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TIROIDECTOMIA

La tiroidectoma es la remocin parcial


o total de la glndula tiroides

PRINCIPIOS
COMUNES A TODA LA
CIRUGA TIROIDEA

PREPARACIN PREOPERATORIA

El

estudio preoperatorio debe incluir, adems de


las pruebas de laboratorio habituales, la
dosificacin de la calcemia, laringoscopia
indirecta, y radiografa de trax anteroposterior
y lateral. La ecografa y la gammagrafa
tiroideas, as como el estudio hormonal, suelen
completar la valoracin clnico laboratorial.

PREPARACION DEL PACIENTE PARA LA CIRUGIA


Es necesario un ambiente de quirfano con personal entrenado
El paciente se coloca en decbito dorsal.
La cabeza, se sobrealza con respecto al tronco gracias a la inclinacin de
la mesa de quirfano y mediante un cabezal o un simple anillo de goma, y
deflexionada mediante un rodillo transversal que se coloca debajo de los
hombros.
Los hombros se descienden al mximo para despejar la base del cuello.
La colocacin de los campos operatorios tiene que permitir el acceso a las
reas ganglionares cervicales lateral.

INCISIN Y DISECCIN
CUTNEA

Puntos
importantes
La incisin debe ser
simtrica, ya que una
cicatriz oblicua o desfasada
resulta muy antiesttica.
La longitud y la posicin
de la incisin dependen de
la morfologa del cuello, de
la altura de los polos
superiores y de la
existencia de bocio
intratoracico.

ASPECTOS PRCTICOS

TECNICA OPERATORIA
El trazo de la incisin arciforme de concavidad superior se
dibuja con rotulador dermogrfico o presionando con
fuerza un hilo de seda sobre un pliegue natural de flexin
del cuello, uno o dos traveses de dedo por encima de la
escotadura esternal ( tcnica de kocher)
Para asegurar el adecuado enfrentamiento de los bordes
durante el cierre, se practican dos o tres escarificaciones
perpendiculares al trazo de la incisin

Incisin cutnea. La
zona
sombreada
representa el rea para
decolamiento
de
los
colgajos superiores e
inferiores.

(tcnica de Sofferman)

La longitud de la insicion es variable, entre 5-10 cm, e


interesa la piel, el tejido celular subcutneo y el
platisma. El colgajo superior se libera por encima de las
venas yugulares anteriores y se eleva hasta el borde
superior del cartlago tiroides. La diseccin de ciertas
pirmides de Lalouette exige acceder hasta la
membrana tirohioidea.
Si durante el levantamiento del colgajo se exponen los
msculos infrahioideos, las adherencias postoperatorias
pueden ocasionar pliegues cutneos durante la
deglucin

EXPOSICIN DE LA CELDA TIROIDEA

Puntos importantes

Una buena exposicin de la celda tiroidea supone la


mejor garanta de una ciruga tiroidea de calidad.
Para ello no es obligatorio separar de forma
sistemtica los msculos infrahioideos. Su
separacin lateral con los separadores de Farabeuf
permite la exposicin y el decolamiento de la mayor
parte de los bocios.

La seccin de los msculos infrahioideos slo


es necesaria en algunos casos concretos
Polo o ndulo superior de situacin alta encajado
bajo la insercin del esternotiroideo;
Gran bocio hipersecretor que exige la mnima
manipulacin del tejido tiroideo;
Cncer tiroideo que invade el plano muscular
suprayacente;
Accidente o dificultad operatoria que exige una
actuacin rpida;
Bocio antiguo que haya presentado numerosos
episodios inflamatorios responsables de
adherencias entre la glndula y los msculos que
la recubren

Exposicin
del
plano
muscular infrahioideo.

Se incide con el bistur la lnea de unin entre las


aponeurosis cervicales superficiales y medias, desde
el ngulo superior del cartlago tiroides hasta la
escotadura esternal Esta lnea, denominada blanca
porque es avascular, en realidad se encuentra
atravesada por las venas anastomticas de las dos
yugulares anteriores, que se deben ligar previamente
Si se separan de manera lateral los
esternocleidohioideos, aparecen las fibras musculares
de los esternotiroideos, extendidas sobre la cara
superficial del cuerpo del tiroides.

