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Hospital Regional do Vale do

Ribeira.
Protocolo de Atendimento
da Dor Torcica
Dr. Wilson V. Galrraga
CRM: 97310

Protocolo de Atendimento da
Dor Torcica :
1-Dor torcica Cardaca Isqumica:
Angina estvel,angina instvel,infarto agudo do miocrdio.
2-Dor Torcica Cardaca No-isqumica:
Pericardite,Disseco aguda da Aorta,Valvular.
3-Dor Torcica Gastro-esofagiana:
Refluxo gastro-esofagiano,espasmo esofagiano,lcera
pptica.
4-Dor Torcica No-cardaca e No gastro-esofagiana:
Pneumotrax,Embolia pulmonar,Dor msculoesqueltica,Dor psico-emocional.

Infarto Agudo do Miocrdio com


Supradesnvel do segmento ST:
-Situao clnica de extrema gravidade determinada por ocluso de uma
artria coronria epicrdica,com tratamento especfico, devendo ser
institudo o mais precocemente possvel,para modificar a histria
natural da doena.
-Diagnstico:Baseado na associao de dois ou mais dos seguintes
critrios:
a-Dor torcica anginosa ao repouso, com durao de 20 minutos ou
mais,irradiada para membros superiores e pescoo,com sintomas
associados como dispnia, nusea,vmitos, que melhora parcialmente
com os nitratos.
Pode ser o primeiro episdio ou mudana no padro de angina prvia.

b-ECG- Elevao nova do segmento ST no ponto J em duas ou mais


derivaes contguas ( > 0,2 mV em precordiais e > 0,1 mV em
perifricas). Bloqueio de ramo esquerdo novo ou presumivelmente
novo.
C- Marcadores de necrose alterados-CK-MB e Troponina I ou T.

Obs: A presena ou ausncia de marcadores


de necrose miocrdica no deve ser
levada em considerao para a indicao
de terapia de reperfuso por tromblise,
angioplastia ou RM cirrgica, devido ao
fato de que estes marcadores apresentam
elevao aps o perodo ideal de
interveno teraputica.
Servem para confirmao diagnstica,
avaliao prognstica e controle aps
reperfuso coronria.

Abordagem Inicial:

1-

Anamnese breve e direcionada para identificao de candidatos


terapia de reperfuso e possvel contra indicao tromblise.
Avaliar fatores de risco coronarianos: Tabagismo,
obesidade( IMC>30KG/m2),HAS,Dislipidemia, diabetes I e II,
antecedentes familiares,etc
2-Exame fsico direcionado com aferio dos dados vitais, palpao de
pulsos, identificao de sinais clnicos de gravidade, escala de Killip e
Kimball.
3- Monitorizao cardaca contnua.
4- Saturao de oxignio.
5-ECG de 12 derivaes, complementando com derivaes direitas
( V3R E V4R) e dorsais ( V7 e V8 ) se infarto posterior.
6- Acesso venoso perifrico.
7- Exames laboratoriais:Hemograma completo ,marcadores cardacos,
Coagulograma,eletrlitos, glicemia. Pedir colesterol total e fraes,
Tgo,Tgp,Cpk,TSH no dia seguinte.

8- Rx de trax para avaliar congesto pulmonar, possibilidade diagnstica


de disseco da aorta,etc.
9-Teraputica de suporte: MONAB:
-Morfina
-Oxignio
-Nitratos
-Aspirina
-Beta-bloqueador
1 -Morfina- Indicada em todos os pacientes com dor torcica isqumica,
IAM sem hipotenso ou depresso respiratria e edema agudo de
pulmo.
Dose e Administrao:
- 1 ampola (10mg=1ml de Dimorf) diluida em 9 ml de diluente, aplicar 2
a 4 ml EV a intervalos de 5 a l5 minutos at o alvio da dor ou
aparecimento de sinais de toxicidade.

