You are on page 1of 35

EPIDEMIOLOGIE

Incidenta in crestere in ultimii 10- 15 ani
Cauza:
Selectia tulpinilor data de presiunea Atb- cu spectru larg
Cresterea sperantei de viata
Comorbiditati
Spitalizari

Nozocomiala
Comunitara (boala la pacient nespitalizat in ultimul an)
74 % pacientii spitalizati vin colonizati cu CD
Multi angajati in sanatate colonizati cu CD

EPIDEMIOLOGIE. MICROBIOLOGIE
Bacil Gram Pozitiv anaerob
Sporulat- rezista luni de zile
Stare vegetativa
Sporii rezistenti la :
Caldura
Mediu acid
Alcool
Antibiotice
Distrusi de derivatii clorurati
hipoclorit- dezinfectia mediului/suprafete
clorhexidina - tegumente

EPIDEMIOLOGIE
SPORII

FORME VEGETATIVE

EXOTOXINA A - enterotoxica- inflamatie
EXOTOXINA B – citotoxica- virulenta

EPIDEMIOLOGIE
Unele tulpini nu produc toxina = nepatogene
TRANSMITERE
Fecal- orala
Contact cu :
 Suprafete contaminate
 Instrumente medicale
 Mainile personalului medical
 Material textil – lenjerie, halate contaminate
 Telefoane mobile

FACTORI DE RISC
TERAPIA ANTIBIOTICA
Cefalosporine
Penicline cu spectru larg
Clindamicina
Fluororchinolone
Doxiciclina
Chiar metronidazol si vancomicina
SPITALIZAREA- ↑ creste riscul de infectie
VARSTA > 65 ani
TEREN biologic precar- comorbiditati
DIAREEA CU CD IN APP

FACTORI DE RISC ADITIONALI
ANULAREA BARIEREI GASTRICE
IPP
ANTI H2
ALIMENTATIA PARENTERALA
CHIRURGIE GASTRO- INTESTINALA
OBEZITATEA
ID- TX
Poate aparea si fara FR

ANTIBIOTICELE
1.Modifica flora bacteriana- absenta

Bacteroides
2.Rezistenta CD la Clindamicina, FQ

Colonizare. Infectie. Recurenta
(Recidiva. Reinfectie)
Colonizare
Asimptomatica- rezervor de infectie
 3%

ADULTI
 66% COPII

Identificarea in fecale

Infectie
> 3 scaune apoase/zi----10-15/zi
Deshidratare grade diferite
Sdr infectios
Sdr inflamator biologic
MSOF forme severe
Complicatii- megacolon toxic, perforatii intestinale

Colonizare. Infectie. Recurenta
(Recidiva. Reinfectie)
RECURENTA:
Recidiva
 Infectie

cu alta tulpina

Recadere
 Infectie

cu propria tulpina neeradicata (spori
care germineaza ulterior terapiei)

Riscul de recurenta (recadere)– aprox 25 %

Tablou clinic
DEFINITIA DE CAZ
Boala diareica de peste 12 ore
Debut acut
+/ - febra > 38 grd C
+/ - voma
Cu excluderea altor cauze neinfectioase de diaree
Factorii de risc
Confirmare de laborator prin min 1 test

Tablou clinic- forme clinice
Purtator asimptomatic
aprox 20 % din cei spitalizati= rezervor de infectie
Colita simpla
Diaree apoasa > 10- 15/zi
Crampe abdominale
Subferilitati
Leucocitoza

Febra > 38,5 grd C indicator de boala severa
Endoscopic – eritem ------colita pseudomembranoasa

Tablou clinic- forme clinice
Colita pseudomembranoasa
Sdr diareic
Sdr infectios febra > 38,5 grd C
Leucocitoza > 15.000/mmc
Endoscopic- pseudomembrane
CT abdominal – edem al peretelui colonului

Tablou clinic- forme clinice
Recurenta – …..25 % cazuri
Recaderea

Tulpina initiala
 Legata de imunitate, debarasare ineficienta in ciuda
terapiei corecte ca doza, durata
 Zile, saptamani de la primul episod

