DISLIPIDEMIAS

Dra. Adalgele Rodrigues Blois
IMCIMC-UNICÁRDIO

O que é dislipidemia?
Definição: É a elevação anormal dos níveis plasmáticos de colesterol e/ou triglicérides, sendo um dos problemas mais comuns da prática clínica diária.  Forte relação entre hiperlipidemia e vasculopatia aterosclerótica. 

Locais mais frequentes de aterosclerose.

Epidemiologia da doença vascular aterosclerótica.
300000 250000 200000 150000 100000 50000 0 DCV Câncer AIDS
Fonte: DATASUS

Principais causas de mortalidade no Brasil ± 1999

Mortalidade por DCV
300000 250000 200000 150000 100000 50000 0 1979 1983 1987
Fonte: DATASUS

1991

1995

1999

Mortalidade por IAM e AVC
90000 80000 70000 60000 50000 40000 30000 20000 10000 0 1979 1983 1987 1991 1995 1999 IAM AVC

Fonte: DATASUS

Hipercolesterolemia X Doença vascular aterosclerótica
1971 ± Estudo de Framingham (5000 pctes por 14 anos)  1986 -Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) 400.000 pacientes por 6 anos  Lipid Research Clinics trial (LRC) ObservaramObservaram-se correlação direta entre os níveis de LDL-C e CT e doença LDLcardiovascular 

Fisiopatologia da aterogênese 

Multifatorial: - injúria do endotélio - Resposta inflamatória - Influências genéticas - Infl. hemodinâmicas locais

Que levam a formação do ATEROMA

Dx das dislipidemias
A - Laboratorial B - Etiológico

A- Laboratorial :
Hipercolesterolemia isolada:o CT e LDL-C isolada:o LDL Hipertrigliceridemia isolada:oTG (oQM e isolada:o (o VLDLVLDL-C)  Hiperlipidemia mista: o CT e o TG  HDL-C baixo: isolado ou em associação HDLcom o de LDL-C e/ou o TG LDL

Determinação laboratorial: 

Perfil lipídico -CT -TG (jejum de 12-14 hs) 12-HDL-C HDL-LDL-C * LDL-

Equação de Friedewald LDL-C = CT - HDL-C ± TG * LDLHDL5 -VLDL-C = TG/5 * VLDL

Eletroforese de lipoproteínas (casos + raros) * Se TG < de 400mg/dL

B- Etiológica / Fredrickson:
OMS  Não leva em consideração o HDL-C HDL Classificação fenotípica das hiperlipidemias  Utilizada para dx de hiperlipidemias primárias  Eletroforese de lipoproteínas 

Classificação fenotípica das hiperlipidemias (Fredrickson)
Lipoproteínas
Fe ótipo QM L L I L L L

Lípides
T 160160-400
oaooo

TG 1500-5000 1500<200 200-500 200300-600 300300-1000 3001500-5000 1500-

parê cia do plasma ou soro Sobrenadante cremoso

Tipo I Tipo IIa Tipo IIb Tipo III Tipo IV Tipo V

ooo
oaoo o oaooo oaooo oaooo oaooo oaooo

>240 240240-500 300300-600 <240 160160-400

Transparente Turvo Turvo Turvo
Camada sup cremosa e inf turva 

Grau de recomendação
± ± ± ± I- Existe consenso e evidência em favor da indicação IIa- Existe divergência mas a maioria aprova IIaIIb- Existe divergência e divisão de opiniões IIbIII- Não se recomenda III- 

Nível de evidência
± A- Múltiplos ensaios clínicos controlados, aleatorizados ± B- Um único ensaio clínico controlado aleatorizado, estudos clínicos não aleatorizados ou estudos observasionais bem desenhados ± C- Série ou relato de casos ± D- Consenso de especialistas

Outros marcadores 

Lpa importante marcador em caucasianos e orientais
propriedade pró aterogênica (inibe plasmina e fibrinólise) Não é usada de rotina para estratificação de RCV (III-B) (III- 

 

Homocisteína Não são de determinação rotineira Fibrinogênio PCRPCR-as > 3 alto risco para DAC (IIa ± B)
±
Não se aplica em: fumantes, DM, infecção, uso de antiinflamatórios, osteoartroses, TRH 



Não HDL colesterol (LDL+IDL+VLDL) Apolipoproteína B, A1, relação Apo B/ Apo A1, Ac anti LDL oxidado

Valores de referência para o Dx das dislipidemias em adultos > 20a
Lípides CT alores <200 200-239 200•240 <100 100100-129 LDLLDL-C 130-159 130160160-189 •190 HDLHDL-C <40 >60 <150 TG 150-200 150200200-499 •500 ategoria Ótimo Limitrofe Alto Ótimo Desejável Limitrofe Alto Muito Alto Baixo Alto Ótimo Limitrofe Alto Muito Alto

Valores de referência de Lípides entre 2 e 19 anos de idade
Lípides
CT LDLLDL-C HDLHDL-C <10 1010-19 TG <10 1010-19

Idade
<170 <110 •40 •35 ”100 ”130

Valores (mg/dL)
Desejáveis Limítrofes
170-199 170110-129 110-

Aumentados
•200 • 130 >100 >130

Dx etiológico das dislipidemias 

Primárias: Distúrbio genético primário  Secundárias: - à doenças - à medicamentos - hábitos de vida inadequados (sedentarismo, alimentação inadequada e obesidade, ingestão alcoólica, tabagismo)

Principais tipos das hiperlipidemias primárias
Doe ça Hipercolesterolemia comum Hipercolesterolemia familiar homo e heterozigótica Hipertrigliceridemia comum Hipertrigliceridemia familiar Hiperlipidemia familiar Disbetalipoproteinemia Sd de Quilomicronemia Hiperalfalipoproteinemia Fe ótipo
IIa IIa, IIb IV IV, V IIa,IIb,IV III I, V -

Dislipidemias secundárias a doenças
Doença Hipotireoidismo Sd Nefrótica IRC DM Obesidade Icterícia obstrutiva Alcoolismo Alterações lipídicas oCT, às vezes, do TG; qHDL oCT e TG; qHDL nas formas + graves oCT e TG; qHDL o TG oTG; qHDL o Acentuado do CT oTG, às vezes, dos QM; oHDL

Dislipidemias secundárias a medicamentos
Medicame to
Diurético
F bloqueadores

T
o o o

TG
o o o o

HDLq q

Anticoncepcionais Corticosteróides Anabolizantes Estrógenos Progestágenos Isotretinoína Ciclosporina Inib da protease

q pq pq o o

po po o oo ooo

* *
o o o

-

Outras situações que podem alterar o perfil lipídico.
Pós IAM ou AVC ( 1º 24hs e após 8 sem)  Pós cirurgias (8 sem)  Gestação e até o 3º mês de puerpério 

Fatores de risco cardiovascular 

1- Modificáveis. Tabagismo Pressão alta Colesterol elevado HDL baixo < 40 Diabetes Síndrome metabólica Obesidade IMC >30 Circunferência abdominal Sedentarismo Stress

Fatores de risco cardiovascular 

2- Não modificáveis:
- Sexo

- Idade ( > 45 a e > 55 a) - História familiar positiva para DAC ( > 55 a e > 65 a) Obs: HDL-C > 60mg/dL é considerado um HDLfator protetor, desconta-se um fator de risco desconta-

Prevenção
Feita em 4 etapas:  Estratificação de risco: - Etapa 1: - Identificar presença de dça aterosclerótica significativa ou equivalente de alto risco de evento coronariano 

Alto risco para evento coronariano Etapa 1 (I-A) (I± DM tipo 1 ou 2 ± DAC manifesta atual ou prévia (angina estável, isquemia silenciosa, SCA, cardiomiopatia isquêmica,revascularização miocárdica) ± DACV (AVCI ou ataque isquêmico transitório) ± Dça aneurismática ou estenótica da AO abdominal ou seus ramos ou de a. renal ± Dça arterial periférica ou claudicação intermitente ± Dça arterial carotídea (estenose • a 50%) ± ICC de origem isquêmica

Etapa 2 ± Escore de Framinghan
Usar em paciente sem dça aterosclerótica significativa.  Porque usar? - HAS, hipercolesterolemia e tabagismo são os maiores fatores de risco de morte segundo a OMS e explicam 75% dos casos de DAC. - Identificação empírica subestima o risco. - Estudo de coorte de longa duração amplamente avaliado 

Escore de risco de Framinghan 

, 54 anos, CT 227 mg/dl, PAS 132 mmHg, fumante e HDL-C de 35mg/dL HDL-

Qual é o risco deste paciente?

Estratificação de risco cardiovascular (ERF)
Homens Idade 2020-34 3535-39 4040-44 4545-49 5050-54 5555-59 6060-64 6565-69 7070-74 7575-79 Pontos -9 -4 0 3 6 8 10 11 12 13 Mulheres Idade 20-34 2035-39 3540-44 4045-49 4550-54 5055-59 5560-64 6065-69 6570-74 7075-79 75Pontos -7 -3 0 3 6 8 10 12 14 16

Estratificação de risco cardiovascular (ERF)
Homens Idade 2020-34 3535-39 4040-44 4545-49 5050-54 5555-59 6060-64 6565-69 7070-74 7575-79 Pontos -9 -4 0 3 6 8 10 11 12 13 Mulheres Idade 20-34 2035-39 3540-44 4045-49 4550-54 5055-59 5560-64 6065-69 6570-74 7075-79 75Pontos -7 -3 0 3 6 8 10 12 14 16

Estratificação de risco cardiovascular (ERF)
Homens
CT
mg/dl < 160 160160-199 200200-239 240240-279 •280 < 120 120120-139 130130-139 140140-159 •160 PAS mmHg idade 20-39 200 4 7 9 11 idade 40-49 400 3 5 6 8 0 0 1 1 2 idade 50-59 500 2 3 4 5 idade 60-69 600 1 1 2 3 0 1 2 2 3 idade 70-79 700 0 0 1 1 Tratada idade 20-39 200 4 8 11 13

Mulheres
idade 40-49 400 3 6 8 10 Não tratada 0 1 2 3 4 idade 50-59 500 2 4 5 7 idade 60-69 600 1 2 3 4 Tratada 0 3 4 5 6 idade 70-79 700 1 1 2 2

Não tratada

Estratificação de risco cardiovascular (ERF)
Homens
CT
mg/dl < 160 160160-199 200200-239 240240-279 •280 < 120 120120-139 130130-139 140140-159 •160 PAS mmHg idade 20-39 200 4 7 9 11 idade 40-49 400 3 5 6 8 0 0 1 1 2 idade 50-59 500 2 3 4 5 idade 60-69 600 1 1 2 3 0 1 2 2 3 idade 70-79 700 0 0 1 1 Tratada idade 20-39 200 4 8 11 13

Mulheres
idade 40-49 400 3 6 8 10 Não tratada 0 1 2 3 4 idade 50-59 500 2 4 5 7 idade 60-69 600 1 2 3 4 Tratada 0 3 4 5 6 idade 70-79 700 1 1 2 2

Não tratada

Estratificação de risco cardiovascular (ERF)
Homens
CT
mg/dl < 160 160160-199 200200-239 240240-279 •280 < 120 120120-129 130130-139 140140-159 •160 PAS mmHg idade 20-39 200 4 7 9 11 idade 40-49 400 3 5 6 8 0 0 1 1 2 idade 50-59 500 2 3 4 5 idade 60-69 600 1 1 2 3 0 1 2 2 3 idade 70-79 700 0 0 1 1 Tratada idade 20-39 200 4 8 11 13

Mulheres
idade 40-49 400 3 6 8 10 Não tratada 0 1 2 3 4 idade 50-59 500 2 4 5 7 idade 60-69 600 1 2 3 4 Tratada 0 3 4 5 6 idade 70-79 700 1 1 2 2

Não tratada

Estratificação de risco cardiovascular (ERF)
Homens
Fumo
idade 2020-39 idade 40-49 40idade 50-59 50idade 60-69 60idade 70-79 70idade 20-39 20-

Mulheres
idade 40-49 40idade 50-59 50idade 60-69 60idade 70-79 70-

Não Sim

0 8
HDLHDL-C • 60 mg/dL

0 5

0 3

0 1
Pontos -1 0 1 2

0 1

0 9

0 7
HDLHDL-C • 60 mg/dL

0 4

0 2
Pontos -1 0 1 2

0 1

5050-59 mg/dL 4040-49 mg/dL <40 mg/dL

50-59 mg/dL 5040-49 mg/dL 40<40 mg/dL

Estratificação de risco cardiovascular (ERF)
Homens
Fumo
idade 2020-39 idade 40-49 40idade 50-59 50idade 60-69 60idade 70-79 70idade 20-39 20-

Mulheres
idade 40-49 40idade 50-59 50idade 60-69 60idade 70-79 70-

Não Sim

0 8
HDLHDL-C • 60 mg/dL

0 5

0 3

0 1
Pontos -1 0 1 2

0 1

0 9

0 7
HDLHDL-C • 60 mg/dL

0 4

0 2
Pontos -1 0 1 2

0 1

5050-59 mg/dL 4040-49 mg/dL <40 mg/dL

50-59 mg/dL 5040-49 mg/dL 40<40 mg/dL

Estratificação de risco cardiovascular (ERF)
Homens
Fumo
idade 2020-39 idade 40-49 40idade 50-59 50idade 60-69 60idade 70-79 70idade 20-39 20-

Mulheres
idade 40-49 40idade 50-59 50idade 60-69 60idade 70-79 70-

Não Sim

0 8
HDLHDL-C • 60 mg/dL

0 5

0 3

0 1
Pontos -1 0 1 2

0 1

0 9

0 7
HDLHDL-C • 60 mg/dL

0 4

0 2
Pontos -1 0 1 2

0 1

5050-59 mg/dL 4040-49 mg/dL <40 mg/dL

50-59 mg/dL 5040-49 mg/dL 40<40 mg/dL

Estratificação de risco cardiovascular
Homens
Total de pontos <0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 • 17 Risco em 10 anos % <1 1 1 1 1 1 2 2 3 4 5 6 8 10 12 16 20 25 • 30 <9 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 • 25

Mulheres
Total de pontos Risco em 10 anos % <1 1 1 1 1 2 2 3 4 5 6 8 11 14 17 22 27 • 30

Estratificação de risco cardiovascular
Homens
Total de pontos <0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 • 17 Risco em 10 anos % <1 1 1 1 1 1 2 2 3 4 5 6 8 10 12 16 20 25 • 30 <9 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 • 25

Mulheres
Total de pontos Risco em 10 anos % <1 1 1 1 1 2 2 3 4 5 6 8 11 14 17 22 27 • 30

Categorias de risco cardiovascular
Categoria Baixo Risco Médio Risco Alto Risco **
* Exceto DM ** Diabéticos ou prevenção secundária

Nº de FR * e 1FR * 2FR * u 3FR

Risco de eve tos em 10a Abaixo de 10% Entre 10 e 20% Igual ou > 20%

Estratificação X Metas Lipídicas
Nível de risco Metas lipídicas

LDL-C LDLAlto risco Médio risco Baixo risco
* < 70

Não HDL

TG <150 <150 <150

<100 * <130 <160

<130** < 160 <190
HDL-C

** < 100

• 40 e DM e

• 50

Etapa 3- Fatores agravantes de risco 3      

HF + ICO ( <55 a e <65 a) Sd Metabólica Micro ou macroalbuminúria (>30 microgramas/minmicrogramas/minduplica o risco CV) HVE (o em 50% o risco CV) (o IRC (Quanto < clearance > risco CV) PCRPCR-as >3mg/dl Evidência de aterosclerose subclínica:

-Escore de cálcio >100 ou > percentil 75 p/ idade ou sexo -Espessamento de carótida máximo > 1mm -Índice tornozelo braquial <0,9 (DVOP + é equivalente de alto risco de DAC em 75% dos casos)

Síndrome metabólica
HDL baixo < 40 e < 50  HAS • 130x85 mmHg ou tto p/ HAS  TG • 150 mg/dL  Circ. abdominal • 94 cm e • 80 cm  Glicemia elevada • 100 

Dx ± Circ Abdominal elevada + 2 fatores de risco dos acima.

Fatores agravantes de risco 

Solicitar para pctes de risco intermediário para melhor estratificação, porque nem todos os pctes que infartam estão em alto risco.  Os pctes de baixo e médio risco que apresentarem fatores agravantes, considerar uma categoria de risco acima da estimada pelo escore.

Etapa 4 TERAPÊUTICA 

Não medicamentosa ± MEV  Medicamentosa

Recomendações para tratamento
Estratificação Baixo risco Médio risco Alto risco Aterosclerose manifesta Medida terapêutica MEV MEV MEV + tto farmacológico MEV + tto farmacológico Reavaliação das metas 6 meses 3 meses 3 meses individualizada

Tratamento não medicamentoso 

Mudança de estilo de vida (MEV) / I-A I± Peso ideal (IMC 18-25) 18± Alimentação saudável (IIa-D) (IIa± Exercício físico aeróbico regular (I-A) (I± Combate ao tabagismo (I-D) (I± Combate ao stress Obs: Deve ser iniciado para todos os pacientes

Tratamento medicamentoso 

Não consegue alcançar as metas com MEV  Após tratamento de causa secundária  Pacientes de alto risco

Tipos de drogas utilizadas
Estatinas/inibidores da HMG-CoA redutase HMG Inibidores da absorção do Colesterol  Resinas de troca  Fibratos  Ácido Nicotínico  Ácido ômega 3 

Estatinas (I-A) (IEventos isquêmicos coronarianos 25-60% 25 necessidade de RM  mortalidade cardíaca total e incidência de AVC ( prevenção secundária)  Reduz o risco de morte por qualquer causa em 30%  Ação antiinflamatória, melhora a função endotelial e redução do risco trombótico 

Doses das estatinas e o efeito sobre o LDLLDL-C
Fármaco Lovastatina Pravastatina Sinvastatina Fluvastatina Atorvastatina Rosuvastatina Pivastatina doses
10-80 mg 20-40 mg 20-80 mg 20-80 mg 10-80 mg 10-40 mg 1-2-4 mg

LDL-C
-21 a 41% -20 a 33% -27 a 42% -15 a 37% -37 a 55% -43 a 55%

Principais estudos com estatinas para prevenção da aterosclerose
Estudo
Afcaps/TexCaps 6605 Woscops (6595) 4 S (4444)* Care (4159)* Lipid (9014)* Miracl (3086)* * Prevenção 2ª

Droga lovastatina pravastatina sinvastatina pravastatina pravastatina atorvastatina

qLDL-C
-25% -26% -35% -28 -25% -40%

RRR
-37% -31% -34% -24% -24% -14,8%

NNT
2,03 2,45 7,68 3,17 3,54 -

Estatinas
Posologia: Ao deitar (síntese do colesterol endógeno é maior à noite)  Suspender : o TGO e TGP > 3 a 7 vezes 

± o da CPK > 10 vezes o normal ± Dor muscular (miosite ± rabdomiólise), hepatite 

Contra indicado: Hepatopatias agudas e Gravidez

Inibidores da absorção do Colesterol
Droga: Ezetimibe  Dose: 10mg /dia em qualquer horário  Reduz 20% LDL-C (isoladamente) LDL Pode ser usado em associação com estatinas 

± potencializa o seu efeito 20% a mais ± risco de toxicidade ( dose da estatina)

Inibidores da absorção do Colesterol 

Indicação:
± Intolerância à estatina uso isoladamente (IIa-C) (IIa± Elevação persistente do LDL-C (em associação LDLcom estatina ) (IIa-B) (IIa- 

Contra indicação: Hepatopatias agudas

Resinas de troca (IIa-A) (IIa     

 

Ação: reduzem a absorção intestinal de sais biliares e consequentemente do Colesterol 20% LDL-C , pequeno o do HDL LDLIndicação: Hipercolesterolemias graves, crianças, Gravidez Dose: 4 a 24 g/dia (média de 16 g) colestiramina Efeitos colaterais: plenitude gástrica, obstipação, náuseas, vômitos, absorção de vit A-D-E-K e ac fólico, pode Aelevar os TG Interfere na absorção de medicamentos usar 1 h antes ou 4 hs após. Evitar em hipertrigliceridemias (> 400) Tripla associação: Resina + Ezetimiba + Estatina

Fibratos 

Indicação: Hipertrigliceridemia endógena na falha da MEV
± TG muito elevado > 500mg/dL (I-A) (I± Hipertrigliceridemia mista (II-C) (II± Pode ser utilizado em associação com estatina (cautela quando em associação com genfibrozil) ± Cautela: portadores de dça biliar,uso concomitante de ACO, pcte com fç renal diminuída ± Alguns efeitos pleiotrópicos : Atenuam a progressão da aterosclerose em monoterapia reduzem os desfechos cardiovasculares ± Úteis na prevenção de pancreatite

Doses de fibrato e efeito no HDL-C HDLe TG
Medicamento Benzafibrato Ciprofibrato Etofibrato Fenofibrato Genfibrozil Dose mg/dia 400-600 400100 500 250 600-1200 600o HDL-C HDL5 a 30% 5 a 30% 5 a 20% 5 a 30% 5 a 30% TG -15 a 55% -15 a 45 % -10 a 30% -10 a 30% -20 a 60%

Ácido nicotínico
LDL- 5LDL-C 5-25% e o HDL-C 15-35% e TG HDL- 152020-50%  27 % os eventos coronarianos agudos (isoladamente)  Indicação:- HDL-C baixo isoladamente Indicação:- HDL- Alternativa aos fibratos e estatinas ou em associação (IIa-A) (IIa

Ácido nicotínico
Efeitos colaterais: rubor facial, prurido, hiperglicemia, hiperuricemia, alterações gastrointestinais  Dose: 500mg /dia com aumento gradual até 2 g (dose máx) 

Ácidos graxos ômega 3 

Reduzem a síntese hepática dos triglicérides  Ecosapentaenóico(EPA) docosahexaenóico (DHA)  Terapia adjuvante de hipertrigliceridemia ou em substituição a fibratos, niacina ou estatinas ou em pcte intolerante  Dose: 4-10g/dia 4-

Medicamentos que atuam no HDL-C HDL

Fibratos 30%  ácido nicotínico 35%  Estatina 10%  Novos fármacos estão em desenvolvimento
Torcetrapid (o do HDL 60-100%) reprovada nos testes de segurança 60clínica pelo FDA

-

Outros fatores que influenciam o HDL? 

MEV

o HDL-c HDL-

Redução do peso de 5-10% 55-20% 5Parar de fumar 5% Álcool moderado 55-10% Exercício regular até 30% Dieta hipogordurosa (sem gorduras trans e polinsaturadas)

Novas drogas
Redução do LDL-C: LDL- Oligonucleotídeos antisenso: - Anti apo B-100 B- Anti PCSK9 - Aumento dos receptores de LDL: Inibidores da esqualeno sintetase (lapaquistat) 

Futuras diretrizes
Apo B < 80 mg/ dL  Não HDL - C < 100 mg/dL  LDL- C < 70 mg/dL LDL

Novos fatores de risco
Aumento do TNF alfa e IL-6 IL Insulina  Aumento do PAI-1 PAI Aumento da Apo B 

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