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RPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD DE LOS ANDES


EXTENSIN TCHIRA
HCSC - PSIQUIATRA

R2: DRA. ONTIVEROS, CARMEN

LISTA: DR. PIERINI, TALO

SAN CRISTBAL, JUNIO 2.015

Nombre:B.R.
Fecha de nacimiento: 03-03-1974.
Lugar de Nacimiento. Onzaga (a 8 horas de
Bucaramanga).
Edad: 41 aos
Direccin actual: Carrera 8. N 13-82. entre calle 13
y 14. Centro. A una cuadra del Hotel Dinasta.
Historia Clnica: 40.98.12
Estado civil: Soltero
Grado de instruccin: Primaria completa.
Ocupacinn actual: Asistente de cocina
Religin: Cristiano
Psiquatra tratante: Dr. talo Pierini

Fecha de Historia
Clnica Consulta
Externa: 12-04-15

V/Px: Me lav mucho las manos y me siento deprimido.

Se trata de paciente masculino de 41 aos de edad, natural


y procedente de la localidad, quien acude al servicio por
presentar de 20 aos de evolucin EA caracterizada por
V/Px: Me lavo las manos 15 veces al da, ya tengo callos,
adems reviso muchas veces las llaves del gas y las
cerraduras de las puertas. Concomitantemente episodios
depresivos. Motivo por el cual consulta

ENERO 2015- ACV

6 HABITACIONES + COCINA + COMEDOR + SALA + 2 BA

Condiciones de nacimiento: IG, parto eutcico, simple, a


trmino, intrahospitalario, sin complicaciones, respira y llora al
nacer.
Salud Infantil: aparentemente DLN. De mal comer, una
hermanastra mayor lo maltrataba por su falta de apetito.
Alergia a la penicilina. Eruptivas de la infancia. Niega patologas
de importancia
Sntomas neurticos de la infancia: Onicofagia (6 aos).
-Me tocaba el trasero y agarra las heces las ola y me
produca satisfaccin (4-6) aos.

Desarrollo durante la infancia:


A los 3 meses lo traen a Vzla.
A los 4 aos lo mandan solo a Onzaga porque estaba
desnutrido para que tome leche de vaca, permanece 1 aos,
regresa mas flacoTengo como un resentimiento porque a
esa edad pens que era un estorbo para ellos, especialmente
para mi pap mi juguete era un aro viejo de bicicleta
mientras mis hermanos tenan juguetes aqu
Victima de bulying muchacho mas grande y mas robusto
me humillaban y golpeaban por ser flaco, blanco (pan de
leche, Palillo elctrico).
Una palabra para caracterizar su infancia: COMPLICADA

Desarrollo durante la adolescencia:


A los 13 aos observa a una amiga de la familia con cncer
terminal. Esto dividi mi vida un antes y un despus
Comienza la depresin.
Adolescencia. V/Pte.: No estaban muy pendiente de mi,
porque no haban notado que yo estaba enflacando, fue por
un seor en Bucaramanga que dijo este muchacho casi no
come (18 aos).
Repeta mucho las cosas (ej al hacer un mandado).
No tuve novias como los dems
Una palabra para caracterizar su infancia: PESADILLA

Escolaridad:
De 1 a 4: Promedio de 14 ptos (1 al 20)
Cambi de turno de la maana a la tarde, profesora
obstinada y compaeros abusivosCurs 5to grado 3 veces
(acoso escolar), aprob 6to grado, curso 7mo se le quedaron
2 materias y no contino. Ya tena 18 aos no lo reciban de
da..
Cursos de cocina , computadora los que no culmina.

Historia laboral:
Bombero (gasolinera) por 9 aos (18 29)a. se retira porque
no lo asignaban como fijo. Los compaeros notaban que se
lavaba las manos muy frecuentemente, con duracin de 5
minutos porque no tenia tiempo para continuar lavndome.
Trabajaba por necesidad, pero me senta muy deprimido por
conflictos con los compaeros.
Mesonero por 9 aos (29 -38)a. Se cerr el negocio.
Conflictos con dueos, compaeros y clientes. Al principio me
pona muy tenso porque llegaba a una mesa y todos me
observaban, lo super
Tipografa. Por temporadas. Sustraa dinero (2012- 1.500
Bs), para servicios sexuales.

