CURSO DE EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA Conselho Regional de Medicina Cardiologia - 26 a 28 de Março 2010 ² Palmas/TO

SÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICA
Dr. Emerson Ursulino de Sena Habilitado em Marcapasso pelo DECA/ SBCCV Especialista em Eletrofisiologia pela SOBRAC/ SBC Ritmologista em Natal/RN

SÍNCOPE
Definição

Perda súbita e transitória da consciência e do tônus muscular com recuperação espontânea. Podem ocorrer sintomas premonitórios.

SÍNCOPE Características 
Sintomas/ Sinais Inespecíficos;  Baixa frequência dos episódios;  Diagnóstico presuntivo;
DESAFIO !!!
FONTE : MANUAL DE CONDUTAS CLÍNICAS US P RIBEIRÃO

SÍNCOPE Características 
Prevalência, Custo e acidentes; Pode preceder MS
Risco 

3% têm 1 ou + episódios na vida;  1 a 6% das admissões e 3% das urgências .
FONTE : MANUAL DE CONDUTAS CLÍNICAS US P RIBEIRÃO

SÍNCOPE Classificação 

NEUROMEDIADAS (HSC, Situacional e Neurocardiogênica) Neurocardiogênica) HIPOT. ORTOSTÁTICA ( Primária,DM,Droga/ Primária,DM,Droga/álcool e Depleção volume) NEUROLÓGICAS (AIT / AVC) 

CARDÍACAS (Est. Ao, Ao, Dissecção Ao, IAM, Ao, MCPH,Tamponamento, MCPH,Tamponamento, EP, HAP e Arritmias) Arritmias) METABÓLICAS/ MISCELÂNEA ( Hiperventilação, Hiperventilação, Hipoglicemia, Hipoxemia, Hipoglicemia, Hipoxemia, Drogas, Psicogênica, Drogas, Psicogênica, Pânico, Pânico, Histeria )   

SÍNCOPE Descrição do Evento I 

Houve Perda Consciência ? 
Circunstâncias precederam ? Posição ( Deitada, Sentada, Vertical ) Atividade ( Repouso, Mudança Postural, Exercício, Diurese / Evacuação, Tosse / Deglutição ) Precipitantes (quentes, Tempo pé, Pósprandial, Medo, Dor, Movimentos cervicais ) .

SÍNCOPE Descrição do Evento II

Frio, Visão Turva . 

Início ? Náusea/Vômito, Dor, Sudorese,  Alguém
presenciou ?
Descrição, Respiração,

Coloração pele, Duração, Movimentos corpo e língua . 

Término

Recuperação consciência, Sonolência, Confusão, Palpitação, Lesões, Dores, Liberação esfincteriana

?

DIAGNÓSTICO DIFERANCIAL
SÍNCOPE 

CONVULSÃO 

Situação: Ortostase, Situação: Ortostase, etc.; Pródromos: Palpitação, Pródromos: Palpitação, náuseas, turvação,etc.; náuseas, turvação,etc.; Durante: Palidez, suor, Palidez, suor, Incont. Incont. e clônicos (raros) raros) PósPós-evento : Nenhum/ Nenhum/ Orientado .

Situação: Situação: Qualquer Pródromos: Pródromos: Aura; Durante: Cianose, Cianose, Salivação, Salivação, > 5m, mordida língua, Incont. Tônicolíngua, Incont. e Tônicoclônico PósPós-evento : Sintomas residuais, Desorientação . residuais,      

SÍNCOPES REFLEXAS
1) Situacionais ( Micção, Deglutição, Tosse ); Defecação,

2) Hipersensibilidade Seio Carotídeo ( Colarinhos apertados/ mudanças cervicais ); 3) Síncope Neurocardiogênica .

SÍNCOPES REFLEXAS
1) Situacionais(Micção,Defecação, Deglutição, Tosse ); 2) Hipersensibilidade Seio Carotídeo ( Colarinhos apertados/ mudanças cervicais ); 3) Síncope Neurocardiogênica .

SÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICA

Sinônimos : Síncope Neuromediada ou Síncope Vaso-vagal .

SÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICA
CONSIDERAÇÕES INICIAIS 

Mais frequente (30% etiologias); Jovens, Sexo feminino Episódios esparsos Piora QV e Bom Prognóstico   

SÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICA
CONSIDERAÇÕES INICIAIS 

Predisposição Genética; Modulação Simpático-Vagal; SimpáticoVia Aferente Mecanoceptores Cardíacos Resposta; Resposta; FC e/ ou PA Síncope .   

SÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICA
FISIOPATOLOGIA
Retorno Venoso (Hipovolemia relativa) relativa)

Reflexo simpático

Contratilidade;

FC

Vasoconstric. Periférica

Ativação Mecanorreceptores

Síncope * Náusea * Tontura
Vasodilatação Cardioinibição Aumento Tono vagal (mediação central)

SÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICA
CLASSIFICAÇÃO TIPO I (MISTA) TIPO II (CARDIOINIBITÓRIA) IIa: IIa: inicial PS IIb: IIb: inicial FC TIPO III (VASODEPRESSORA PURA) SÍND. POSTURAL ORTOSTÁTICA TAQUICARDIZANTE (SPOT)
Benditt DG e cols., Ann Int Med 1999; 122:204-209 

 

C L Á S S I C A 

SÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICA
DIAGNÓSTICO

HISTÓRIA CLÍNICA  

 

Circunstâncias (Ortostase, visão sangue, (Ortostase, dor, ambiente quente e estresse; Pródromos ? HF + p/ MS ou Epilepsia ? Recuperação rápida da consciência ?

SÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICA
DIAGNÓSTICO

EXAME FÍSICO 
  

Útil para Diagnóstico Diferencial; PA em Pé e sentado; ACV : Habitualmente sem sopros; Sinais de Desidratação ?

SÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICA
DIAGNÓSTICO

EXAMES GERAIS 
   

Bioquímica: Síncope Metabólica; ECG : NL ou Inespecífico; ECO/ Holter/ Looper : Habitualmente Holter/ Desnecessários e Dispendiosos; Teste da Mesa Inclinada . Looper implantável = Indicação rara

SÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICA
TESTE DA MESA INCLINADA

SINÔNIMOS :

Tilt Table test Teste de Inclinação Ortostático Passivo .

SÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICA
TESTE DA MESA INCLINADA

FUNDAMENTO : REFLEXO DE BEZOLD-JARISCH BEZOLDVias Aferentes, Mecanorreceptores Aferentes, Intracardíacos e Resposta; Resposta; Diminuição do Retorno Venoso, Ativação Venoso, dos Mecanorreceptores, Resposta Adrenérgica Mecanorreceptores, e Resposta Vagal Compensadora SÍNCOPE

SÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICA
TESTE DA MESA INCLINADA

CONSIDERAÇÕES GERAIS Provocador : Reproduz Sintoma em 50% Pts.; 90%Especificidade; PADRÃO -OURO .

SÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICA
TESTE DA MESA INCLINADA

INDICAÇÕES 

Síncopes Recorrentes; Síncope Única em Pts. Alto Risco e com Pts. História Sugestiva; Síncope Indeterminada .  

SÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICA
TESTE DA MESA INCLINADA

TÉCNICA : 
  

Ambiente Tranquilo e Climatizado; Jejum de 06 horas; Monitorização Contínua PA e FC; Mesa Inclinável (Horizontal/ Vertical 60 a 70 graus); graus); 10 a 15 Min. Horizontal 30 a 40 Min. Vertical

SÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICA
E NO PACIENTE COM SÍNCOPES RECORRENTES HÁ VÁRIOS ANOS COM FORTE SUSPEITA DE ETIOLOGIA NEUROCARDIOGÊNICA NO ENTANTO COM TESTES DE INCLINAÇÕES NEGATIVOS...

... O QUE FAZER ?

SÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICA
´ LOOP RECORDER IMPLANTÁVEL ´ 

  

Procedimento minimamente invasivo; Monitorização Contínua da FC por até 2 anos Check control : acionado pelo paciente durante sintoma; sintoma; Estudos Iniciais promissores

SÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICA
CLASSIFICAÇÃO TIPO I (MISTA) TIPO II (CARDIOINIBITÓRIA) IIa: IIa: inicial PS IIb: IIb: inicial FC TIPO III (VASODEPRESSORA PURA) SÍND. POSTURAL ORTOSTÁTICA TAQUICARDIZANTE (SPOT)
Benditt DG e cols., Ann Int Med 1999; 122:204-209 

 

