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Taller prctico:

Evaluacin Neuropsicolgica en
Demencia
Signos clnicos para una deteccin rpida y
precoz

XXXIX REUNIN ANUAL DE LA SAN


6, 7 y 8 de Octubre de 2016
Hotel Atlntico Cdiz

Rafael Gutierrez Cantero


Servicio de Neurologa.
Hospital Puerta del Mar

Macarena Gonzlez Prin


Servicio de Neurologa.
Hospital Puerta del Mar

La Enfermedad de Alzheimer es la causa ms


frecuente de Demencia, constituyendo el 50-70%
del total de demencias que inician con ms de 65
aos.

Tambin es la causa ms frecuente de


Demencia en pacientes preseniles

PATRN TPICO DE LA EA
Caracterstica principal de la EA:
Afectacin de la memoria episdica con
posterior afectacin de otras funciones (lenguaje,
FFEE, praxias) siguiendo un patrn degenerativo
que inicia en el hipocampo y se extiende a las
zonas de corteza frontal, temporal y parietal.

FORMAS ATPICAS
La EA es heterognea y en ocasiones el
deterioro cognitivo no se inicia con la
presentacin tpica amnsica, sino que
debuta con las conocidas formas focales o formas
atpicas de la enfermedad, dificultando su
diagnstico y retrasando el tratamiento meses e
incluso aos.

Nuevos Criterios. National Institute on Aging


and the Alzheimer's Association (NIA-AA)

Alzheimer's and
Dementia 2011; irterios

En 2011 los criterios diagnsticos de la Enfermedad


de Alzheimer fueron revisados, aadiendo bajo el
criterio de EA probable las presentaciones no
amnsicas de la enfermedad.

FORMAS ATPICAS
Recientes estudios indican que la EAP es una
enfermedad con diferencias significativas
con respecto a EA Senil.
En la EA senil la forma de presentacin ms
frecuente es la amnsica y las formas focales
solo se encuentran en el 12,5% de los
pacientes frente al 64% de los pacientes
preseniles que debutan con dficits en el
lenguaje, habilidades visuoespaciales,
praxias y trastornos de conducta (Mendez et al,
2012)

Prevalencia de las formas atpicas en la EA


Mendez et al, 2012)

FORMAS ATPICAS
AFASIA PROGRESIVA:
El trastorno del lenguaje constituye la manifestacin inicial del
cuadro en forma de una Afasia Progresiva
VARIANTE FRONTAL:
Alteraciones conductuales y ejecutivas
ATROFIA CORTICAL POSTERIOR:
Cuadro progresivo caracterizado por alexia, agrafia, agnosia
visual, componentes del Sndrome de Balint (Simultagnosia,
Apraxia Ocular y Ataxia ptica) y del Sndrome de Gerstmann
(Agrafia, Acalculia, Desorientacin I-D y Finger Agnosia).
SNDROME BIPARIETAL
SNDROME CORTICOBASAL
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER RAPIDAMENTE
PROGRESIVA

El conocimiento de estas formas atpicas o focales


de la EA, ms frecuentes en la EAP, es importante
para poder establecer un pronstico y dispensar el
tratamiento adecuado,
Ello implica que en el estudio de las demencias,
sobre todo de inicio presenil, es importante tener
en cuenta esta diferente expresin clnica, y contar
con protocolos especficos que detecten el deterioro
cognitivo de manera rpida y precoz.

ESTUDIOS
REALIZADOS

Numerosos estudios han centrado sus objetivos en


encontrar marcadores neuropsicolgicos que
permitan predecir qu perfiles cognitivos son ms
susceptibles de convertirse en EA.

Estudios prospectivos con pacientes con DCL


mostraron que las alteraciones en la memoria
episdica y la memoria semntica podran
considerarse factores de riesgo para la evolucin a EA.
(Sarazin M. et al. 2007 & Frisoni GB. et al. 2010).