Historia laboral:
Vendedor ambulante (Cigarros, dulces, etc.)
Ayudante de albailera, carpintera, cocina.
Actualmente ayudante de carpintera (desde Agosto 2015)

Historia psicosexual:
14 aos, masturbacin viendo novelas. Alquilaba pelculas
pornogrficas.
PRS= 19 aos lo lleva el padre a una casa de citas
permanece en el auto Me dio pena por estar con mi pap.
21 aos acude solo a una casa de citas. Eyacul
precozmente. Con frecuencia de 3 veces semanales. Me
convert en un adicto al sexo, no tuve problemas con drogas y
el alcohol siempre sent que lo poda controlarpero el sexo
me superba no lo poda controlar..

Historia marital: 4 parejas.


35 a. Pareja 49 a. Relacin de 4 meses.
matrimonio y lo rechazo

Le propuso

35 a. pareja de 50 a. Casada. 5 meses.


36 a. Pareja 42 a. Relacin de 7 meses. La que me dejo
mejores recuerdos Rechazado.
37 a. Pareja 30 a. Relacin de 3 meses. Solo era sexo...
Vive en Caracas con una pareja 50a (aparentemente
Bipolar) durante 1 semana, se regres porque la madre
fallece.
Hijos: Niega

Salud Mental Anterior


A los 13 aos fue a visitar una amiga de la familia que
se encontraba en fase terminal de cncer y qued muy
impresionado. V/Pte.: estaba seca, oscura, con cara de
sufrir mucho, porque estaba sintiendo mucho dolor,
escuche que ni la morfina le quitaba el dolor. Ese da
sal traumatizado, sent como si las piernas se me fueran
a ir, yo miraba a mi hermano y l como si nada y yo
deca porque l est as, hasta se puso a comer un
helado mientras yo casi no poda ni hablar, y yo
pensaba: porqu si yo soy el mayor a l casi no le
afecta.

A los 18 aos pensaba y senta que se me entumeca la


garganta y casi no poda comer, no fui al mdico, se me fue
pasando solo.
20 aos: empieza conducta compulsiva de lavado de
manos.

07-11-2007, a los 33 aos: 2 das en observacin. Se


fuga. IDx: 1) TOC 2) Depresin ansiosa (el paciente refera
para ese momento: tengo la obsesin de quitarme la vida,
estoy nervioso, no como).
Al mes comienza consulta externa con Dr. talo Pierini, con
asistencia irregular y ausencias de hasta 1 ao.

MADRE, +75AOS. ACV. 2015


PADRE, Habito alcohlico hasta hace 5 aos.
Primo paterno, privado de libertad, homicidio (defensa
personal):
HERMANO, Espasmofemia.
MEDIO HERMANO, Hbito alcohlico.

Pesada desde que muri mi mam.


Dos peleas a golpes con el hermano, este ao. Protesta
por la hora de levantarse, por labores de limpieza y por falta
de amabilidad con a cuada.
Solo el saludo con la cuada.
V/Px: Me tiene como miedo (sonre).
V/Hermano: Ella a veces le habla duro. Un da como no le
dejamos cena, tomo un cuchillo y decia aaa! Con que no me
dejaron cena- si le tiene miedo

Generalmente tranquilo.
Algunas conductas violentas, por ej., destrozo los lentes

Vida social: Pocos amigos


Hobbies: ver televisin.
Actividades e intereses intelectuales: Poco me gusta leer,
asiste a grupos de oracin: primero en la religin Catlica, en
los Carismticos Verbo y Vida, luego en la Comunidad
Cristiana Evanglica.
Estndares morales y socioeconmicos. Clase media baja