La cara profunda de estos msculos se despega de la


glndula subyacente en forma digital o con material
de diseccin roma, y despus se carga cada borde con
el extremo grande del separador de Farabeuf.
De forma clsica, el espacio decolable comprendido
entre el esternotiroideo y el cuerpo del tiroides es
avascular, y se encuentra ocupado por tractos fibrosos
dispuestos en tela de araa que se estiran y rompen
fcilmente durante la progresin de la diseccin roma

Sin embargo, no resulta extrao observar finos


vasos entre la glndula tiroides y la cara profunda
de los msculos esternotiroideos. Es fundamental
localizarlos y coagularlos para evitar la formacin
de un hematoma postoperatorio .
En caso de procesos tiroideos invasivos, la cara
profunda de los msculos infrahioideos puede
encontrarse adherida a los lbulos tiroideos.

Cuando la seccin de los msculos infrahioideos est


indicada, hay que respetar las siguientes reglas
tcnicas:
la seccin muscular debe desplazarse con respecto
a la incisin cutnea y no se debe practicar hasta
haber despegado la cara profunda de los msculos,
con el fin de evitar la lesin de los vasos tiroideos
subcapsulares (a menudo dilatados) o de la vena
yugular interna si est prxima.
Esta seccin interesa la aponeurosis cervical
superficial, la vena yugular anterior y los msculos
esternocleidomastoideo, omohioideo y esternotiroideo

las venas yugulares anteriores deben ligarse


previamente con puntos transfixantes.
la incisin tiene que ser alta, al lado del
cricoides, con objeto de evitar la lesin de la rama
descendente del XII que penetra en estos
msculos por su mitad inferior;
despus de la hemostasia, las ramas
seccionadas se localizan con pinzas, ya que
tienden a retraerse.

Cierre

La irrigacin del lecho quirrgico con suero templado


permite visualizar los puntos sangrantes y facilita su
hemostasia selectiva.
El lavado final de la celda tiroidea se realiza con
antisptico no yodado. En la ciruga tiroidea no es
especficamente necesario dejar drenaje, salvo cuando
se hayan seccionado los msculos infrahioideos o se
haya resecado un bocio voluminoso

La

colocacin de uno o dos drenajes


aspirativos se realiza, hacindolos salir
por la regin preesternal media o
alineados con la cicatriz, con la precaucin
de no atravesar la vena yugular externa.
Estos drenajes se mantendrn durante 2 o
3 das para favorecer la evacuacin de
hematomas y la aplicacin de los
diferentes planos.

La reparacin de los planos musculares y


aponeurticos debe ser cuidadosa. Tras suprimir
la hiperextensin cervical, la incisin cutnea se
cierra mediante sutura:
La piel en uno o dos planos, con puntos
separados o grapas;
Con sutura intradrmica;
Mediante puntos subcutneos reabsorbibles
separados, colocando despus tiras de
esparadrapo quirrgico sobre la piel en direccin
perpendicular a la cicatriz.

DRENAJE ASPIRATIVO

TIPOS DE
TIROIDECTOMA

LOBOISTMECTOMAS Y TIROIDECTOMAS
TOTALES
Sus indicaciones son las siguientes:
Loboistmectoma: gran ndulo fro, cncer
papilar bien lateralizado
Tiroidectoma total: cncer papilar medio o
lateral y algunos tumores malignos
indiferenciados.

TIROIDECTOMIA TOTAL

TCNICAS ENDOSCPICAS
El propsito de estas tcnicas mediante videocmara
es reducir el tamao de la cicatriz cervical y
disminuir la duracin de la hospitalizacin.
Miccoli describe la tiroidectoma endoscpica
mnimamente invasiva (TEMI). Se realiza bajo
anestesia general, con el paciente en decbito dorsal
sin hiperextensin cervical. Se efecta una incisin
de 1,5 cm, aproximadamente 2 cm por encima de la
escotadura larngeo superior) supraesternal.

Se practica una incisin en la lnea blanca avascular


de al menos 3 cm. Los msculos infrahioideos se
rechazan con un separador situado en su cara
profunda, mientras que se coloca otro separador
directamente sobre el lbulo tiroideo, dirigido hacia
la lnea media.
La diseccin del lbulo tiroideo se lleva a cabo con
instrumentos quirrgicos convencionales a travs de
la incisin cutnea, mientras dos separadores
mantienen este espacio de diseccin. A partir de esta
fase operatoria, la intervencin se realiza por va
endoscpica, por diseccin gaseosa. Para ello se
emplea un endoscopio de 30 y 5 mm de dimetro.

LOBECTOMA Y TIROIDECTOMA SUBTOTALES


DENOMINADAS ADAPTADAS
Estas dos intervenciones se describen de manera
conjunta, ya que la tiroidectoma subtotal slo difiere
de la lobectoma subtotal en su bilateralidad
La lobectoma subtotal se indica en el bocio nodular
nico, bien individualizado, y en el adenoma txico
nico y bien delimitado.

La tiroidectoma subtotal est indicada en tres


circunstancias.
El bocio multinodular no txico: el principio de la
intervencin consiste en practicar la exresis de la
parte distrfica del bocio respetando al mximo el
tejido sano para mantener una autorregulacin
tiroidea.
El bocio multinodular txico: la exresis de los
ndulos fros guiada por la gammagrafa representa
el nico medio de prevenir las complicaciones
tirotxicas.
La enfermedad de Basedow: la intervencin se
impone ante el fracaso del tratamiento mdico

TIROIDECTOMAS AMPLIADAS

Se aplican con frecuencia a los tumores con alto


grado de malignidad, que han sobrepasado los
lmites de la celda tiroidea.

Msculos infrahioideos
Si el cncer sobrepasa los lmites de la cpsula,
resulta indispensable la reseccin, unilateral o
bilateral, de los dos msculos infrahioideos. Esta
reseccin no plantea ningn problema e incluso
facilita la exresis en monobloque de la glndula
tiroidea subyacente.

TIROIDECTOMA EN CASO DE BOCIO


INTRATORACICO
Con independencia de su tamao, casi todos los
bocios cervicomediastnicos pueden extirparse por
va cervical; recurrir a la esternotoma
complementaria resulta excepcional
Para extraer el bocio en estos casos, los autores
recomiendan localizar el nervio recurrente en sus
ltimos centmetros extralarngeos y realizar su
diseccin en direccin retrgrada.

Con objeto de facilitar la exresis del bocio


multinodular, se pueden vaciar con aguja algunos
quistes intraglandulares. Sin embargo, se indica
no partir el bocio para evitar cualquier
diseminacin tumoral en caso de malignidad.
Algunos bocios pueden presentar crecimiento
superior parafarngeo. La diseccin digital suele
permitir la extraccin de estas extensiones.

CUIDADOS Y VIGILANCIA
POSTOPERATORIA

Habituales
La vigilancia postoperatoria inmediata debe incluir
los siguientes elementos: pulso, presin arterial,
temperatura, respiracin y, sobre todo, el drenaje
aspirativo y la regin cervical anterior.
La hemorragia secundaria con hematoma compresivo
representa la complicacin ms habitual de esta
ciruga y obliga a actuar de inmediato. Desde el punto
de vista analtico, despus de cualquier tiroidectoma
total o subtotal se debe solicitar la calcemia.

COMPLICACIONES

Las complicaciones de la ciruga tiroidea con


especial nfasis en la lesin de nervio recurrente,
hipoparatiroidismo transitorio y permanente,
sangrado post operatorio y la lesin de nervio
laringeo superior

LESIN DE NERVIO LARINGEO RECURRENTE


Es la complicacin ms temida por cirujanos y
pacientes. Su incidencia flucta entre el 0 y 14%. La
lesin unilateral provoca parlisis de la cuerda vocal
ipsilateral con la consecuente disfona manifestada por
voz bitonal. La lesin bilateral es una situacin
catastrfica que conduce a la obstruccin de la va
respiratoria por parlisis de ambas cuerdas vocales
La parlisis de cuerda vocal puede ser temporal o
permanente. La temporal se resuelve en el curso de 6
a 8 semanas, mientras que en la lesin permanente, la
calidad de voz queda deteriorada pudiendo mejorar
gradualmente por compensacin larngea

HIPOPARATIROIDISMO

La morbilidad de la ciruga tiroidea esta


relacionada directamente con la extensin de la
reseccin quirrgica siendo esto dramticamente
patente en relacin con la hipocalcemia por un
hipoparatiroidismo postoperatorio. Al respecto, la
tiroidectoma total puede llegar a tener una
incidencia de hipoparatiroidismo mayor de 30%,
mientras que la tiroidectoma subtotal y la
lobectoma ms istmectoma excepcionalmente se
asocian a estas complicaciones.

CRITERIO DE ALTA DEL PACIENTE


CON HIPOCALEMIA

Protocolo de tratamiento para los pacientes.


Miden la HPTi ( Hipocalemia Posttiroidectomia)preoperatoriamente y en las 4
horas de la cirugia. En el caso de una declinacin
relativa de la HPTi menor del 68,5%, el paciente
tiene un riesgo bajo de hipocalcemia y puede ser
dado de alta al 1 DPO sin suplementacin con
calcio. En el caso de una declinacin relativa de
la HPTi mayor del 68,5%, la hipocalcemia es
probable y se comienza con suplementos de calcio
y vitamina D.

La hipocalcemia transitoria habitualmente es


consecuencia del trauma quirrgico sobre las
glndulas paratiroides el cual provoca una
insuficiencia paratiroidea temporal cuya duracin
es menor de 6 a 12 meses y ocurre en el 6,9% de
las tiroidectomas . El hipoparatiroidismo
definitivo, es el resultado de la extirpacin
inadvertida y/o devascularizacin de todas las
glndulas paratiroides.

HEMATOMA CERVICAL POSTOPERATORIO


La hemorragia post tiroidectoma, cuya incidencia
vara entre un 0,4-4,3%, es una complicacin severa
que puede ocasionar compresin de la traquea,
obstruccin aguda de la va respiratoria y asfixia,
por el escaso espacio y poca distensibilidad de la
regin cervical.
Se manifiesta por: masa tumoral expamsiva post
operatoria, disnea, dolor, sensacin de opresin
cervical, disfagia, disfona

LESIN DEL NERVIO LARNGEO SUPERIOR


De las complicaciones de la tiroidectoma tal vez la lesin
del nervio larngeo superior ha sido la menos valorada.
Tanto los problemas de aspiracin por lesin de la rama
interna como la laxitud de las cuerdas vocales que pudiera
provocar la lesin de su rama externa, se han atribuido, con
frecuencia errneamente, a iatrogenia del larngeo
recurrente.
La consecuencia de la lesin del nervio laringeo superior en
algn tipo de pacientes es seria, fundamentalmente en
algunos profesionales como, locutores y cantantes entre
otros, ya que la rama externa inerva al msculo
cricotirodeo, cuya funcin es la aduccin de las cuerdas
vocales, y su lesin se manifiesta por un cambio de la voz,
debilidad y fatiga vocal. El afectado no podr alcanzar notas
altas con su voz.

SEROMAS
Un seroma es la acumulacin de grasa lquida,
suero y linfa en una rea del cuerpo en donde se
ha practicado una ciruga y usualmente se forma
debajo de una herida quirrgica a partir del
cuarto a quinto da.
Es una complicacin frecuente, benigna pero
muy molesta para el paciente y se manifiesta
como una tumefaccin en la piel bien
circunscrita, molestia a la presin y salida de
lquido por la herida

INFECCIN
La infeccin cervical post tiroidectoma es una
situacin infrecuente por tratarse de una ciruga
limpia y por ende ocurre en menos del 1 % de los casos .
Parece ser ms frecuente en la ciruga oncolgica y del
hipertiroidismo, a raz de la inmunodepresin y de la
excesiva manipulacin de la glndula.
Puede manifestarse como celulitis o como absceso. En
el primer caso se expresa por eritema, aumento de
calor local y de la sensibilidad de la piel que rodea la
cervicotoma. Un absceso superficial se diagnostica por
fluctuacin y sensibilidad del rea operatoria y en uno
profundo puede agregarse fiebre, dolor, leucocitosis y
taquicardia.