Complicaes da Morfina: Hipotenso, depresso respiratria, vmitos


severos, etc...
Pode ser revertida com trendelemburg, atropina 0,5 a 1,5mg EV de 15 em
15 minutos, metoclopramida 1 a 2 ampolas EV.
Naloxone 0,4 a 2 mg EV a cada 2 minutos (antagonista da morfina).
Meperidina (dolantina) deve ser utilizada quando no h morfina
disponvel. Diluir 1 ampola (=2ml=100mg) em 8ml de diluente e
aplicar 2ml EV em intervalos de 5 a 15 minutos at o alvio da dor ou
evidente toxicidade.
2 OXIGNIO Deve ser administrado por mscara ou cnula nasal a 2
a 4 litros/minuto.
- Deve-se administrar oxignio a todos os pacientes com saturao menor
que 90% por perodo indefinido.
3 NITRATOS:
- Pacientes com desconforto torcico isqumico persistente devem
receber dinitrato de isossorbida 5 mg ou nitroglicerina 0,4mg SL, a
cada 5 minutos, at um total de 3 doses. Aps isso, deve-se avaliar a
necessidade de manuteno de nitroglicerina EV.

Nitroglicerina EV est indicada para aliviar o desconforto torcico


isqumico persistente, controlar a hipertenso arterial sistmica ou
manejar o tratamento da congesto pulmonar.
- Diluio: 1 ampola(25mg) de Tridil em 250ml de SG 5%.
Bolo inicial: 12,5 a 25mcg (1ml da diluio + 9ml de SF0,9%
E fazer 1,5 a 2,5ml EV).
Dose por bomba de infuso: iniciar com 10mcg/minuto (6ml/hora) e
dever ser aumentado em 5 a 10 mcg/minuto a cada 5 a 10 minutos at
melhora da dor ou ocorrer efeitos colaterais (queda de 10% PAS nos
normotensos e queda de 30% da PAS nos hipertensos.
FLUXO DA DILUIO x MCG/MINUTO
6
10
12
20
24
40
48
80
72
120
96
160

Mononitrato de isossorbida (Monocordil) 10mg, diluindo 3 ampolas


em 100ml de SG5% e administrar em bomba infusora a 33ml/hora a
cada 8 horas se no houver nitroglicerina EV.
Complicaes dos Nitratos:
Hipotenso sistmica inesperada, muitas vezes refratria a vasopressores.
Tratar rapidamente com atropina 0,5 a 1,5mg EV e trendelemburg.
4 ASPIRINA Administrar 200mg VO amassados ou para mastigar.
Continuar com dose diria de 100mg indefinidamente aps o IAM.
Nos casos de contra-indicaes (lcera pptica ativa, hepatopatia grave,
desordens hemorrgicas), hipersensibilidade ou no responsividade
aspirina pode-se usar ticlopidina ou clopidogrel.
Para pacientes com planos de coronariografia diagnstica e para aqueles
com plano de ACTP, CLOPIDOGREL deve ser usado 300mg VO de
ataque seguido de 75mg VO/dia e continuado por pelo menos 1 ms
aps STENT METLICO (3 meses para SIRULIMUS e 6 meses para
PACLITAXEL) podendo ser prolongado por 12 meses ou mais em
pacientes que no possuem alto risco de sangramento.

BETABLOQUEADORES:
Indicados nas primeiras 12 horas de sintomas para todos os pacientes sem
contra-indicaes, dor torcica persistente ou recorrente, taquiarritmias
(FA com resposta ventricular rpida), IAM com supra ST.
Contra-indicaes: FC<60bpm, PAS<100mmHg, insuficincia grave de
VE, BAV grau I com intervalo PR>0,24, BAV grau II ou BAVT.
DOSE E ADMINISTRAO:
Metoprolol EV - dose inicial de 5mg em 5 minutos que pode ser repetido
a cada 10 minutos at o total de 15mg.
metoprolol VO - 25mg de 12/12 horas aumentando at atingir 50 a 100mg
VO de 12/12 horas conforme tolerabilidade.
Carvedilol VO 3,125mg VO de 12/12 horas e aumentar at a dose de 25
mg VO de 12/12 horas se houver tolerabilidade.
Propranolol EV 1mg EV em 1 minuto repetido a cada 5 minutos at o
total de 5mg.
Propranolol VO 20mg de 8/8 horas e tentar atingir a dose de 40 a 80mg
de 8/8 horas.
Atenolol VO 25mg de 24 em 24 horas e tentar atingir a dose de 50 a
100mg a cada 24 horas.

TERAPIA DE REPERFUSO:
Prioritria no tratamento do IAM com supra ST nas primeiras 12 horas de evoluo,
possibilitando a recanalizao coronariana e interrupo do dano ao miocrdio.
Pode ser realizada por angioplastia transluminal coronariana percutnea primria
(ATCP), cirurgia de revascularizao miocrdica de emergncia ou atravs de
agentes trombolticos.
TERAPIA FIBRINOLTICA: O salvamento mximo do miocrdio ocorre quando a
aplicao de fibrinoltico feita em curto espao de tempo (ideal < que 30
minutos; possvel at 12 horas).
CONTRA-INDICAES AO USO DE TROMBOLTICO:
1 Contra-indicaes absolutas: AVCH a qualquer tempo, AVCI com menos de 3
meses, malformao arteriovenosa do SNC, neoplasia maligna do SNC,
neurocirurgia ou TCE recente (menos de 3 meses), sangramento gastrointestinal
no ltimo ms, discrasia sanguinea conhecida ou sangramento ativo presente
(exceto menstruao), disseco artica suspeita, doenas terminais.
2 Contra-indicaes relativas: Ataque isqumico transitrio nos ltimos 3 meses,
terapia com anticoagulantes orais, gravidez ou perodo de ps-parto com menos
de 1 semana, puno vascular no compressvel, ressuscitao cardiopulmonar
traumtica, HAS no controlada (maior ou igual a 180/110 mmHg), doena
heptica avanada, endocardite infecciosa, lcera pptica ativa, exposio prvia
a estreptoquinase).

ESTREPTOQUINASE:
Diluir 1500000UI em 250ml de SG5% ou 100ml de SF0,9% e administrar em bomba
infusora a 250ml/hora.
CRITRIOS DE REPERFUSO:
- Diminuio da dor
- Diminuio de 50% no supradesnvel do segmento ST
- Arritmias de reperfuso
- Pico precoce das enzimas cardacas.
MANEJO HOSPITALAR:
- Internao em UTI
- Monitorizao cardaca contnua
- Jejum inicial e dieta leve rica em fibras aps 24 horas
- Laxantes leves
- Sedao com benzodiazepnicos s/n
- Exames laboratoriais:Perfil lipdico, hemograma, plaquetas, NA, K, Creatinina,
glicose, dosagem seriada de CK, CKMB.
- Rx de trax no leito, com o paciente sentado
- ECGs diariamente conforme a necessidade.
- Estratificao de risco contnua (ESCORE DE RISCO TIMI PARA IAMCS).

TERAPIA ADJUVANTE:
- Heparina de baixo peso molecular (clexane) 30mg EV em bolus,
seguido de 1mg/kg SC de 12/12 horas.
- Inibidores da enzima conversora de angiotensina ou bloqueadores dos
receptores AT1. Devem ser administrados preferencialmente aps a
terapia fibrinoltica ter sido completada e com a presso arterial
estabilizada. Os bloqueadores dos receptores AT1 sero dados em
pacientes intolerantes a IECA e que apresentem sinais clnicos e
radiolgicos de ICC ou FE<40%.
- Captopril dose inicial de 6,25mg e 2 horas aps 12,5mg de 12/12
horas. Aumentar at atingir doses de 50mg 3x/dia se houver tolerncia.
- Enalapril 2,5mg 2x/dia. Aumentar at atingir a dose de 10mg 2x/dia
se houver tolerncia.
Contra-indicaes dos IECA: Gestao, angioedema, PAS<100mmHg,
estenose de artria renal bilateral, hipersensibilidade a IECA.
- Clopidogrel 75mg 1x/dia.
- Estatinas Seu uso deve ser enfatizado como medida de preveno
secundria, sendo a internao por IAMCS uma oportunidade para
fortalecer essa teraputica.

MEDIDAS AUXILIARES:
- Controle glicmico rigoroso.
- Reposio de magnsio principalmente nos episdios de torsades des
pointes associado com QT prolongado (1 a 2g de sulfato de magnsio
EV em bolus por 5 minutos.
- Profilaxia de TVP e TEP: enoxaparina 40mg SC por dia ou Liquemine
5000UI SC 2 a 3x/dia.
- Implante de marcapasso conforme indicaes.
- Fisioterapia motora e respiratria se necessrio.
OBS: 1-NO IAM SEM SUPRA NO SE FAZ TROMBOLTICOS.
2-Os outros diagnsticos diferenciais do IAM so feitos no PS e
muitas vezes com a avaliao conjunta do plantonista da UTI que,
conforme a gravidade do caso, cede vaga na Unidade de Terapia
intensiva.