Hbitos psicobiolgicos
.
Energa e iniciativa: Antes era muy activo, actualmente ha
disminuido.
OH, Cigarro, Otras Drogas: niega. Caf: poco.
Trastornos de la alimentacin: cuando me deprimo casi no
como.
Antecedentes legales: Niega

Madre: Fallece en febrero del presente ao, por


complicaciones de ACV a los 72 aos. V/Hno.:Irrespetuoso y
desconsiderado, durante la enfermedad se fue para
Caracas. V/Pte.: Me deca: no se lave tanto las manos que
usted no va a hacer pan.
Padre: Fallece hace 7 aos, a los 68 aos de edad, por IM.
me trataba mal, me mandaba a trabajar, me deca que era
un enclenque. Era de mal carcter, ms estricto conmigo y
condescendiente con mis hermanos
Hermanos: V/Pte.: antes pelebamos mucho (con agresin
fsica), ahora comprenden que tengo una enfermedad, ellos
han bajado la guardia y yo tambin.

Niega antecedentes especficos de TOC en otros


familiares.
Primo paterno lejano, que no conoci, en Bucaramanga,
decan que era loquito.

En mi casa haban muchos conflictos constantemente,


hubo una poca en que solo senta paz en la Iglesia.
Cuando mam viva ella me cuidaba, me preparaba mi
comida y lavaba la ropa en la lavadora.
Despus de la muerte de la madre quiere mantener
buenas relaciones con su hermano y la cuada, ya que no
tiene ms donde vivir, V/Pte.: yo siento que la cuada me
tiene miedo, ya nos hemos quedado solos en dos
oportunidades que mi hermano ha tenido que viajar.

Conciente, vestido acorde a edad, sexo y contexto, con buena


higiene y personal, psicomotricidad conservada, actitud
colaboradora,
orientado
auto
y
alopsquicamente.
Euprosxica. Hipertmia displacentera hacia la tristezaAnsiedad-irritabilidad,
Vergenza
de
s
mismo,
Sentimientos de fracaso, Insatisfaccin y aburrimiento.
Lenguaje: fluido, coherente, sin alteraciones en la sintaxis.
Pensamiento: sin alteraciones en curso, con ideas obsesivas
de contaminacin. Sensopercepcin: sin alucinaciones ni
ilusiones. Inteligencia: impresiona bajo promedio. Juicio:
conservado. Sueo tranquilo y reparador (8-10) horas, con
medicamentos. Juicio: Conservado. Insight: Positivo.

EVALUACIN
1.- Lista Jerrquica de los problemas del paciente.
Tocar excrementos (contacto u olor)
Contacto con basura moscas
Contacto con objetos usados por otras personas
No tener trabajo, comida, quedar solo, quedar como
atrapado.
Miedo a tomar decisin de no vivir (suicidio)
Miedo de ir a la crcel (violacin)
Vejez (indefenso): le decan que era manitico.
2.- Caractersticas del contenido de las obsesiones
Preocupacin por contaminacin porque va a traer como
consecuencia la adquisicin de una enfermedad mortal
(como el cncer de la seora a los 13 aos), con sufrimiento
prolongado.

EVALUACIN.
3.- Respuesta a la ansiedad
Conductas de evitacin
Conductas compulsivas
4.- Conductas compulsivas
Actualmente:
Lavarse las manos (5 min)
Lavarse los dientes (10 min)
Baarse cada 5 das aproximadamente (1 hora y media)
Lentitud para levantarse (20 min), asociado a pensamiento
de desesperanza: para qu me levanto?, mi mam le
daba sentido a mi vida
Comprobar 4 veces llaves del gas y cerraduras.
Cerrar los grifos que queden bien apretadas

EVALUACIN
5.- Respuestas de evitacin
No tocar los objetos de uso pblico si no es necesario
(pasamanos de autobuses, maniguetas, interruptores de
luz).
Pasar rpidamente por lugares donde hay basura (pero lo
hace la mayora de la gente).

EVALUACIN

6.- Nivel Cuantitativo.


