientar
nuestro criterio diagnostico
COMUNES, CONCURRENTES O
ACCIDENTALES: Los que sin tener la
importancia de los anteriores, lo
acompaan y sirven para fijar ms
su significado.

Enfermedad Actual

DOLOR Y PARESTESIAS:
Aparicin
Localizacin
Tipo
Intensidad (EVA)
Irritabilidad
Factores de exacerbacin/alivio
Relacin o no con el trabajo
Comportamiento del dolor: Constante / Continuo /
Intermitente
Carcter: Episdico / No episdico
Otros sntomas acompaantes

Antecedentes generales
Antecedentes personales
Antecedentes fisiolgicos
Antecedentes ginecoobsttricos.
Antecedentes patolgicos (mdicos,
quirrgicos, traumatismos).
Hbitos nocivos.
Inmunizaciones.
Alergias.

Antecedentes familiares.

Antecedentes

Vivienda:
Material: carton, madera, adobe,
ladrillos.
Luz: elctrica, vela, lmpara a gas..
Agua: potable intradomiciliaria o
extradomiciliaria, de ro, acequia,
Desage:
N de habitaciones: 1, 2, 3.
N de personas que viven: 1, 2, 3, 5,
10
Antecedentes generales

Viajes recientes:
En que fecha?, A donde?, Cunto
tiempo?
Ej 1999 Arequipa, por tres meses
2004 Paris, por 1 sem
2009 Djibuti, por 3 dias
2010 El cairo, por 15 dias.

Antecedentes generales

Viajes recientes:
En que fecha?, A donde?, Cunto
tiempo?
Ej 1999 Arequipa, por tres meses
2004 Paris, por 1 sem
2009 Djibuti, por 3 dias
2010 El cairo, por 15 dias.

Antecedentes generales

Crianza de animales: tipo de


animales y donde los cra.
Ej: 2 perros, viven dentro de la casa,
duermen en el patio.
cra cuyes viven dentro de la casa.
cra vacas viven en el campo

Antecedentes generales

Parto: el paciente naci a termino o


prematuro
Lugar de parto: intradomiciliario o en
hospital, clnica
Tipo de parto: Eutocico (normal) o
distosico (cesrea, circular de cordn,
etc)
Control prenal: si/ no. Si lo tuvo donde
se controlo y cuantas veces

Antecedentes personales
fisiolgicos

Lactancia: de mama, o con formulas


Hasta que edad lacto: Ablactancia
A que edad hablo?
A que edad camino?
Desarrollo sicomotriz
Edad de primera relacion sexual
Antecedentes
personales
Preferencia sexual
fisiolgicos
Uso de mtodos anticonceptivos

menarquia: Edad de la primera


menstruacin espontnea (Lo habitual
es que ocurra entre los 11 y 15 aos.
Menopausia: Edad en que dej de
menstruar en forma natural . Ocurre
entre los 45 y 55 aos, pero ms
frecuentemente, cerca de los 50 aos.

Antecedentes personales
ginecoobsttricos.

Caractersticas de las
menstruaciones:
Duracin y cantidad de sangre.
Normalmente las menstruaciones duran
2 a 6 das. La cantidad la evala la
mujer segn lo que ha sido su
experiencia; cuando es muy abundante
lo nota. Tambin se puede precisar si
son dolorosas.
Frecuencia. Normalmente se
Antecedentes
personales
presentan
cada 25 a 28
das.
.
ginecoobsttricos.

Fecha de la ltima menstruacin


(FUR = fecha de la ltima regla).
Esta informacin puede ser
importante: determinar posibilidades
de embarazo, momento de la
ovulacin, toma de muestras para
exmenes hormonales

Antecedentes personales
ginecoobsttricos.

Informacin sobre los embarazos


Cuntos embarazos ocurrieron.
Si fueron de trmino o prematuros.
Si los partos fueron vaginales o por cesrea.
Problemas asociados al embarazo
(hipertensin arterial, hiperglicemia, muerte
fetal, etc.).
Antecedentes de abortos (espontneos o
provocados).
Nmero de hijos vivos.

Antecedentes personales
ginecoobsttricos.

G3P2A1
corresponde a una mujer que ha
tenido 3 embarazos (de gestaciones),
2 partos y 1 aborto.
2,0,1,0,2 corresponde a una mujer
que ha tenido dos partos de
trmino, ninguno prematuro, un
aborto espontneo, ningn aborto
provocado y tiene dos hijos vivos

Antecedentes personales
ginecoobsttricos.