Los resultados de otro estudio realizado


en Espaa por Valls-Pedret C et al.
(2010) mostraron que el grupo EAProd obtuvo puntuaciones
significativamente ms bajas en
memoria episdica y semntica que
el grupo de amnsicos estables que no
evolucionaron a demencia tras el
periodo de seguimiento.

Otro estudio reciente propone que la prdida de


memoria debido a un dficit de almacenamiento
junto con el deterioro en otras reas
cognitivas como orientacin, recuerdo
diferido y semejanzas, podra caracterizar a los
pacientes con DCL que tienen mayor riesgo de
conversin a Demencia.
(Martnez-Lage, P et al.2010).

Factores de prediccin cognitiva de DCL a


demencia que han demostrado ser ms consistentes:

Nuestro trabajo diario nos plantea otras


dudas:
-Realmente le estamos sacando
partido a este test de cribado?
-Conocemos las consignas exactas de
los items y con qu intencin se
aplican?
- Qu funcin cognitiva estamos
evaluando con cada tarea que se le
pide al paciente?

17

Neuropsicologa en las
Demencias

Importancia de utilizar no solo la puntuacin


del MMSE/MEC sino observar qu items
falla para detectar deterioro cognitivo.
A su vez, destacar la importancia de ciertas
conductas que pueden darnos pistas
acerca del deterioro cognitivo del
-Giro
d
paciente
cabe e
z
-Ano a
sogn
os i
a
- Falt
a
Insig de
h
-Imp t
ulsiv
ida
d
-Imp
r
-Disi udencia
m
-Com ulo
entar

REGISTRO DE CONDUCTAS OBSERVABLES. ITEMS


CONDUCTUALES
1. Giro de cabeza (signo del giro suplicante de cabeza)
2. Falta de Insight/ Anosognosia (no consciencia del dficit)
3. Dificultad para comprender rdenes (consignas de las
pruebas)
4. Risa inmotivada, infantilismo
5. Impulsividad (verbal y/o conductual)
6. Imprudencia (conductas desinhibidas, imprudentes)
7. Disimulo (minimizar el dficit, poner excusas ante los
fallos)
8. Aspecto descuidado, heridas.
9. Perseveracin verbal (comentarios repetidos, palabras
repetidas en las pruebas de fluenciaetc)

ITEMS COGNITIVOS
1. Desorientacin temporal
2. No recuerda las tres palabras del MMSE/MEC a largo
plazo
3. Dficit en razonamiento abstracto (Semejanzas)
4. Prdida semntica (No entiende pas o frase)
5. Falta de creatividad (No sabe qu frase escribir en
MMSE/MEC)
6. Errores Visoconstructivos en Pentgonos
7. Perseveracin grfica (en bucles, TdRetc)
8 . Fenmeno del Closing in

Fenmeno del Closing in


Las
alteraciones
visoconstructivas
alcanzan su mxima expresin en esta
muestra con el fenmeno closing-in.
Closing in: Aproximacin de la copia al
modelo.

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Algunos autores diferencian 3 tipos de closing in:

Acercamiento
Overlap

Adherencia

Los dos ltimos solo se ven en Demencia tipo EA, el primero se puede
encontrar en sujetos sanos de avanzada edad.

23

Fenmeno del Closing in en copia de dibujo

El closing in
tambin se
puede
observar en la
copia de los
pentgonos
del MMSE/MEC
y se
correlaciona
con este.

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TEST DEL RELOJ (H. Goodglass, E.


Kaplan).
Valoracin cuantitativa
Correccin e
Interpretacin:
3 puntos si sita el 12 arriba
2 puntos si pone los 12
nmeros
2 puntos si dibuja las dos
manecillas
2 puntos si coloca bien las
manecillas
7 Normal
0-6: Probable Deterioro Cognitivo
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TEST DEL RELOJ (H. Goodglass, E. Kaplan).


Valoracin cuantitativa
Existen varias formas de aplicacin (lectura,
orden y copia) y mltiples formas de puntuacin.
A continuacin se muestran otras formas de
correccin:
- Correccin de Garca Navarro y cols. 1995
- Correccin de Cacho y cols. 1999

26

TEST DEL RELOJ (H. Goodglass, E.


