BPOC SI COMORBIDITATI

CAZ CLINIC
Am

examinat un pacient AM,, 53 ani,

pensionar, mediu urban
MI
somnolenta diurna
somn fragmentat
cefalee matinala
dispnee grad 3mMRC
tuse cronica neproductiva
tulburari ale dispozitiei si de memorie
sforait nocturn

CAZ CLINIC
AHC

aparent nesemnificative

APP:

2006-HTAE (tratament cu Amlodipina

10mg/zi po si Indapamid 1,5mg/zi po)
2006-BPOC stadiul II GOLD (tratament
cu Symbicort 160/4,5mcg 1pufx2/zi
inhalator, Teotard 200mg/zi po si
Ventolin spray in criza)
Obezitate castig ponderal 25 kg in
ultimii 2 ani

CAZ CLINIC
Conditii

de viata si de munca: fermier

Comportamente fata de mediu:
pacient fumator (25PA), consumator
cronic de etanol(1l de vin/zi)

ISTORICUL BOLII
Pacient

in varsta de 53 de ani, obez,

fumator 25 PA, in evidenta clinicii cu
BPOC cu multiple exacerbari
infectioase in ultimul an, hipertensiv,
se prezinta pentru sforait nocturn,
somn fragmentat, somnolenta diurna,
tuse cronica neproductiva, tulburari de
memorie si cefalee matinala.

EXAMEN CLINIC
Stare

generala buna, afebril, obezitate

morbida (IMC=40,1kg/m2)
SpO2=93%aa, MV diminuat in 1/3
inferioara bilateral
TA=150/80mmHg, FC=74/min, edeme
indolore la nivelul membrelor
inferioare
circumferinta abdominala=115cm
(N<102cm), circumferinta
gatului=50cm (N<44cm)

DIAGNOSTIC DE ETAPA
In

urma examenului clinic si a

istoricului bolii putem ridica
urmatoarele supozitii de diagnostic
BPOC stadiul II GOLD
SINDROM DE APNEE IN SOMN
HTAE
OBEZITATE MORBIDA

INVESTIGATII PARACLINICE

Pentru stabilirea diagnosticului am considerat necesare

urmatoarele investigatii:
Biologic HLG, D-dimeri, reactanti de faza acuta,
probe renale, hepatice , glicemie
Sumar urina
Probe functionale respiratorii cu test de
reversibilitate la bronhodilatoare
Determinarea Volumelor Pulmonare si a Capacitatii
de Difuziune: Ajuta la caracterizarea severitatii, dar nu
este esentiala in managementul pacientului cu BPOC.
Radiografie toracica: Rareori cu valoare diagnostica,
dar cu valoare in excluderea alternativelor diagnostice, si
identificarea comorbiditatilor semnificative.
Examenul bacteriologic al sputei
Poligrafie respiratorie

INVESTIGATII PARACLINICE

EKG- pentru determinarea afectiunilor cardiace

coexistente
Ecocardiografie
Oximetria si determinarea gazelor arteriale:
Pulsoximetria poate fi utilizata pentru evaluarea
saturarii cu oxigen si determinarea necesarului de
oxigenoterapie.
Testul de efort: Masoara obiectiv afectarea efortului
fizic, evaluata prin reducerea distantei de mers in ritm
propriu (de exemplu, testul de mers pe jos la 6
minute) sau prin teste de efort intensificat, in conditii
de laborator si este un indicator puternic al afectarii
starii de sanatate, precum si indicator de prognostic.
Examen ORL
Echografie abdominala

INVESTIGATII PARACLINICE
Investigatiile paraclinice efectuate au
relevat urmatoarele valori patologice:
Biologic: HLG hemoconcentratie
(Hb=18g/dl, Ht=55%)
Biochimie: hiperglicemie
(Glicemie=115mg/dl)
Gazometria sangelui arterialPaO2=80mmHg, PaCO2=42mmHg
Poligrafie respiratorie de somn:
AHI=55/ora, ID=58/ora, SpO2 medie
nocturna=77%)-SASO forma severa

INVESTIGATII PARACLINICE
Radiografia

toracica in incidenta
postero-anterioara: torace simetric,
trahee si mediastin in pozitie normala,
fara aspect de adenopatii sau tumori
mediastinale;ICT (diametrul transvers
cord/ diametrul transvers torace ) >
0,5, schelet osos de aspect normal,
diafragme aplatizate, hiperinflatie
pulmonara, sinusuri costodiafragmatice
libere, fara condensari pulmonare, fara
epansament pleural

INVESTIGATII PARACLINICE
Spirometrie

cu test la BDI : valori prebronhodilatatie FVC=56,8%(2,60 l),

FEV1=46,3%(1,68 l), IPB=0,63 disfunctie
ventilatorie mixta moderata,
FEV1postbronhodilatatie=1,76 l ( dupa
administrare de 4 pufuri Salbutamol
de100mcg) nu prezinta reversibilitate(4,76%
sau 80ml- calculat dupa formula de calcul
FEV1post-BDI-FEV1pre-BDI/FEV1pre-BDIx 100).
EKG: RS, 75/min, axa intermediara, P
pulmonar, rare extrasistole supraventriculare.
Consult ORL: in limite normale.

