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DOLOR CRNICO

Dr. Franz Ortiz Palacios


2016

El dolor es una experiencia sensorial y emocional


desagradable asociada con una lesin tisular real o
potencial.

DOLOR
conductas
PERCEPCIN NOCICEPTIVA

EXPERIENCIA SUBJETIVA
sensaciones
pensamientos

sufrimiento
ansiedad
desesperaci
n

depresin

ideacin suicida.

CONTEXTO
Componentes sensoriales
Componentes cognitivos
Componentes sociales
Componentes
motivacionales
Historia del individuo
Componentes culturales

EXPERIENCIA COMPLEJA

DOLOR CRNICO
Afecta 20% de la poblacin
EEUU ocasiona un gasto de 210.000
millones ao
Dura mas tiempo del necesario para curar
al organismo, por consenso, 3 meses.
Pasa de ser un sntoma a ser una
enfermedad.
DCM: Dolor crnico maligno
DCNM: Dolor crnico No maligno

FACTORES MODULADORES
Personalidad: Estado de nimo, expectativas de la persona, que
producen control de impulsos, ansiedad, miedo, enfado,
frustracin.
Momento o situacin de la vida en la que se produce el
dolor.
Relacin con otras personas familiares, amigos y compaeros
de trabajo.
Sexo y edad.
Nivel cognitivo.
Dolores previos y aprendizaje de experiencias previas.
Nivel intelectual, cultura y educacin.
Ambiente: ciertos lugares ruidosos, con iluminacin intensa
tienden a exacerbar algunos dolores ( cefaleas) y otros a
disminuirlos.

DOLOR SOMTICO

Dolor correcto

Alerta de dao a los tejidos

Mecanismo de alarma

DOLOR SOMTICO

Dolor causado por la injuria


a los tejidos corporales
msculoesqueltico,
cutneo o visceral

DOLOR NEUROPTICO
Dolor errneo
Simula alerta de dao a los tejidos
Mal funcionamiento de alarma

DOLOR NEUROPTICO

Dolor iniciado o causado por


lesin primaria o disfuncin
en el sistema nervioso
central o perifrico

VIA DEL
DOLOR
ANALGESIA

CLASIFICACIN ETIOLGICA DEL


DOLOR
NOCICEPTIVO
Estmulo nociceptores
Sensacin variable
Desaparece con la noxa
Alodinia poco frecuente
Misin protectora
Respuesta parcial a AINEs
Respuesta buena opioides
Respuesta parcial ADs y
ACs

NEUROPTICO
Lesin en va nerviosa
Sensacin lancinante,
quemazn
Persiste tras la noxa
Alodinia frecuente
Sin finalidad
Respuesta baja a AINEs
Respuesta baja a opioides
Respuesta buena ADs y
ACs

NOCICEPTORES
Receptores sensoriales con capacidad
de diferenciar estmulos inocuos y
nocivos.
Transforman los estmulos locales en
potenciales de accin.
El umbral de estimulacin depende del
tejido.

MECANISMO DE PRODUCCIN DEL DOLOR Y


FORMAS DE MANIFESTARSE
Dolor
Interactan: sistema sensorial, simptico,
cortico-talmico.
Cronologa:
Agudo vs Crnico
Calidad:
Difuso, lancinante, punzante, pulstil,
apagado, opresivo, paroxstico, gatillante,
como shock elctrico.
Superficial vs profundo
Somtico, neurgeno, psquico

SNTOMAS ASOCIADOS A DOLOR


CRNICO
Disturbios del sueo
Percepcin,
dolor fsico

Ansiedad

Depresin

Hostilida
d

Aislamiento

Escalas de Medida del


Dolor
Escala Simple Descriptiva de la Intensidad del Dolor
Nada

Muy
El peor
Severo Posible

Leve Moderado Severo

Escala Numrica de Intensidad del Dolor 0-10


0 1
Nada

10
El peor
Posible

Escala Analgica Visual (VAS)


Nada

El peor
Posible

ESCALAS DE MEDIDA DEL DOLOR

EVALUACIN DEL DOLOR


DOLOR AGUDO
Duracin: Sem., < 3
meses
Dx: Fcil
Trat.: Eficaz
Incapacitacin:
Temporal
Ocasiona: Ansiedad

DOLOR CRNICO
Ms de 3 meses
Dx. Difcil
xito limitado
Permanente
Depresin

EVALUACIN DEL DOLOR


Localizacin:
Esttico, migratorio, irradiado, localizado
Signos y sntomas asociados
Otros:
Historia familiar, factores precipitantes,
Factores agravantes, factores que alivian,
Estudios previos, tratamientos previos.
Dolor crnico: problemas sicolgicos, migraa,
sinusitis, neuralgias, disfuncin ATM,
odontalgias atpicas.

Mtodos fisiolgicos
Medicin de actividad bioelctrica:
En nervio perifrico
EMG

Medicin de cambios funcionales vegetativos:


Mediciones de TA, T, sudoracin, FC

Mtodos bioqumicos
Endorfinas en LCR y plasma
Determinaciones hormonales en plasma: cortisol,
catecolaminas, ACTH...

DOLOR CRNICO NO ONCOLGICO


DOLOR MANTENIDO POR LESIN DEL
SIMPTICO
SNDROMES DOLOROSOS CRNICOS POST
CIRUGA
DOLOR LUMBAR
CEFALEAS
FEDELAT (Federacin latinoamericana de sociedades del dolor)

DOLOR CRNICO GENERALIZADO


Dolor-msculoesqueltico, queja omnipresente
en la consulta mdica
Diagnstico y tratamiento es un desafo por
Mltiples enfermedades que lo producen
La naturaleza del sntoma
Diferentes factores psicosociales lo modifican
Diferentes pacientes con la misma
enfermedad lo manifiestan de distinto nivel de
intensidad.

DOLOR VISCERAL
Agudo: causa orgnica
Crnico

fcil diagnstico

diagnstico por exclusin


teraputica: alivio temporal
de sntomas

DOLOR VISCERAL-CAUSAS

Colon irritable
Dispepsia no ulcerosa
Cistitis intersticial
Dolor pelviano crnico
Dispareunia

DOLOR VISCERAL TRATAMIENTO

Antidepresivos tricclicos (amitriptilina)


Bloqueantes de canales de calcio
Anlogos opioides (tramadol)
Compuestos competidores de sustancia P
Somatostatina

DOLOR CRNICO POST CIRUGA


Incidencia alta en:
Amputacin de extremidades 30%
Ciruga de mama 11 a 57%
Colecistectoma 3 a 56%
Ciruga torcica 50%
Hernioplastia 37%

DOLOR CRNICO POST CIRUGA


Sndrome del Miembro Fantasma:
En la Neuromatriz del SNC, estn
representadas todas las partes del cuerpo
y continua existiendo, aunque esa parte
haya sido amputada.

Melzack R: Nuerosci 1990; 13:88-92.- Finch DR, et all, J. Surg. 1980;67:233-Fisher K, et


all. BJM-1998; 316:903-4

DOLOR LUMBAR
Radicular
No radicular
Sndrome de ciruga fallida

DOLOR LUMBAR
PERSONAS EN EDAD PRODUCTIVA
CAUSA AUSENTISMO Y DISCAPACIDAD
90% MEJORAN
75 % NUEVO EPISODIO

DOLOR LUMBAR
Dolor nocturno o al reposo
Edad mayor de 50 aos
Historia o sospecha de cncer:
Falla al tratamiento conservador.
Dolor mayor de 6 semanas de duracin
Fiebre por ms de 48 hs
Alcoholismo o drogadiccin
Osteoporosis
Otras enfermedades sistmicas
Dficit motor o sensitivo
Uso crnico de corticoesteroides - Inmunosupresin
Traumatismo lumbar
Sospecha clnica de espondilitis anquilosante

DOLOR LUMBAR - EXMEN FSICO

DOLOR LUMBAR

RX

DOLOR LUMBAR

RX

DOLOR LUMBAR

TAC

Dficit neurolgico
Sndrome Cauda equina
Debilidad y dolor progresivo a pesar del
tratamiento
Sospecha clnica o radiogrfica de neoplasia
Tumores seos
Lumbalgia o ciatalgia invalidante

VENTAJAS DE LA TAC

Mejor visualizacin de estructuras calcificadas


Visualizacin directa de fracturas
Control de cicatrizacin y consolidacin
Menor costo
Seguro para pacientes con implantes metlicos
Apto para claustrofbicos.

CAUSAS DE DOLOR CRONICO SEVERO NO


ONCOLOGICO EN PACIENTES ANCIANOS
Se estudiaron 82 pacientes con dolor crnico severo no
oncolgico, 64 mujeres (78 %) y 18 hombres (22%), con
una edad promedio de 82 aos (65-89).
Presentaban: Canal Estrecho Lumbar 59 (72%),
Artrosis de Rodilla 13 (16%),
Artrosis de Cadera 8 (10 %),
Heridas Crnicas de Miembros Inferiores 2 (2%)

OSTEOARTRITIS
La Osteoartritis debe ser considerada una enfermedad
de toda la articulacin comprometiendo el cartlago, la
sinovial y el hueso subcondral.
La severidad del dao radiolgico tiene poca relacin
con la severidad del dolor.
Hueso subcondral, peristio, sinovial, ligamentos y
cpsula articular estn ricamente invervados y tienen
terminales nerviosas que pueden ser origen del estmulo
nociceptivo en OA.

Algunos pacientes que experimentan dolor sufren porque dejan de ser lo que eran
(Chapman y Gavrin)

NEURALGIA POSTHERPTICA

Complicacin ms frecuente de herpes zoster.


Persiste despus de la erupcin (1 y ms de 3
meses).
48% alivio a los dos meses.
78% al ao
98% a los 5 aos.
Dolor, parestesia y disestesia en el o los
dermatomas afectados por la erupcin

Neuralgia del
trigmino

Neuralgia
postherptica

Otras neuropatas: diabtica, alcohlica, urmica, traumtica, miembro fantasma, etc.

SNDROME DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO (SDRC

Sin lesin nerviosa manifiesta: SDRC tipo 1 (antiguo


sndrome de distrofia simptica refleja).
Con lesin nerviosa manifiesta: SDRC 2 (antigua causalgia).
dolor + trastornos vasomotores + alteraciones trficas

El dolor puede iniciarse das, semanas o meses mas tarde de


la lesin.
En la fase aguda es intenso, quemante, lacerante, acompaado
de alodinia, hiperalgesia, hiperestesia alteraciones
vasomotoras, sudomotoras (piel caliente, seca y roja) e
hipotonia muscular.
Mas tarde se produce debilidad y disminucin de movimientos,
atrofia, osteopenia y cambios trficos (el pelo y las uas
aumenta en el crecimiento).

SNDROME DE DOLOR
REGIONAL COMPLEJO
(SDRC)

SNDROME DE DOLOR
REGIONAL COMPLEJO
(SDRC)

SNDROME DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO


(SDRC)

Tratamiento
Diagnstico y tratamiento precoz
Combinacin de terapias:
Frmacos: analgsicos, corticoides, simpaticolticos,
inhibidores de la reabsorcin sea (bifosfonatos) y ATD
(suele asociarse una depresin reactiva)
Fisioterapia y terapia ocupacional
TENS
Simpaticolisis del miembro
ATD Antidepresivos

FIBROMIALGIA
Las caractersticas clsicas de la enfermedad es el dolor
crnico generalizado por arriba y abajo del diafragma a
ambos lados aunque muchas veces puede tener un
componente asimtrico, sin una causa clara que los
produzca, insomnio de cualquier tipo y cansancio o
fatiga. La trada de dolor , insomnio y fatiga llevada en el
tiempo.

FIBROMIALGIA
Dolor muscular
esqueltico difuso
asociado a:
la existencia de mltiples
puntos dolorosos (tender
points) y rigidez de causa
desconocida
El tratamiento se basa
en fisioterapia + ATD
(amitriptilina) + AINEs

FIBROMIALGIA
La Fibromialgia (FM) es una enfermedad de causa
desconocida como la mayor parte de las enfermedades
crnicas
La padece entre un 2 a 5 % de la poblacin general.
Prevalente en mujeres entre 40 y 60 aos
Se acompaa de niveles alterados de serotonina y
niveles elevados de sustancia P en lquido
cefalorraqudeo

TRATAMIENTO DEL DOLOR


I. Los opiceos son eficaces en dolor
neuroptico.
II. Son eficaces en tratamientos prolongados.
III.Tienen un riesgo de adiccin muy bajo.
The nature of opioid responsiveness and its implications for neuropathiic pain:
New hypotheses derived from studies of opioid infusions.
Portenoy RK, Foley KM, Inturrisi CE .Pain1990;43:273-86.
Association of pain relief with side effects in postherpetic neuralgia: a single-dose
study of clonidine, codeine, ibuprofen and placebo.
Max MB, Schafer SC, Culnane M. Clin Pharm Ther1988;43:363-71.

TRAMADOL
Agonista puro, no selectivo sobre los
receptores opioides , , con mayor
afinidad por los receptores .
Inhibe de la recaptacin neuronal de
noradrenalina y de serotonina.

AMITRIPTILINA (ADT)
Una vez liberada una catecolamina, el principal
mecanismo de desactivacin es la recaptacin. En la
recaptacin participa activamente la membrana
presinptica con un mecanismo similar al de la bomba
de Na+ k

GABAPENTINA
Se ha postulado que la GBP ejerce sus
efectos a travs de tres tipos de mecanismos
distintos:
la facilitacin de la transmisin gabargica
la disminucin de la transmisin excitatoria
por glutamato
la modulacin de diversos canales inicos.

PREGABALINA
Pregabalina es un anlogo del acido -aminobutrico
(GABA), relacionada estructuralmente con gabapentina.
Se une a la subunidad auxiliar de los canales de calcio
voltaje dependientes, reduciendo la entrada de calcio en
las terminaciones nerviosas y, como consecuencia,
disminuye la liberacin de neurotransmisores
excitadores.

PREGABALINA
Se une a la subunidad proteica alfa2-delta de los
canales de calcio dependientes del voltaje (Ca valfa2-delta) y reducen la liberacin de
neurotransmisores.
La accin farmacolgica mediada por la unin a
la subunidad Cav-alfa2-delta est confinada al
cerebro y la mdula espinal, probablemente
porque se requieren protenas sinpticas
especficas.

OTRAS DROGAS EMPLEADAS EN


TRATAMIENTO DEL DOLOR
Bloqueantas clcicos: Nifedipina,
verapamilo, diltiazem
Prazosn bloqueo de los
adrenorreceptores alfa-1 postsinpticos