Recidiva= infectia cu alta tulpina

Tablou clinic- forme clinice
Colita fulminanta
Durere abdominala severa difuza/ joasa
Distensie abdominala
Febra
Hipovolemie
Leucocitoza -- 40.000/mmc
Acidoza lactica
Hipoalbuminemie
Ileus- dispare diareea, cu agravare, cresterea
distensiei abdominale

Tablou clinic-complicatii = URGENTA
URGENTE CHIRURGICALE
Megacolon toxic
Clinic - Toxicitate
 DILATAREA COLONULUI > 7 CM IN DIAMETRUL

CEL MAI MARE ( FLEXURA SPLENICA)
 CT edem al colonului , amprente al mucoasei
 Endoscopic- risc de perforatie- pseudomembrane

Perforatia colonului – peritonita stercorala

Criterii, Scor de severitate
Semne de toxicitate sistemica
L > 15.000/mmc
Creatinina > 1,5 x VN
SCOR – cate 1 punct pentru :
Varsta > 60 ani
 > 38,3 grd C
Alb serica < 2,5 g/dl
L > 15.000/ mmc
Endoscopie- pseudomembrane
≥ 2 puncte = boala severa

Forme clinice neobisnuite
Enteropatia cu pierdere de proteine si ascita
Infectia cu CD determina pierderi enterice de proteine
Albuminemia < 2 g/dl
Ascita
Terapia infectiei salvatoare
Boala inflamatorie intestinala
Asociat frecvent cu infectia cu CD
FR: terapie Atb, spitalizari
CG – agraveaza boala

Forme clinice neobisnuite- extraintestinale

Apendicita
Ileita
Celulita
Infectii de parti moi
Artrita reactiva

Diagnostic diferential
Enterocolita infectioasa data de:
 S. aureu
 K. oxytoca
 Cl. perfringens
 Salmonella spp
 Candida spp.
In favoarea CD= febra, leucocitoza
Colon iritabil postinfectios
 Aprox 10 % cazuri
 Pana la 10 scaune apoase
 Dg diferential cu recaderea
Cauze neinfectioase- colon iritabil, B. Crohn, RCH, TU

Diagnostic pozitiv
Epidemiologic- factorii de risc
Tablou clinic
Laborator nespecific- L>>, Alb <<, creatinina >, electroliti,

echilibrul AB, lactat, disfunctii de organ
Laborator specific - confirmare

Nu se testeaza scaunele normale
Nu se retesteaza la externare daca scaunul e normal
Transport rapid al probei- in 2 ore la temp camerei

toxina dispare
Stocare la + 2 + 8 grd C
Stocare mai indelungata la – 70 grd C

Dg de laborator
PCR
Cel mai sensibil si specific DAR
 nu

diferentiaza tulpinile producatoare de toxina de cele
neproducatoare
 Colonizarea de infectie
Costisitor

Ef citopat pe culturi de celule- toxina B
4 zile
Sensibilitate f buna, specificitate buna

Determinarea toxinei A si B- EIA
Rapida, Ieftina
Sensibilitate redusa
Specificitate redusa

Dg de laborator
GDH- glutamat dehidrogenaza
Ieftin
Rapid
Sensibil
Putin specific
Nu identifica toxina
Impune confirmarea prezentei toxinei prin alta

metoda

Alte investigatii
Endoscopia – sigmoidoscopia, colonoscopia–

completeaza si confirma dg
Indicatii:

Teste de laborator negative, dar suspiciune ridicata de
infectie cu CD
 Necesitatea stabilirii unui dg anterior confirmarii de
laborator
 Lipsa de raspuns la trat corect
 Prezentare ca ileus cu sdr diareic frust

CT abdominal
Dg complicatiilor
Contraindicatii ale endoscopiei

Terapia - principii
Nu se recomanda terapia pacientilor asimptomatici cu

test pozitiv pentru CD in scaun– COPII !!!
Toxina poate ramane pozitiva pana la 6 sapt dupa
terapie- nu se recomanda testare, terapie in absenta
simptomelor
STOP antibiotice
Daca nu e posibil, scurtarea terapiei Atb
Folosirea unor Atb ce nu selecteaza CD
 Aminoglicozide parenteral
 Sulfamide
 Macrolide
 Vancomicina
 Tetraciclina