Parto de trmino: ocurre pasadas las 37


semanas de embarazo.
Parto de pretrmino o prematuro:
ocurre entre las 22 y 36 semanas. El recin
nacido pesa menos de 2.500 gramos.
Aborto: expulsin del feto antes de las 22
semanas (habitualmente presenta un peso
menor de 500 gramos). Con los adelantos
de la obstetricia, estos lmites han ido
cambiando.

Antecedentes personales
ginecoobsttricos.

En esta parte se deben precisar las


enfermedades, operaciones y
traumatismos que el paciente ha
tenido a lo largo de su vida. Por
supuesto, se precisarn aquellas
patologas que sean ms
significativas.

Antecedentes personales
patolgicos

Si en la anamnesis se mencion
alguna enfermedad de la cual el
paciente es portador, en esta seccin
se entregan los detalles.
Ej 2006 Paludismo
2007 apendicetomia en hospital
Dos de mayo
Antecedentes
personales
2008 Diabetes mellitus
tipo 2,
Clinica San
Borja, tratamiento
patolgicos
irregular con
glibenclamida 5mg/d

Ingesta de bebidas alcohlicas.


Se debe identificar el licor, la
concentracin de alcohol que contiene y
las cantidades ingeridas.
Cuando empezo y cuando termin si lo
hizo
Frecuencia de consumo

Antecedentes personales HBITOS


NOCIVOS

CERVEZA 5%
VINO 13- 20

Antecedentes personales HBITOS


NOCIVOS

Uso de drogas no legales


(Drogas recreacionales): consumo
de marihuana, cocana, etc.

Antecedentes personales HBITOS


NOCIVOS

Alergias
Medicamentos:
describir el nombre del frmaco
Ej. alergia a penicilina o alguno de sus
derivados, a cefalosporinas, fenitona,
carbamazepina, medios de contraste
usados en radiologa, etc.

Alimentos.
Algunas personas presentan alergias a
mariscos, pescados, nueces, man, huevo,
leche,
algunos condimentos
y aditivos.
Antecedentes
personales

Alergias

Sustancias que estn en el ambiente.


Es el caso de plenes, pastos, ambientes
hmedos cargados de antgenos de
hongos, polvo de caros, contaminacin
del aire con productos qumicos, etc. Las
personas con rinitis alrgicas y asma
tienden a reaccionar a estos estmulos.
Sustancias que entran en contacto
con la piel. Puede ser el caso de
detergentes, algunos jabones, productos
qumicos, metales, ltex y otros.

Antecedentes personales
Alergias

Inmunizaciones.
En nios habitualmente se sigue un
programa de vacunacin mediante el cual
se protege contra sarampin, coqueluche,
ttanos, difteria, tuberculosis, poliomielitis,
parotiditis, rubola, neumococos, y
eventualmente hepatitis A y B.
Los adultos podran recibir vacunas contra
influenza, hepatitis A y B, neumococos,
Haemophylus influenzae, o recibir dosis de
refuerzo
de toxoide tetnico.
Antecedentes
personales

Inmunizaciones.

REVISIN POR APARATOS Y SISTEMAS:


-

Apreciacin General
Piel y Faneras
Crneo
Ojos
Orejas
Nariz
Orofaringe
Trax y Pulmones
Cardiovascular
Abdmen
Genitourinario

EXAMEN FISICO
FISITRICO

OBSERVACIN
1. Marcha:
Cojera Antalgica.
Cojera Vertical.
Cojera Lateral.
Marchas Neurolgicas:
Ataxias (de base amplia o lateral)
Trendelenburg
De paso alto
Equino
Otras.
Balanceo de brazos reducido o
ausente.
Rotacin del tronco reducida o
ausente.

2. Esttica:
Postura:
-Desviaciones anteroposteriores de
la postura evidentes
(hiperlordosis/hipercifosis).
- Desviaciones posturales
transversales evidente
(desviaciones laterales).
-Tortcolis.
-Inclinacin lateral.
Atrofia.
Hipertrofia.
Cicatrices quirrgicas.
Pliegues de la Piel.
Acua miento Vertebral.
Deslizamiento (reborde
vertebral).
Edema.
Hematomas.