DIAGNOSTIC POZITIV
BPOC

STADIUL III GOLD CLASA DE

RISC D
SINDROM DE APNEE IN SOMN TIP
OBSTRUCTIV FORMA SEVERA
HTAE GRAD 2 RISC ADITIONAL
MODERAT
OBEZITATE GRAD 3
SCADEREA TOLERANTEI LA GLUCOZA

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
BPOC

Astm bronsic- disfunctie ventilatorie

obstructiva reversibila la BDI, debut
precoce, variabilitatea simptomelor,
dispnee paroxistica nocturna, AHC
semnificative, prezenta atopiei, DLCO
normal
Insuficienta cardiaca congestiva (raluri
subcrepitante bazale bilateral),
spirometrie care indica disfunctie
ventilatorie restrictiva; Rx toracica:
cardiomegalie, edem pulmonar.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

BPOC:
Bronsiectazii: cantitati mari de sputa purulenta;
stetacustic pulmonar: raluri ronflante. Rx toracica
PA: dilatatii bronsice, ingrosare pereti bronsici,
confirmare prin CT torace
Tuberculoza pulmonara: debut la orice varsta;
confirmare bacteriologica; prevalenta locala inalta a
tuberculozei. Rx toracica PA: prezenta infiltratelor
pulmonare sau leziuni nodulare.
Bisinoza expunere profesionala la scame din
bumbac.
Mucoviscidoza in variante clinice incomplete in
care predomina manifestarile respiratorii.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
SASO:

Somnolenta diurna excesiva:

Miscari periodice ale membrelor inferioare
(Mioclonia nocturna)- miscari involuntare ale
membrelor superioare si inferioare la intervale
regulate de timp(20-40 sec). Pacientul nu
constientizeaza, ci doar resimte consecintele.
Sindromul picioarelor nelinistite (Sindromul
Ekbom)-senzatie neplacutala nivelul
picioarelor cu o tendinta nestapanita de a le
misca. Este declansat frecvent de inactivitate
si apare seara. Poate fi primar (apare la tineri)
sau secundar (ca o complicatie in anemia
feripriva, insuficienta renala cronica sau
alcolism cronic).

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

SASO
Narcolepsia principalul simptom este
somnolenta diurna greu de stapanit si atacuri
paroxistice de somn. Se manifesta prin scaderea
brusca a tonusului muscular (cataplexie) si
variaza de la afectarea vorbirii pana la slabiciunea
tuturor grupelor musculare.
Hipersomnia post traumatica- consecinta stresului
excesiv aparut in urma unui eveniment
traumatizant ce afecteaza emotional pacientul.
Hipersomnolenta indusa de droguri, toxice sau
metabolic
Hipersomnolenta esentiala
Hipersomnolenta la pacientii varstnici

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
SASO:

Ronhopatia cronica
Hipoventilatia cronica idiopatica
Sindroamele de apnee centrala
Respiratia Cheyne-Stokes- serie de cicluri
respiratorii de amplitudine crescanda apoi
descrescanda , separata printr-o perioada
de apnee. Apare in insuficienta renala
cronica severa, AVC, traumatisme craniene
care duc la disfunctii ale centrului
respirator bulbar sau in cazul unei
intoxicatii medicamentoase.

EVOLUTIE
Fara

tratament, evolutia este

nefavorabila, extensiva.
Factorul decisiv pentru evolutia BPOC
este disfunctia ventilatorie obstructiva
care sta la baza evolutiei spre HTP,
CPC, spre instalarea insuficientei
respiratorii cronice.

EVOLUTIE
Supravietuirea

in BPOC este apreciata la 5-13 ani

din momentul diagnosticului.
Dupa primul episod de insuficienta respiratorie
severa aproximativ 60% din bolnavi decedeaza
in urmatorii 2 ani
In cazul asocierii CPC mortalitatea este de 50%
in 5 ani la bolnavii cu repetate decompensari
drepte.
Prezenta Sindromului Overlap duce la agravarea
desaturarilor nocturne, permanentizarea
hipoxemiei, HTAP
Consecintele hiipoxemiei nocturne: HTAP, aritmii
cardiace si moarte subita in somn

EVOLUTIE
Pacientul

revine in clinica dupa 18

luni, controlul APAP relevand o
complianta buna(5-6h/noapte); AHI
restant=5/ora, cu o presiune medie
eficienta de 15mBarr;
scadere ponderala 12kg
In acest interval de timp a prezentat o
singura exacerbare infectioasa a BPOC
care a necesitat spitalizare

COMPLICATII

Complicatiile BPOC:
Pe termen scurt:
Infectii acute respiratorii (asociere de pneumonii
comunitare, bronhopneumonii, episoade
supurative, hemoptizii)
Pe termen lung:
Bronhopatii deformante
Bronsiectazii
Pneumotorax consecutiv
Embolii pulmonare
CPC
HTAP
Insuficienta ventriculara stanga cu agravarea
dispneei la cei cu BPOC
NBP

COMPLICATII
Complicatiile

SAS:
Aritmii cardiace nocturne
Moarte subita in somn
Cord pulmonar cronic
HTAP
Atacuri de panica
Anxietate generalizata
Obsesii si fobii
Depresie

PROGNOSTIC

Prognosticul este dictat de: gradul de severitate al bolii,

varsta, valoarea VEMS, gravitatea hipoxemiei, valoarea
HTP, scaderea transferului CO si de prezenta
hipercapniei.

Este variabil in raport cu forma clinica, etapa evolutiva

si existenta complicatiilor.

Prognosticul vital (frecventa respiratorie, FC, TA)- este

apreciat a fi bun

Prognosticul starii de sanatate este bun daca pacientul

se mentine compliant, daca elimina o serie de factori de
risc (expunere la noxe respiratorii, frig, umezeala, fum)

Prognosticul functional este rezervat in ciuda VEMS

>1l,si IT>60% deoarece prezinta complicatii (SASO,
aritmii cardiace)

TRATAMENT
Dat

fiind faptul ca elementul cheie in

succesul terapeutic este complianta
bolnavului, se va efectua obligatoriu
educatia sanitara deoarece ea poate juca
un rol important in imbunatatirea
capacitatii pacientului de a face fata bolii
si in imbunatatirea starii de sanatate,
intelegerea recomandarilor medicale si
imbunatatirea atitudinii pacientului fata
de exacerbari si de asemenea
psihoterapie (eventual adresarea
pacientului unui psihoterapeut).

TRATAMENT
Strategia terapeutica urmareste:

Reducerea simptomatologiei si ameliorarea calitatii

vietii

Restaurarea functiei pulmonare la un nivel optim

Prevenirea si tratarea exacerbarilor

Reducerea deteriorarii anuale a functiei pulmonare

Cresterea duratei de supravietuire

Evitarea acutizarilor din insuficienta respiratorie

cronica

Dilatarea bronsica cu ajutorul bronhodilatatoarelor

Corectarea componentei inflamatorii a cailor aeriene

BPOC sever- oxigenoterapie de lunga durata

TRATAMENT

TRATAMENT
Vaccinarea

anti-gripala poate reduce

severitatea manifestarilor bolii. Vaccinul antipneumococ este recomandat pacientilor cu
BPOC peste 65 ani si pacientilor cu varste
sub 65 ani si cu VEMS < 40% prezis.
Utilizarea antibioticelor, in afara episoadelor
de exacerbari infectioase ale BPOC si alte
infectii bacteriene, nu este indicata in
prezent.
Terapia de augmentare a alfa-1 antitripsinei:
nu este recomandata pacientilor cu BPOC,
care nu prezinta acest deficit genetic.

TRATAMENT
Mucolitice:

Pacientii care expectoreaza sputa

vascoasa pot beneficia de efectele terapiei
cu mocolitice; beneficiul general este foarte
redus.
Antitusive: Nu sunt recomandate
Vasodilatotoare: Oxidul nitric este
contraindicat in BPOC stabil. Utilizarea
agentilor modulatori de endotelina pentru
tratamentul Hipertensiunii Pulmonare,
asociata cu BPOC, nu este recomandata.

TRATAMENT
Autotitrarea

presiunii pozitive cu
aparat de tip APAP, pe masca nazala:
presiunea medie eficienta=14mBarr,
cu SpO2=88%, ulterior, in asociere cu
oxigen, SpO2=92%, AHI restant=9/ora
Tratament cu Symbicort 160/4,5 mcg
1pufx2/zi inhalator, Teotard 200mg/zi
po

RECOMANDARI LA EXTERNARE
Pentru

SASO:
Igiena somnului
Scadere ponderala
Renuntarea la fumat
Ventilatie cu presiune pozitiva, pe masca
nazala, cu aparat APAP cu presiune
reglata intre 4-16mBarr, in asociere cu
O2, minim 5 ore/noapte, pe termen
nelimitat
Control APAP la 1,3,6,12 luni, apoi anual

RECOMANDARI LA EXTERNARE
Pentru

BPOC:
Renuntarea la fumat
Continua tratamentul cu Symbicort
320/9mcg 1pufx2/zi inhalator, Teotard
200mg 1cp/zi po, Ventolin spray
1pufx2 inhalator in criza (maxim 6
pufuri/24h)
Vaccinare antigripala sezoniera si
antipneumococica la 5 ani
Evita expunerea la frig, umezeala,
noxe respiratorii si contraste termice
Reevaluare pneumologica la 3 luni sau
la nevoie

RECOMANDARI LA EXTERNARE
Consult

cardiologic
ecocardiografie
Holter Ecg
ABPM
Consult in serviciul de Boli de nutritie
si Diabet

PARTICULARITATEA CAZULUI
Aparitia

simptomelor sugestive pentru

SASO la un pacient diagnosticat cu
BPOC
Prezenta Sindromului Overlap la un
pacient fumator
Aparitia complicatiilor cardio-vasculare
si metabolice la un pacient cu Sindrom
Overlap(CPC, aritmii cardiace si
scaderea tolerantei la glucoza)

VA MULTUMESC!