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GENERALIDADES

QUIRRGICAS EN
PEDIATRA

INTRODUCCIN

Las condiciones de salud- enfermedad en la niez que requieren


de intervenciones quirrgicas para su curacin o correccin,
constituyen una considerable proporcin de los servicios de salud
requeridos por la poblacin infantil a nivel nacional.

APENDICITIS AGUDA

INFLAMACIN AGUDA DEL APNDICE VERMIFORME.

Causa frecuente de dolor abdominal en los nios.

Corresponde a la urgencia quirrgica ms comn.

Desafo diagnstico, debido a la superposicin de sntomas con


otras patologas especialmente en <4 aos.

El rango de edad varia entre los 215 aos.


El 61% corresponde a los
hombres.

Puede evolucionar a la mejora


espontanea, a la formacin de
un plastrn, de un absceso o a
la perforacin produciendo
peritonitis.

APENDICITIS AGUDA. ETIOLOGA

El mecanismo exacto parece ser multifactorial:

Ulceracin focal de la
Dao
mucosa con o
sin
isqumico
abscesos de las
criptas=dx de
de la
mucosa
apendicitis

APENDICITIS
Algn
SUPURATIVA:
algn
gradode
deulceracin de
grado
Hiperplasia
obstruccin
la mucosa efolicular
por
inflamacin aguda
fecalito
transmural.

APENDICITIS
GANGRENOSA: existe
trombosis
Cuerpo vascular y
necrosis
extraohemorrgica
o
en parsito
la pared, adems
de la inflamacin
transmural.

APENDICITIS AGUDA. CUADRO


Vmito, fiebre, dolor
CLNICO abdominal,
anorexia y
Dolor
Dolor
periumbilica
periumbilica
ll

diarrea. Lo que
confunde con otras
patologas
Dolor abdominal:
comienza
engastrointestinales,
epigastrio y migra al
cuadrante inferior derecho
respiratorias
y
SINTOMATOLOGA
CLSICA 1/3 de
Nausea,
Nausea, urinarias
anorexia
anorexia y
y
vmito
vmito

El 2% de las apendicitis
en <3 aos tienen
presentacin clnica
atpica, por ello el
diagnstico es tardo.

los casos,
especialmente en
nios mayores.

Diagnstico
tardo=apendicitis
perforadas, mayormente
Puede ser difusoIrradiado
o
Irradiado a
a
en
<3
aos.
localizado fosa
fosa ilaca
ilaca
derecha
derecha

Por ello, los nios


consultan con
Sntomas
con
antecedentes
de
mayor
tratamientossensibilidad:
antibiticos
nusea, anorexia,
y antipirticos.

Dolor
Dolor
epigastrico
epigastrico

vmitos y dolor
localizado en CID

Escolares,
aumenta
Signos especficos:
incidencia,
pero
sensibilidad,
resistencia
sintomatologa
ms
muscular aes
la palpacin
en de
el CID,
signo del psoas,
fcil
detectar:
singo del obturador, signo
de Rovsing y signo de
rebote.

APENDICITIS AGUDA.
DIAGNSTICO
Radiografa de
abdomen simple

BH

Ecografa abdominal

TAC abdominal

Dilatacin del colon


Apndice con signos
Dm apendicular
ascendente,
un nivel
inflamatorios, con
>6mm,

Leucocitos
elevados
por
el
proceso
EXAMENES
localizado en el CID,
lquido en su interior,
engrosamiento de la
escoliosis
con
no compresible
y con
pared, presencia de
inflamatorio
(48h
despus
de iniciado
DE
concavidad haciaEXAMEN
la
dm >6mm
apendicolito, lquido
LABORATORI
cuadro)
derecha,el
borramiento
libre.
Apendicolito,
aumento
Fecalito
en fosa ilaca
leo
localizado en fosa
FISICO
de la silueta del psoas derecha

en la ecogenicidadO
deY
Signo
de diana.
ilaca
derecha.
Se
y niveles hidroareos
la grasa pericecal,
Reservado
parade
duda
observa
dilatacin
GABINETE
mltiples en
adenopata
diagnstico.
asas
de intestino
peritonitis.
mesentrica y lquido
delgado a este nivel con
Presencia
de
libre.
Valor normal no debe superar 6mg/dl.
niveles hidroareos
Signo de Diana
fecalito.
Falsos negativos en
Aumenta 24h apndice
despus
de iniciados
retrocecal
o
los sntomas. perforado.

PCR

APENDICITIS AGUDA. Diagnstico


diferencial y tratamiento
Diagnstico diferencial

Adenitis mesentrica.

Infeccin de vas urinarias.

Neumona.

TRATAMIENTO

Ayuno de 46 horas.

Reposicin de
lquidos y
electrolitos

Rehidratacin
por va
intravenosa con
sol. Hartman o
sol. Salina.
Apendicetoma
Manejo pretemprana.
operatorio

Apendicitis no
complicada: ampicilinagentamicina.
Apendicitis complicada:
ampicilina-gentamicinaclindamicina.

Antibioticoterapia

Apendicitis aguda. Manejo post


operatorio
Sonda nasogstrica y sonda vesical.
Ampicilina 50 mg/kg cada 6 horas.
Ampicilina + sulbactam 50 mg/kg cada 6
horas.
Gentamicina 5 mg/kg cada 24 horas.
Clindamicina 10 mg/kg cada 6 horas.
Metronidazol 10 mg/kg cada 8 horas.

Inicio de la va oral 6-12 horas


despus de ciruga.
Analgsicos.
Deambulacin temprana.

Meperidina IM 1mg/kg cada 6 horas.


Diclofenaco IM 0.5-2 mg/kg cada 8 horas.
Ketorolaco IV 1mg/kg cada 6-8 horas.
**Paracetamol al iniciar la va oral 10-15
mg/kg

Apendicitis aguda.
Complicaciones

Tempranas

Tardas
Fstula cecal, hernia incisional, obstruccin mecnica por bridas, infertilidad: absceso en FID,
obstruccin de trompas hasta en 31%

Apendicitis aguda. Criterios de


alta y seguimiento.
ALTA

Tolerancia a la va oral, ausencia de fiebre o signos de infeccin.

Esquema de antibiticos completo APENDICITIS NO


COMPLICADA: 24 horas; APENDICITIS COMPLICADA: 3-5 das.

SEGUIMIENTO

Deben ser evaluados en consulta externa al menos dentro del 1


mes postquirrgico.

Sndrome de escroto vaco

CRIPTORQUIDIA, SIGNIFICA
TESTCULO OCULTO. FALTA DE
DESCENSO TESTICULAR.

Se debe a diversos factores, de


manera que la gnada se
encuentra fuera del escroto.

Unilateral o bilateral.

Sndrome de escroto vaco.


Manifestaciones clnicas

Testculo no
descendido

Ausencia del testculo en


la bolsa escrotal.
Subdesarrollo
del
hemiescroto afectado.
Palpacin del testculo en
otra posicin.

De existir malformaciones genitourinarias se


sospecha estado de intersexualidad.

Sndrome de escroto vaco.


Clasificacin
Testculo palpable que comprende:

Sndrome de escroto vaco.


Clasificacin
Testculo no palpable que comprende:

Criptorquidia:
testculo que no se
encuentra
usualmente a nivel
intrabdominal y la
anorquia.

Sndrome de escroto vaco.


Diagnstico

CLNICO.

EXAMEN FSICO. Se debe procurar que el


paciente se encuentre relajado o dormido.

Si el testculo no es palpable, se puede


indicar ultrasonografa.

La laparoscopa se usa para el diagnstico y


tratamiento.

LAPAROSCOPIA
(+) No palpables.
Localizacin y Tamao.
Aporte sanguneo.
Epiddimo.

Hallazgos:
Presencia de masa oval en el canal
inguinal es diagnstica.
Masa hipoecoica.
No
detecta
testculo
intraabdominal.

Sndrome de escroto vaco.


Diagnstico diferencial y
tratamiento

Sndrome de escroto vaco.


Complicaciones

Infertilidad.

Riesgo de malignidad.

Torsin testicular.

Alteraciones psicolgicas.

Fimosis

Es una entidad que puede ser hereditaria o consecuencia de una


alteracin de la piel del pene en el nio.

FIMOSIS TARDA: en
edad escolar.
Se desarrolla
estrechez prepucial
despus de tener un
prepucio normal y
reductible sin
antecedentes de
infeccin o de trauma
local.

Fimosis

El prepucio retrae completamente en


el 5% de los RN.
A los 6 meses de edad se espera que
el 20% exista separacin del prepucio
que permita retraccin completa.
En el 50% al ao de edad, en el 80% a
los 2 aos en el 90% a los 3 aos.

De origen embrionario o por


infecciones a repeticin (balanitis,
positis o balanopositis)

Fimosis. Manifestaciones clnicas


y diagnstico

Imposibilidad de retraer el prepucio.

Abombamiento doloroso del prepucio durante la miccin.

Dificultad en la limpieza del pene.

Acmulo de esmegma.

Diagnsti
co clnico

Fimosis. Diagnstico diferencial y


tratamiento

Fimosis. Complicaciones.

Hernia umbilical

Trastorno congnito manifestado por debilidad de la pared


abdominal a nivel del anillo umbilical.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
-Granuloma umbilical
-Onfalocele
-Persistencia del uraco

Tratamiento

En la mayora de los casos cierran espontneamente antes de los


4 aos de edad.

Hernia inguinal

Protrucion del contenido abdominal a travs del canal inguinal.


Epidemiologia:

Se presenta en el 1 - 5 % de la
poblacin general, con una
proporcin M:F de 8 y 10 a 1; ms
frecuente en prematuros. La
fibrosis qustica, el sndrome de
Ehlers Dahnlos, elsndrome de
Hunter-Hurler, la displasia
congnita de la cadera y el
mielomeningocele son patologas
que aumentan la incidencia de
hernias inguinales en los nios.

Etiologa:
Dada por alteraciones anatmicas
que provocan la presencia de una
estructura inguinal que atraviesa el
anillo inguinal interno.

Diagnostico

Se hace por medio de ultrasonido.

Diagnostico diferencial

Tratamiento
Correccin quirrgica
usualmente
ambulatoria.
Observacin por 24
hrs en recin nacidos
prematuros y nios
menores de tres
meses.

Atresia esofgica Y Fistula


traqueoesofagica

La AE es una malformacin congnita en la cual la luz esofgica


se encuentra interrumpida originando dos segmentos, uno
superior y otro inferior.

Clasificacion

Los datos ms importantes para hacer la clasificacin son el sitio


de la fstula y la separacin de los cabos. La clasificacin original
de Vogt (1929), modificada por Ladd en 1944 y Gross en 1953 se
sigue utilizando hasta nuestros das.

Diagnostico

El diagnstico debe realizarse en la sala de partos. Con una


sonda que se debe avanzar hasta el estmago; si no avanza se
debe sospechar la presencia de atresia de esfago. Si esto no se
realiza al momento del parto, el paciente permanecer
asintomtico en las primeras horas pero luego presentar tos,
cianosis, salivacin excesiva.

TRATAMIENTO:
El tratamiento es
quirrgico

El diagnstico se corrobora mediante radiografas de trax,


cuello, toracoabdominal.

Como el tratamiento es quirrgico, se debern realizar exmenes


de laboratorio preoperatorios (biometra hemtica completa,
tiempos de coagulacin)..

Con el objeto de descartar otras


malformaciones, se podrn solicitar
otros estudios como ultrasonido
renal, cardiaco y transfontanelar, as
como radiografas de radio y
columna.

Onfalocele

Es un defecto de la pared abdominal, ubicado en relacin con el


cordn umbilical, contiene asas intestinales y a veces otros
rganos como parte del hgado, recubiertos por amnios en la
superficie externa, peritoneo en la superficie interna, y entre
ambos gelatina de Wharton, junto a ellos los vasos propios del
cordn.

INCIDENCIA:
Es un poco frecuentes, teniendo
una incidencia de 1:3,000 a
1:10,000 recin nacidos vivos.

Etiopatogenia

Causada por un cierre incompleto de los pliegues laterales del


embrin durante la cuarta semana de gestacin, que hace que la
mayor parte de los rganos abdominales permanezcan fuera del
embrin dentro de un saco transparente formado por el amnios,
peritoneo parietal y gelatina de Wharton.

DIAGNOSTICO:
El diagnostico es clnico.

Tratamiento

El objetivo principal es el cierre primario de todas las capas de la


pared abdominal, sin embargo esto no siempre es posible debido
a que la cavidad abdominal es pequea, siendo necesario un
cierre en etapas.

En el caso de onfaloceles gigantes se emplea la tcnica de


Schuster en donde se crea un saco con malla de silstic,
adherida a la pared abdominal y que alberga el contenido
intestinal hacindose un cierre posterior

Enterocolitis necrotizante

Urgencia vital digestiva ms frecuente en el perodo neonatal.


Caracterizada por diversos grados de necrosis de la mucosa o de
la pared intestinal.

Su causa es desconocida pero


parece ser multifactorial

Su incidencia es del 1-5% de los


ingresos en las unidades de cuidados
intensivos neonatales.
Y aumenta a medida que disminuye el
peso al nacer y la edad de gestacin

Patogenia

El leon distal y el colon proximal son los segmentos afectados


con mayor frecuencia.

La enfermedad se deba a la interaccin entre la prdida de la


integridad de la mucosa, secundaria a una serie de factores
(isquemia, infeccin, inflamacin), y la respuesta individual del
husped a esa lesin (circulatoria, inmunolgica, inflamatoria)
con la consiguiente necrosis del rea afectada.

Manifestaciones clnicas

Estos suelen aparecer durante las 2 primeras semanas de vida o


incluso a los 3 meses en RN de bajo peso al nacer.

Diagnostico

Se hace mediante radiografa simple de abdomen.

El signo de neumatosis intestinal (aire en la pared intestinal) lo


confirma, aparece en el 50-75% de los pacientes.

Tratamiento

No existe un tratamiento definitivo y por tanto, el objetivo es el


tratamiento de soporte y prevenir ms lesiones con interrupcin
de la alimentacin, descompresin nasogstrica y administracin
de lquidos intravenosos

Divertculo de Meckel

Vida fetal:
Se origina cuando el extremo
ileal permanece permeable y
el extremo umbilical se atrofia.

Por ser congnito, es ms frecuente


encontrarlo en edad peditrica que
en los adultos.

Divertculo de
Meckel. incidencia

0.3-3% de la poblacin
general.

2-5% son sintomticos.

Hombres y mujeres por


igual; complicaciones 3-4
veces mayor en hombres.

Divertculo de Meckel. Anatoma


Es una evaginacin del leo, que
se ubica en los 90 cm proximales
a la vlvula ileocecal.
Extremo distal: presenta bandas
que los adhieren a la pared
abdominal, derivadas de la
involucin de la a.vitelina
izquierda.
Presenta mucosa heterotpica de
tipo gstrica o pancretica,
fuente de complicaciones
importantes.

Divertculo de Meckel. Diagnstico

Divertculo de Meckel. Diagnstico


y tratamiento
La presencia de enterorragia indolora
Enen
pacientes
sintomticos,
el tratamiento
un paciente
<5aos hace
pensar
es quirrgico,
mediante
reseccin
como primer
diagnstico
un del
divertculo
que debe
siempre incluir la
divertculo
sangrante.
base de ste.

Ante la sospecha diagnstica,


debe solicitarse una
gammagrafa con tecnecio 99.

Gastrosquisis

Anomala estructural de la pared abdominal del feto, es


ocasionada por la exposicin de los intestinos al lquido
amnitico: dando lugar a una hernia de las asas intestinales, el
estmago, hgado y en ocasiones de la vejiga.

Gastrosquisis

La teora ms aceptada es la
involucin precoz de los vasos que
irrigan la pared abdominal: la vena
umbilical y la arteria
onfalomesentrica derecha.
Se asocia a otras malformaciones, la
ms comn: atresia intestinal.

Factores de riesgo:
Madres <20 aos de
edad.
Tabaquismo
en
el
embarazo.
Consumo de cocana y
pseudoefedrina.
Exposicin de la madre a
insecticidas.

Gastrosquisis. Manifestaciones
clnicas

Gastrosquisis. Manifestaciones
Se asocia a otras
clnicas
malformaciones, generalmente
de cierre del tubo neural,
presentan oligohidramnios o
pueden ser obitados

Gastrosquisis. Diagnstico

Diagnstico diferencial: onfalocele, extrofia vesical,


complejo pared-cuerpo-miembro, sndrome de
bandas amniticas, ectopia cordis y pentaloga de
Cantrell.

Gastrosquisis. Tratamiento

La tcnica para cierre quirrgico depende del grado de


inflamacin intestinal, del tamao del defecto y de las
condiciones generales del RN.

Epispadias

Anomala peneana en la cual la uretra se abre sobre la pared


dorsal del pene.

En nias tambin existe, con un


cltoris bfido, uretra redundante y
un cuello vesical deforme.

Acompaa a la extrofia vesical, pero puede


presentarse aparte.

Anomala congnita en donde la vejiga


est abierta y evertida en la pared
abdominal inferior.

Epispadias. Variedades

Epispadias. Manifestaciones
clnicas

Si existe separacin de los huesos del pubis en la lnea media y de los msculos rectos del
abdomen, se denomina completa y es cuando se asocia a extrofia vesical.

Epispadias. Diagnstico y
tratamiento.

Hipospadias

Anomala congnita de
los genitales externos
masculinos, puede
tratarse de un defecto
aislado o de la
expresin fenotpica de
un trastorno ms
complejo como un
estado intersexual.

Hipospadias. Etiologa

Multifactorial:
1. Produccin
anormal de andrgenos
Agente ambiental,
en el testculo trastornos
fetal.
endocrinopata,
2. Sensibilidad limitada a los
tisulares
locales o enzimticos.
andrgenos en los tejidos diana de
los genitales externos en
desarrollo.
3. Interrupcin prematura de la
estimulacin andrgenica
secundaria a una involucin
prematura de las clulas de
Leyding del testculo fetal, juntas o
por separado.

Hipospadias.

Hipospadias. Diagnstico y
Examen del RN, sin embargo hay nios donde el prepucio es
tratamiento
completo y la anomala se detecta al retraerlo o durante la

circuncisin.

La edad recomendada es entre el 6 y 12 mes de vida

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