Kaplan).
Valoracin cuantitativa

9 puntos:
Normal

5 puntos:
Alterado

2 puntos:
Alterado

27

Neuropsicologa en las
Demencias

TEST DEL RELOJ (H. Goodglass, E. Kaplan).


Valoracin cualitativa

(Garca Garca, R. Facultad de Psicologa. Universidad de


Salamanca)

Marcadores de Demencia
-Errores en la secuencia numrica (rotacin inversa)
-Errores en la ubicacin espacial de los nmeros (A)
-Presencia de nmeros fuera del reloj
-Presencia de nmeros extra (G)
-Tipo de numeracin (letras, rayas) (A)
-Ausencia de manecillas o manecillas incompletas
-Perseveracin de las manecillas (rueda de carro) (E)
-Alineacin numrica

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Cmo saber si los fallos del reloj se deben a


fallos ejecutivos o a un dficit en funciones
posteriores (visoespacial o
visoconstructivo)?
X Reloj a la orden
Reloj a la copia

Fallo ejecutivo

X Reloj a la orden
X Reloj a la copia

Fallo posterior

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Caso Clnico

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Anamnesis
Varn de 61 aos. Mdico.
Antecedentes: HTA en tratamiento con Hipertene.
Acude a las consultas de Neurologa por presentar episodios de confusin mental.
No testigos. Estaba paseando con su perro y no recuerda como lleg a casa. Lo ve su mujer que lo encuentra
raro. El episodio no lleg a durar una hora. Por otro lado se queja de problemas de memoria, que no le
impiden su trabajo, aunque se nota que ya no tiene la misma capacidad.
Pruebas Complementarias: Doppler, RMN cerebral y EEG.
2 Consulta:
Contina refiriendo misma clnica.
Doppler: Sin alteraciones
RMN CEREBRAL: Estudio sin alteraciones significativas.
EEG: Normal.
Juicio Clnico:
Sospecha de amnesia global transitoria
Plan de actuacin:
SPECT y Valoracin NPS

Valoracin NPS
Orientacin temporal: Todo correcto excepto el ao:
2017
Orientacin espacial: correcta
Denominacin Visuoverbal: Dentro de la normalidad
Fluencia verbal fontica: 14+16+16: 46. Normal
Fluencia verbal semntica: 24. Normal

Caso 1

Prueba de Memoria/Aprendizaje

-Dificultad para aprendizajes nuevos


-Escasa curva de aprendizaje
-Baja retencin a largo plazo
-No mejora con el reconocimiento

Perfil de dficit en el aprendizaje,


codificacin y almacenamiento de
la informacin (perfil
cortical/mesial/hipocampo

Funciones Visoconstructivas, visoespaciales y tareas


de secuenciacin grfica

Neuropsicologa en las
Demencias

Valoracin Cognitiva:
Perfil de deterioro cognitivo leve-moderado de predominio amnsico con afectacin en
memoria/aprendizaje por dficit para el aprendizaje, codificacin y almacenamiento de
nueva informacin que no mejora con reconocimiento (perfil cortical).
No anomia ni dficit en otras reas del lenguaje (comprensin y repeticin
preservadas). No parafasias ni agramatismos.
No alteracin en funciones atencionales ni ejecutivas.
Funciones posteriores (visoconstructivas, visoperceptivas y visoespaciales) preservadas.
No apraxias evidentes.

SPECT: Ligera disminucin de la captacin del radiotrazador en la regin silviana


izquierda, regiones parieto-occipitales y en las regiones parietales apicales que se debe
tener en consideracin la existencia de EA de inicio.

Protocolo Screening Cognitivo


- Orientacin en tiempo y espacio
(MMSE)
- Lista de palabras con recuerdo a
largo plazo y reconocimiento
- Fluencia verbal fontica y
semntica
- Test del Reloj

Muchas Gracias

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