Nu se foloseste Loperamida

Terapia - nespecifica
Dieta- excluderea temporara a glutenului din

alimentatie- derivate de orez
Corectia dezechilibrelor AB si HE
Corectia hipoAlb
Nu sunt eficiente probioticele !!!
Pot fi folosite probioticele profilactic, pe
perioada terapiei antibiotice pentru alta afectiune

Terapia- medicatia antibiotica
Metronidazol po

3 x 500 mg/zi= 3x 2 tb/zi, 10- 14 zile
Copii- 30 mg/kg/zi : 4 prize, max 2 g/zi, po
3x 500 mg/zi, iv, forme severe- se elimina digestiv =

concentreaza eficient
Comparabil ca eficient cu vancomicina
Mai ieftin
Se evita VRE
Se inlocuieste cu vancomicina cand apar RA
RA:
 Gust metalic
 Greturi, varsaturi
 Polineuropatie periferica- dependenta de doza

Terapia
Vancomicina po
4x 125/250 mg/zi, po, 10 zile
4x 500 mg/zi, po, forme severe, fara raspuns
Copii – 40 mg/kg/zi : 4 prize, 10 zile
Intoleranta la Metronidazol
Eficienta comparabila cu metronidazolul
Daca se impune terapia antibiotica pentru alta

afectiune, se continua terapia pentru CD inca 1 sapt
dupa intreruperea Atb
Ineficienta IV – nu se elimina digestiv

Terapia
Teicoplanina – alternativa la vancomicina
50 mg/zi, 3 zile
100 mg/zi, 4 zile
400 mg/zi, 10 zile
Nu sunt date la copii
Formele severe

Fidaxomicina
Incidenta mai redusa a recurentelor vs vancomicina
2x 200 mg/zi, po RIBOTIPUL DE Ro REZISTENTA

Rifaximina- Normix- 2x2 tb/zi, 14 zile

Management-ul infectiei cu CD
Boala usoara, medie
Metronidazol po
Metronidazol iv daca nu e tolerat po
Boala severa
Vancomicina 4x 125 mg/zi- 4x 250 mg/zi, po
Boala severa complicata
Vancomicina 4x 500 mg/zi, po
+ Metronidazol 3x 500mg/zi, iv
+ Vancomicina 4x 500mg + 100 ml SF, clisma
Terapie chirugicala
Durata – 10- 14 zile

Management-ul infectiei cu CD
Prima recurenta
Se trateaza ca prima infectie
A doua recurenta-al 3-lea episod de infectie
Vancomicina po, 14 zile, urmata de descrestere
treptata a dozelor
4x 125/250 mg/zi, 10- 14 zile
 2x 125 mg/zi, 7 zile
 125 mg/zi, 7 zile
 125 mg/zi,la 48 ore, 7 zile
 125 mg/zi, la 72 ore, 14 zile

Situatii particulare
Indicatia terapiei cu vancomicina:
Lipsa raspunsului la metronidazol dupa 5 zile
Intoleranta la metronidazol
Gravide

Alte masuri terapeutice
Probiotice- fara beneficiu
Bacterioterapia – Tx de materii fecale
Indicatii:
Recurenta
 Evolutie nefavorabila

Testarea donatorului:
 Serologic: VHA, VHB, VHC, VDRL, HIV, CMV, EBV
 Scaun- bacterii, virusuri, paraziti
Adminstrarea prin clisma 5- 300 mg scaun + 1 l sol

sterila nebacteriostatica- instilatii 50- 60 ml
repetat; nu e o schema fixa

Ac monoclonali- antitoxina A si B- nu sunt de rutina

Profilaxia
Izolare
Masuri nespecifice- SPORI f. rezistenti
Dezinfectant pe baza de clor- hipoclorit de Na
5,85% diluat 1/10, contact min 1 min
Suprafete
 Instrumente
 Lenjeria

Igiena alimentatiei
MAINILE PERSONALULUI- SPALARE CU APA

SI SAPUN, ineficient alcoolul
Maini – manusi, clorhexidina 4 %