Anomalas congnitas:
Sprengel.
Sd. Klippel-Feil.
Polidactilia, Sindactilia,
adactilia.
Enansmo.
Sd. Down.
Marcas de nacimiento.
otras.
Aspecto General:
Anisocoria.
Ptosis.
Signos de Horner.
Coloracin griscea o
ictrica.
Nistagmo.
Simetra facial.
Estrabismo.
Cianosis.
Habla, Lenguaje, Voz:
Disfagia.
Disartria.
Disfona.

EXAMEN
NEUROLGICO
Estado Mental:
- Nivel de Consciencia
- Escala de coma de
Glasgow
- Atencin
- Orientacin
- Memoria
- Conocimiento
- Pensamiento
Abstracto
- Visin y Juicio
- Estado de nimo

Comunicacin:
Afasia
Disartria
Disfona
Apraxia Verbal
Dficits cognitivos
lingsticos
Examen de Nervios Craneales:
Nervio Craneal I: N. Olfatorio
Nervio Craneal II: N. ptico.
Nervio Craneal III, IV y VI: N.
Oculomotor, Troclear y
Abduscens.
Nervio Craneal V: N. Trigmino.
Nervio Craneal VII: N. Facial.
Nervio Craneal VIII: N.
Vestibulococlear.
Nervio Craneal IX y X: N.
Glosofaringeo y N. Vago.
Nervio Craneal XI: N. Accesorio.
Nervio Craneal XII: N. Hipogloso.

Sensitivo:
- Dermatomas

Control Motor:
Fuerza.
Coordinacin.
Apraxia.
Movimientos
Involuntarios.
Tono.
Reflejos:
Reflejos superficiales.
Reflejos de estiramiento
muscular.
Reflejos Primitivos.

Marcha:
Cojera Antalgica.
Cojera Vertical.
Cojera Lateral.
Marchas Neurolgicas:
Ataxias (de base amplia o
lateral)
Trendelenburg
De paso alto
Equino
Otras.
Balanceo de brazos
reducido o ausente.
Rotacin del tronco
reducida o ausente.

EXAMEN
MUSCULOESQUEL
TICO
Inspeccin y Palpacin
Evaluacin de la estabilidad de la articulacin
Arcos de Movimiento.

PALPACIN:
Tumefaccin articular.
Aumento temperatura local.
Deformidad articular.
Dolor.

MOVILIDAD ARTICULAR:
Lesin msculo-tendinosa.
Enfermedad en la propia Ax.
Sinovitis.
Dolor en bolsa serosa, tendn o
insercin tendinosa.

ANATOMA:
Bolsa
subacromial

INSPECCIN y PALPACIN:

Inspeccin: asimetra atrofia.


Palpacin: tumefaccin dolor
Articulacin escapulohumeral
Articulacin acromioclavicular
Espacio subacromial ( manguito rotador )

BURSITI
S

ARCOS DE MOVIMIENTOS: (1)

Abduccin
(180):

Aduccin
(45):

msc.
supraespinos
oy
deltoides.

pectoral
mayor y
dorsal.

ARCOS DE MOVIMIENTOS: (2)

Flexin/elevaci
n anterior (90):

Extensin/elevaci
n posterior
(45):

coracobraquial

subescapular

ARCOS DE MOVIMIENTOS: (3)

Rotacin
externa (4045):

Rotacin
interna
(55):

infraespinoso
y redondo
menor.

subescapular.

HOMBRO
MANIOBRAS ESPECFICAS:

Maniobra de Apley: 1 maniobra a realizar en el


hombro

TENDN
SUPRAESPINOS
O

Maniobra de Jobe

TENDN
INFRAESPINOS
O

Maniobra de
Patte

PORCIN
LARGA BCEPS
TENDN
SUBESCAPU
LAR
Maniobra de
Speed o palm up
test

Maniobra de
Gerber
Maniobra de
Yergason

INSPECCIN:

CODO
INSPECCIN:
PSORIASIS
ARTRITIS
REUMATOIDE

En placas

BURSITIS / ARTRITIS
GOTOSA

ARCOS DE
MOVIMIENTOS:

Los movimientos de supinacin y


pronacin permiten explorar la
articulacin radio cubital; sus arcos
de movilidad son 90 para cada uno.