C L Á S S I C A 

SÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICA
CLASSIFICAÇÃO 

TIPO I (MISTA) PA ANTES DA FC ATÉ 40 bpm E SEM ASSISTOLIA > 3 S. TIPO II (CARDIOINIBITÓRIA) IIa: IIa: FC SEM ASSISTOLIA IIb: IIb: ASSISTOLIA  

TIPO III (VASODEPRESSORA PURA) PA COM PEQ. FC

SÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICA
TRATAMENTO ² PASSADO  



Medidas gerais iniciais Tratamento medicamentoso Novos Tratamentos : Tilt Training e marcapasso cardíaco

SÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICA
TRATAMENTOTRATAMENTO- ATUAL  

   

Medidas gerais / Dietéticas Manobras de Contra-pressão Física ContraTreinamento Postural ( Tilt training ) Condicionamento Físico Tratamento Medicamentoso Marcapasso cardíaco

FONTE : Diretrizes Brasileiras de Dispositivos Eletrônicos Implantáveis (DCEI) Arq Bras cardiol 2007; 89(6): e-210-e237 e-210-

SÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICA
MEDIDAS GERAIS/ DIETÉTICAS 1) Aconselhamento e orientação Psicológica para pts. pts. com distúrbios afetivos ou comportamentais; 2) Mudança lenta da posição supina p vertical particularmente após o sono; 3) Não Ficar em pé por tempo prolongado 4) Dormir com Cama inclinada 45 graus

SÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICA
MEDIDAS GERAIS/ DIETÉTICAS 5) Educação p reconhecimento e afastamento fatores pricipitantes; pricipitantes; 6) Aumento de ingesta hídrica e salina; 7) Suspender Vasodiltadores ou Diuréticos 8) Uso de meias elásticas. elásticas.

CLASSE I

SÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICA
MANOBRAS DE CONTRA-PRESSÃO FÍSICA CONTRA-

Isométricas : fase de pródromos Cruzamento Pernas e tensionamento panturrilhas; Aperto mãos e tensionamento braços. braços.

CLASSE I

SÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICA
TREINAMENTO POSTURAL

Ortostase c/dorso na parede ( diariamente ) Desensibilização Receptores CárdioCárdioPulmonares ?? Baixa Aderência/ Estudos conflitantes

CLASSE IIa

EFEITOS DO ´ TILT TRAINING ´ NA PREVENÇÃO DA SNC ´TILT-INDUZIDAµ : ´TILTCOMPARAÇÃO COM TERAPIA FARMACOLÓGICA 

43 pts. com Síncope induzida ao Tilt Test pts. 19 (Propranolol ou Disopiramida ) 24 (´Tilt Trainingµ) (´Tilt RESULTADOS : Propranolol preveniu síncope em 6 (32%) e Disopiramida em 5 (26%) ´ Tilt Training ´ em 22 (92%); 

Clin Exp Hypertension;25(3) : 191-8; 2003 April

´TILT TRAININGµ PARA SNC RECORRENTE :
EFICÁCIA, ACEITAÇÃO E FREQ. DE SESSÕES  

 

OBJETIVO : Avaliar benefícios a longo prazo de programa de treinamento ortostático. 32 pts.; SNC recorrente (M 3,4 ± 2,3); Tilt (+) pts.; (+) 02 Fases ( Hospit. e Domiciliar), Máx. 02 Meses Hospit. Domiciliar), Máx. SEGUIMENTO : 376 ± 45 dias RESULTADOS : 81% LIVRES DE SÍNCOPE 

Japan Heart; 45(5): 833-43; 2004 September

SÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICA
CONDICIONAMENTO FÍSICO

Exercício moderado com MMII Melhora Sintomas e Tolerância ??

SÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICA
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

Considerações
Muito Empregado no passado Indicado em casos refratários Estudos Conflitantes (Série de casos) casos)

SÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICA
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

Opções
BetaBeta-bloqueadores : Propranolol/ Atenolol Inibidores recaptação serotonina : Paroxetina 20mg Midodrina Mineralocorticóides : Fludrocortizona 0,1 a 1,0 mg

SÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICA
TRATAMENTO
Hipovolemia relativa Sal, Àgua

Mineralocorticóides
Contratilidade; FC

Beta Bloq.
Reflexo simpático

Vasoconstric. Periférica

Ativação Mecanorreceptores

Síncope * Náusea * Tontura

Inib. Recaptação Serotonina
Aumento Tono vagal

Vasodilatação Cardioinibição

Midodrine

(mediação central)

SÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICA
BETABETA-BLOQUEADORES

Estudo POST : METOPROLOL x PLACEBO Randomizado DuploDuplo-cego SEM DIFERENÇA !

Sheldon R and Cols. Circulation 2006 Mar 7;113 (9) : 1164

1170 !

SÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICA
FLUDROCORTIZONA

Estudo POST II: FLUDROCORTIZONA x PLACEBO Randomizado DuploDuplo-cego

EM ANDAMENTO !

Resposta ao tratamento a médio prazo em uma série de pts. com SNC pts. 
 

127 pts. ; seguim. 20,8 ± 9 Meses (Média 6,38) pts. seguim. Idade Média (47,8±19,2 aa); 66,9% Mulheres (47,8± aa); Medidas gerais Atenolol 20pts., disopiramida 50 e fluoxetina 25 ´Tilt Trainingµ RESULTADOS : Medidas gerais e ´Tilt trainingµ ² Grande valor; Medicações ² Nenhuma com melhora Importante dos sintomas. sintomas.

Arch Med Res; 35(5) : 416-20; 2004 Sep - Oct

TERAPIA FARMACOLÓGICA
LIMITAÇÕES  

  

Efeitos colaterais Freqüência de Eventos sincopais Custo e regime de doses Aceitação pelo paciente Poucas Evidências

SÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICA
MARCAPASSO 

  

Resposta Cardio-inibitória (Assistolia); CardioAssistolia); Aívio dos sintomas Escolha Criticável/ Último Recurso Estudos Com Loop recorder

MARCAPASSO
´ RATE DROP RESPONSE ´
Duração Intervenção
.

Freq. basal
Tempo Recuperação

F R E Q . C A R D Í A C A

100

60 45 30

Ritmo Próprio

Ritmo MP Freq. Escape

Tempo Início do Episódio

Ciclos no ritmo escape

Vasovagal Pacemaker Study (VPS)
A Randomized trial of Permanent cardiac pacing for the prevention of vasovagal syncope 

   

54 pts. > 6 síncopes com Tilt test + e bradicardia MP dupla câmara (P) X Não MP (NP) Objetivo primário: 1º episódio de síncope Idade M: 40 anos (P) e 46 anos (NP) Mulheres: 74% (P) e 70% (NP) RESULTADO : P = (p<0,000022) Risco relativo de 85,4% 

Connoly SJ and Cols. J Am Coll Cardiol.1999;33: 16-20

Second Vasovagal Pacemaker Study (VPS II)
Pacemaker Therapy for prevention of syncope in patients with recurrent severe vasovagal syncope 
  

100 pts. > 4 síncopes em 06 meses MP dupla câmara (DDD) X MP sentindo (ODO) Objetivo primário: 1º episódio de síncope DDD ² 48 pts. RESULTADO : ODO ² 42% síncope e DDD- 33% = DDDRisco relativo 30% com DDD (p=0,14) NS 

Connoly SJ and Cols. JAMA. 2003;289: 2224 - 2229

SÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICA
MARCAPASSO - INDICAÇÕES 

MP Definitivo com Rate Drop response Síncopes Recorrentes por HSC Forma Cardioinibitória ( CLASSE I )

p/ 

MP Definitivo com Rate Drop response p Síncopes Recorrentes Espontâneas e Refratárias Forma Cardioinibitória pelo Looper recorder ( CLASSE IIa )

SÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICA
CONCLUSÕES I   

 

História Detalhada com quem presenciou o evento/ paciente; Jovem, Sem cardiopatia, Síncopes Esparsas, ECG Normal SEMPRE INVESTIGAR ! Holter Desnecessário, Looper PODE SER ÚTIL Desnecessário, Teste da Mesa inclinada O MAIS PRÓXIMO POSSÍVEL DO EVENTO ! Indefinida : LOOP IMPLANTÁVEL ? TALVEZ SIM !

SÍNCOPE NEUROCARDIOGÊNICA
CONCLUSÕES II 

   

Tto Inicial: Tranquilizar pte e família; Depois: Medidas Gerais; Tilt Training : Evidências fortes ( 1ª escolha ?) Drogas: Eficácia Questionada; MP Artificial : Aceito na HSC tipo CI ou mista, Discutível na SNC Maligna em pts. > 40 anos pts.

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