Lavado de manos.
Al levantarse despus de ir al bao (1)
Antes de desayunar y despus (2)
Antes de salir al trabajo (1)
Antes y despus de almorzar (2)
Despus que va al bao (5)
Antes y despus de cenar (2)
Antes de acostarse (1)
Frecuencia promedio: 15 veces al da.
Intensidad: de 5 min c/u aproximadamente (antes era de
10 min, actualmente ha disminuido).
Duracin: 1 hora diaria en lavado de manos.

8.- Factibilidad del tratamiento


Cronicidad: 20 aos aproximadamente
El grado de depresin
La poca contencin familiar
Las visitas inconstantes
El setting inadecuado para realizar las sesiones de
escenas imaginarias (ruido, interrupciones)

EVALUACIN

9. De los 8 tipos de obsesivo-compulsivos


Tipo III:
Estimulo interno (+)
Estimulo externo (+)
Consecuencias desastrosas (-)
Compulsin manifiesta (+)
Limpiadores, ordenadores (+)
10. A qu edad inici el TOC?
13 aos (*).
20 aos aproximadamente: la conducta como tal de
lavarse las manos, trabajando con el hermano
albailera, al terminar la actividad y el hermano se lo
sealo.

EVALUACIN
11. Lo logr ocultar? Por cunto tiempo?
S. Despus de los 25 aos es que lo comienzan a darse
cuenta.
12. Algn familiar
compulsivas?
Niega.

presenta

conductas

obsesivo-

13. Del 1 al 10 qu tan deprimido y/o ansiosp se


encuentra la mayor parte del tiempo? .
Depresin: 8-9. Ansiedad: 8
14. Consecuencias desastrosas
Presentes al principio.
En la actualidad: ni pienso en
eso

EVALUACIN

15. Creencia. Probabilidad de consecuencias desastrosas


V/Pte.: realmente uno sabe que eso no se prende as
(contacto) pero s, se puede llenar de infecciones
16. Los pensamientos obsesivos han cambiado de
contenido, frecuencia e intensidad, perodos de remisin y
exacerbamiento.
Han disminuido en frecuencia y duracin: de 10 a 5 min.,
de 20 a 15 veces
Perodos de remisin: NUNCA
Exacerbamiento: pocos que no logra especificar.
Posteriormente aparecieron las comprobaciones.
Violencia fsica: lo amenazaron con meterlo preso cuando
intento atacar a compaero de trabajo y se la pas solo.

EVALUACIN
17. Tratamientos anteriores: Solo farmacolgico
Fluoxetina: 80 mgs desde hace 5 aos.
Rivotril: 2 mgs desde hace 9 aos aproximadamente.
Actualmente: Amitriptilina, de forma intermitente.
18. Cambios de humor que anteceden o preceden los
pensamientos obsesivos o conductas compulsivas
Ansiedad: al lavarse las manos (Depresin: desde que
despierta).
19. Evaluar a la familia.
El paciente vive con su hermano y la cuada.
Trabaja con el hermano. No pueden realizar la funcin de
supervisin, en parte por los episodios de agresividad del
paciente hacia la familia.

EVALUACIN
20. Da de Benjamn.
10 am: se levanta
20: pensamientos negativos.
5: se persigna
10-15: se viste, deja lista la ropa la noche anterior.
5-7: tiende la cama estiradita
10: cepillndose los dientes
5: lavndose la cara
5: lavndose las manos
2: secndose las manos
Tranco la puerta y no se devolvi
8am-4pm: trabaja
25: comiendo
3 horas: viendo televisin
11-12pm: hora de dormir.

TRATAMIENTO
1.FORMULACIN DEL PROBLEMA
Miedo a la contaminacin con objetos sucios porque
podra enfermarse con una patologa que le lleve a una
convalecencia larga y dolorosa.
Cualquier contacto con estos objetos dispara los
pensamientos de contaminacin y hace que se ponga
ansioso. Esta ansiedad la alivia mediante las
compulsiones (rituales de lavado de manos o evitando los
objetos sucios).
Finalmente la asociacin entre pensamientos de
suciedad y sensacin de ansiedad es ms fuerte.

TRATAMIENTO
2.- ORIENTACIN A LA TERAPIA
Estar determinado a superar el problema, no disminuirlo
Pensar que el contenido de las obsesiones es irracional:
Si no se lava las manos durante 5 minutos cree usted
que se puede infectar y contraer una enfermedad que
pueda resultar fatal? Rpta.: Pues pensndolo bien no
Dra, pero a la larga si las infecciones se repiten puede
pasar
Ritualizar o tener comportamientos de evitacin no es la
nica manera de disminuir la ansiedad.
Aceptar que est teniendo las obsesiones y no intentar
rechazarlas. Lo tiene claro desde hace mucho tiempo.
TIEMPO Y RITMO DEL TRATAMIENTO
El tratamiento corto pero intenso, hace que la terapia sea
el principal aspecto en el que se centre el paciente

TRATAMIENTO
2.- ORIENTACIN A LA TERAPIA
CONTEXTO TERAPUTICO
Secuencia imaginaria. Consultorio.
Escenas de Exposicin, Ambiente habitual del paciente.

Al principio la ansiedad aumentar, despus se


estabilizara y luego bajar (entre 20-60).
Despus de numerosas repeticiones ya se deja de
establecer la asociacin ente la ansiedad y la
contaminacin, lo que se llama HABITACIN.

TRATAMIENTO
3. INTRODUCCIN A LA EXPOSICIN

Exposicin diaria (2-3 veces) + autoregistro


Podras describirme con tus propias palabras en que
consiste el tratamiento y las razones en que se
fundamenta?

TRATAMIENTO

4.- TCNICA DE EXPOSICIN


1)Diseo de escena de exposicin imaginaria
(Obsesin principal)
2)Aplicarla en consultorio de terapeuta (3 veces a la
semana).
3) Grabar la historia
4) Or la grabacin 45 minutos cada da o ms hasta
disminuir la ansiedad, en los contextos en que suele
aparecer, si el paciente tiene pensamientos en la calle,
puede escuchar con audfonos.
5) Autoregistro.

TRATAMIENTO

DURANTE LA EXPOSICIN
Para facilitar la exposicin:
Utilizar el Sentido del Humor: que es incompatible con
la ansiedad.
Autoinstrucciones positivas
pensamientos negativos:

eliminacin

de

Estoy teniendo una obsesin, no debo evitarla, debo


seguir exponindome, cuanto ms me exponga ms
rpido acabar con ella
La ansiedad no va a durar siempre, ya bajar

TRATAMIENTO

SE PLANTEA
SECUENCIA IMAGINARIA
15 sesiones ------ 3 por semana
Ejercicios para la casa:
Practicar 3 veces al da la escena imaginaria, 7 das a
la semana
Con sus respectivos registros
Si no eres capaz de hacerlo escribe notas detalladas
acerca de lo que ocurre para que podamos ocuparnos
de problemas similares en el futuro.

TRATAMIENTO

SE PLANTEA
SECUENCIA DE EXPOSICIN
15 sesiones de exposicin-------- 3 por semana
Ejercicios para la casa:
Practica 3 veces al da la escena imaginaria, 7 das a
la semana
Con sus respectivos registros
Si no eres capaz de hacerlo escribe notas detalladas
acerca de lo que ocurre para que podamos ocuparnos
de problemas similares en el futuro.

TRATAMIENTO
ESTIMULOS
EXTERNOS
QUE
COMPORTAMIENTO COMPULSIVO

DISPARAN

EL

Tocar excrementos (humanos) ver u oler. 100 USAS


Tocar algn objeto que est o halla estado en contacto
con excremento. 90 USAS
Tocar desecho de basura orgnica u oler.
80 USAS
Tocar algn objeto que est o halla estado en contacto
con desechos de basura orgnica. 70 USAS
Tocar objetos de manipulacin frecuente por varias
personas (pasamanos o puestos de las busetas,
dinero, especialmente monedas, maniguetas) 60 USAS
Las moscas a mi alrededor, pero no salgo
inmediatamente a lavarme las manos.

TRATAMIENTO

SECUENCIA IMAGINARIA (15 Sesiones).


El sujeto imagina la situacin, la sensacin de ansiedad,
la urgencia a desarrollar la conducta compulsiva y como
permanece sin llevarla a cabo hasta que se desvanece.
Cada sesin incluye exposicin en imaginacin +
consecuencia desastrosa.
Quiero que te sientes de forma relajada, con los ojos
cerrados y te describir una escena. Quiero que
imagines la siguiente escena tan vvidamente como
puedas, como si estuviera ocurriendo realmente,
experimentando las mismas sensaciones.

TRATAMIENTO

SECUENCIA IMAGINARIA (15 Sesiones).


Escena 1: Imagina que tocas monedas (sentir la
textura, olor, morder), los pasamanos de las busetas
(en un da caluroso), [Rango de 60 USAS]. Despus
de tocar estos objetos, imagina que contraes un cncer
que rpidamente avanza (3 repeticiones).
Escena 2: Imagina que tocas monedas que estaban en
un basurero que tena desechos orgnicos. Te pasas
las manos por el rostro y como consecuencia
adquieres cncer de laringe incurable (3 repeticiones).

TRATAMIENTO

SECUENCIA IMAGINARIA (15 Sesiones).


Escena 3: Imagina que de un basurero de la calle con
un fuerte olor a podredumbre [Rango de 80 USAS]. ,
comienzas a escarbar profundamente para conseguir
un objeto perdido (ej., cadena que le regalaron en la
infancia), teniendo que introducir todo el cuerpo el
contenedor de basura. Posterior a esto contraes cncer
de piel (3 repeticiones).
Escena 4: Imagina que tomas papel higinico o un
paal usado el cual tiene el peor olor putrefacto. Esto
te trae como consecuencia un cncer nasal (3
repeticiones).

TRATAMIENTO

SECUENCIA IMAGINARIA (15 Sesiones).


Escena 5: Imagina que el Water clock se destruy y
tienes que arreglarlo [Rango de 100 USAS], para esto
tendrs que extraer el excremento del mismo, sin
guantes; debido a esta situacin te da un cncer
gstrico (3 repeticiones).
Cada sesin se graba para que el paciente
la ponga en su casa cada da (45 min).
.

TRATAMIENTO

SECUENCIA DE EXPOSICIN (15 Sesiones).


Sesin 1: El terapeuta lleva una bolsa llena de
monedas la cual se regar en el piso. El paciente
recoger las monedas del piso y las pondr de nuevo
en la bolsa. Posterior a esto mesclara con sus manos
las monedas por un perodo de 5 a 10. Se ira a su
casa sin lavarse las manos. (3 Sesiones).
Sesin 2: Tomar un pipote de basura y moverlo de
lugar, introducir las manos y revolver la basura De 5 a
10. Se ira a su casa sin lavarse las manos. (3
Sesiones).

TRATAMIENTO

SECUENCIA DE EXPOSICIN (15 Sesiones).


Sesin 3: Sentarse o pararse cerca de la poceta de
bao y colocar sus manos sobre la tabla de servicios.
De 5 a 10. (3 Sesiones).
Sesin 4: Sostener un trozo de papel higinico
impregnado de restos de su propio material fecal. De 5
a 10. (3 Sesiones).
Sesin 5 (De 5 a 10): Se contina la exposicin a
todos los estmulos externos que disparan los
comportamientos compulsivos variando las condiciones
de presentacin

TOMA DE REGISTRO
Escenas Imaginarias/ Secuencia de Exposicin/ Tareas para la casa
Fecha/Hora

Escena
Secuencia
Tarea

Nivel de
ansiedad
(0-10)

Urgencia de
neutralizar
(0-10)

Respuesta
fisiolgica

Tiempo que
es capaz de
permanecer
frente al
estmulo.