palpacin:
Antebrazo flexionado a 80 para
apreciar derrame articular o sinovitis

Maniobras especificas:
Dolor a la supinacin y
extensin resistida de la
mueca

EPICONDILI
TIS

Dolor a la flexin
y pronacin
resistida de la
mueca

EPITROCLEI
TIS

Se desencadena con movimientos


contrarresistencia

Causas extra articulares mas comunes


de dolor

inspeccin:
ARTROSI
S
Ndulos de Bouchard:
IFP

Ndulos Heberden:
IFD

Rizartrosis

ARTRITIS
REUMATOIDE

Desviacin cubital
dedos
Sinovitis crnica en
muecas

Dedo en
cuello de

Pulgar en Z

Sinovitis
crnica de MCF
e IFP

Dedo en ojal

PSORIASI
S

Pitting ungueal

ARTRITIS
GOTOSA

Onicolisis

DERMATOMIOSI
TIS

Ppulas de Gottron

FENMENO DE
RAYNAUD

palpacin:

Arcos de movimientos:

La dorsiflexin es la funcin mas


importante de la mueca y su
limitacin es frecuente cuando
existe compromiso articular.

Sndrome del tnel del carpo


Tendinitis de quervain
Dedos en gatillo
Contracturas de dupuytren

Maniobras especificas:
TENOSINOVITI
S DE
QUERVAIN

SD DEL TNEL
CARPIANO
Signo
de
Tinel

Maniobra de
Finkelstein

Signo
de
Phalen

inspeccin:

ESCOLIOSIS

CIFOSIS

palpacin:

Arcos de movimientos:

Maniobras especificas:
RADICULOPA
TAS

L4

L5

Maniobra de
Spurling

S1

Maniobra Lasegue

Maniobra Neri

Maniobra Bragard

Es la articulacin mas
grande y compleja del
cuerpo humano.
Esta compuesta por tres
articulaciones con una
cavidad articular.

anatoma:

anatoma:

inspeccin:

Valgo

Varo

Comparacin de ambas
rodillas

Atrofia
cudriceps

Quiste de
Baker

palpacin:

Arcos de movimientos:
Flexin
130
Extensin
0
Algunos pacientes pueden
tener hiperextensin
hasta 15

Maniobras especificas:
MANIOBRAS
ROTULIANAS

Signo del cepillo


CONDROPATA
ROTULIANA

Signo de aprensin rotuliana


Contraccin
contrarresistencia de la
rtula

Signo del choque


rotuliano
DERRRAME ARTICULAR

MANIOBRAS
MENISCALES

Maniobra de Appley
Maniobra de McMurray

MANIOBRAS
LIGAMENTOSAS

Maniobra de Lachman
Desplazamiento tibial:
-Anterior: LCA.
-Posterior: LCP.

Maniobra de cajn anterior


LCA

Maniobra del bostezo


LLE / LLEI
Maniobra de cajn
posterior

Soporta el peso del


cuerpo
Movimiento muy
amplio y gran
estabilidad
Dolor de cadera se
percibe en la ingle,
nalga, cara anterior
del muslo o la rodilla.

CADERA
inspeccin:

Arcos de movimientos:
Al efectuar los movimientos articulares
estabilizar la pelvis con la mano opuesta
para evitar interpretaciones errneas.
Flexin135
extensin 20
abduccin 45
aduccin 15
rotacin interna y externa 45

Arcos de movimientos:

CADERA
Maniobras especificas:
BURSITIS TROCANTREA

DISMETRA
MMII

Prueba de
Tredelemburg

MERALGIA
PARESTSICA

Paciente parado,
caminando, y en
reposo sin apoyo.
Comparacin de
ambos tobillos
(anterior, posterior y
lateralmente), para
apreciar hinchazn,
deformidad, atrofia,
ndulos
subcutneos

Ala inspeccin tambin se


determinan:

La palpacin requieres ser cuidadosa


para detectar sinovitis o inflamacin
extra articular (bursitis)

Las principales bursas del tobillo son:


La retroaquiliana, retrocalcnea y la
subcalcnea

Arcos de movimientos:

Dorsiflexin plantar 20
Flexin plantar 45
Eversin 25
Inversin 35

inspeccin:
ESTTICA

HALLUX
VALGUS

DEDO EN
MARTILLO

ENTENSITIS AQULEA

SINOVITIS

PODAG
RA

1 Ax
MTF

DEDOS EN
SALCHICA

palpacin: