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Interno Nicols Avils E.

VII Medicina Sede Centro

Consideraciones
Anatmicas

Suelo de la Pelvis
Diaframa Plvico

M. Elevador del Ano


M. Puborrectal
M. Pubococcgeo
M. Ileoccocgeo
M. (Isquio)Coccgeo
Fascias cubriendo la
cara sup. e inf. (Arco
tendinoso)

Consideraciones
Anatmicas
M. Elevador del ano
Da soporte y estabilidad a las vsceras

abdominoplvicas
Resiste elevaciones de P. intraabdominal
Actan elevando el suelo de la pelvis, lo que mejora
la mecnica de los Ms. anterolaterales del abdomen
comprimiendo el contenido abdominoplvico

Accin en espiracin forzada, tos, estornudo, vmitos,


miccin, deposicin y fijacin del tronco.

Control voluntario de la miccin, continencia fecal,

defecacin y soporte uterino.


Ginecologa Quirrgica. Thompson J.D: Editorial Mdica Panamericana. Sptima Edicin. 1993. p.
758

Consideraciones
Anatmicas
Fascia endoplvica:
Red de tejido

conectivo bajo el
peritoneo que
recubre el piso
pelviano

Condensaciones

Fasciales:

Parametrio
Ls. Anchos
Mesosalpinx
Mesometrio
Ls. tero sacros
Ls. Cardinales
Paracolpos

Am J Obstet Gynecol 1992;166:1717-28

Consideraciones
Anatmicas
Perin
Snfisis pbica, ramas del

pbis, tuberosidades
isquiticas, Ls.
Sacrotuberosos, sacro y
coccix.
Cuerpo Perineal
(bulboesponjoso, esfinter
externo del ano y Ms
transversos sup y prof
del perineo

Tringulo urogenital
Mb Perineal
Tringulo anal

Niveles de Delancey de
suspensin vaginal

Nivel 1 (Prolapso de Cpula)


Ls. Cardinales y tero sacros
Cpula Vaginal
Nivel 2 (Cisto y Rectoceles)
Anterior

Fascia Pubovesical

Lateral
M. Elevador del ano Arco
tendneo
Posterior
Fascia rectovaginal

Nivel 3 (Uretroceles)
Anterior

Uretra y porcin anterior de


elevador del ano

Posterior
Cuerpo Perineal

Am J Obstet Gynecol 1992;166:1717-28

Prolapso de rgano Plvico


(POP)
Salida de alguna estructura

u rgano que ocupa la


cavidad pelviana a travs de
zonas de menor resistencia
en el piso pelviano.
Compartimiento anterior

(descenso de vejiga y
uretra)

Compartimiento medio o

apical (tero o cpula


vaginal)

Compartimiento posterior

(Recto, intestino y/o


peritoneo)

Introduccin
Hipcrates describe su tratamiento en el ao 400

AC, constituyndose en la primera indicacin de


histerectoma en la historia de la medicina.
Prevalencia 5% en mujeres entre los 20 a 59 aos
Qx por POP o IU, 11% de las mujeres a lo largo de

su vida

Rev. chil. obstet. ginecol.v.71n.1Santiago2006


BJOG 2001; 108(6): 629-33.
Am J Obstet Gynecol 2003; 189(5): 1245-50

Etiopatogenia

Ver
Notas

Mltiples factores relacionados (generalmente

2 o +)
Explicaciones
Debilidad de Ls. cardinales y uterosacros
Trauma obsttrico (Parto vaginal, episiotoma)
Debilidad o atrofia de diafragma plvico

(congnita, malnutricin, trauma)


Contraccin asincrnica con aumentos de
presin
Postmenopausia
Obstet Gynecol 1998;91:364-68
Gentico
Obstet Gynecol 2004;103:31-40

European Journal of Obstetric,Gynecology & Reproductive Biology. 1993;50:83-85


Am J Obstet Gynecol 2003;189:102112
, et all. Collagen content of nonsupport tissue in pelvic organ prolapse and stress urinary incontinence. 189 2003;1600

Ver
Notas

Clnica
Asintomtico
Cuando el prolapso no supera el
introito
Sntomas (sin relacin directa

con la ubicacin)

Sntomas Urinarios
IOE hasta 80%
IO mixta hasta 70%
Retencin urinaria (grandes
cistoceles) puede enmascarar IOE
Sntomas Defecatorios

Incontinencia Fecal 10 30%


Constipacin 6-67%
Am J Obstet Gynecol 2001 Dec; 185(6): 1332-7
Am J Obstet Gynecol 2003;189:372-79

Clnica
Disfuncin Sexual

Puede ocurrir con prolapsos de cualquier


compartimiento
2 a IO, dispareunia

Mecnicos

Presin/pesantez plvica o protrusin de tejido


desde la vagina Aumenta durante el da y
disminuye con el decbito
Necesidad de reduccin manual para orinar, defecar
Sangramiento vaginal (por irritacin mucosa)

Am J Obstet Gynecol 2001 Dec; 185(6): 1332-7


J Urol. 2005 May; 173(5): 1669-72

Examen Fsico
De pie y en posicin de

litotoma.
Reposo y valsalva,
vejiga llena.
Prueba de Marshall-

Marchetti

Especuloscopa (con

una sola hoja si es


posible).
Ver
Notas

Clin Obstet Gynecol 1993 Dec; 36(4): 93951

Examen Fsico
Evaluar descenso de

estructuras
involucradas.
Pared anterior,

posterior y laterales,
cpula y frnix.

TV TR.
Coexistencia de

incontinencias
Evaluar IOE e

hipermotilidad vesical
(Q-Tip Test)
Clin Obstet Gynecol 1993 Dec; 36(4): 93951

Clasificaciones

POP-Q

Ver
Notas

Requiere el

mximo grado
de prolapso
De pie y en

valsalva
La traccin de
la masa no
causa ms
prolapso
Cuando la
paciente refiera
el mximo
prolapso
Am J Obstet Gynecol 1996;175:10-17

Grado de Prolapso

Am J Obstet Gynecol 1996 Jul;


175(1): 10-7

Diagnstico Diferencial
Elongacin hipertrfica del cuello uterino
Alargamiento cervical en forma aislada. Se palpa el cuello

en introito con conservacin de fondo de saco vaginal


anterior y posterior

Quistes vaginales.
Tumores pediculados uterinos (miomas, plipos

procidentes a vagina o vulva)


Divertculo uretral
Tumores de uretra y vesicales (+ slidos y fijos).

Profilaxis
Atencin del parto
Episiotoma?
Ejercicios (hbito)
Cuidados durante el puerperio (evitar

esfuerzos)
TRH??

Ver
Notas

Tratamiento
Esta determinado por la

severidad de los sntomas y la


severidad del prolapso
Tratamiento Mdico
Prolapso leve, incompleto,

mujeres jvenes
CONTRAINDICACIN DE CIRUGA

Tratamiento Quirrgico
Prolapsos y/o Sntomas Severos

Tratamiento Mdico
EJERCICIOS DE KEGEL
Prolapso y/o IOE-Urgeincontinencia leve a moderada
Identificar Msculos del piso plvico
8 a 12 contracciones de 10 seg. seguido de periodos de
relajacin
Al menos 3-4 v/semana, ojal todos los das por 15 a 20
semanas
Aumentar progresivamente intensidad y duracin de las
contracciones

Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan 25; (1): CD005654

Tratamiento Mdico
Conos Vaginales
Conos de distinto peso
que se introducen en la
vagina y deben ser
mantenidos por 15 min
2 veces al da
Pesarios
De soporte (inicial,
prolapsos no severos)
De llenado (prolapsos
severos)
Biofeedback y terapias

conductuales

J Reprod Med. 2001 Mar; 46(3): 205-8

Tratamiento Quirrgico
Importante identificar el

compartimiento
comprometido y el grado de
severidad
Tcnicas:
VA ABDOMINAL
VA VAGINAL

Ver
Notas

Prolapsos de C. Anterior
Cistocele / Cistouretrocele
20% a 30% de fracasos, cualquiera que sea la

tcnica empleada.
Va abdominal sera mejor que la va vaginal
(Benson, 1996)

Efectividad ptima de 58 v/s 29% a los 5 aos.


Menos re operaciones y menos uso de catter

Tcnicas
V. Vaginal: COLPORRAFIA ANTERIOR
Otras
Am J Obstet Gynecol 1996;175:1418-22

Prolapsos de C. Anterior
Otras (Tcnicas con Malla):

Malla anclada en el arco tendneo


(Nicita, 1998)
Malla anclada a L. puborrectal y Ls
Cardinales (Migliari, 1999)
Malla bajo el ngulo uretro vesical,
con extremo posterior en el fondo
de saco vaginal anterior
(Sand,2001)

La malla para reforzar la fascia

pubocervical esta recomendada


ANTE RECURRENCIAS
Desde ngulo uretro vesical por
delante, fondo de saco vaginal
hacia atrs y arco tendineo
hacia los lados
Extrusin principal compicacin

Nicita Giulio, The Journal of Urology 1998;160:741-45


Migliari R, The Journal of Urology 1999;161:1255-58
Sand P, Am J Obstet Gynecol 2001;184:1357-64
DeLancey,Am J Obstet Gynecol 2002;187:93-98

Prolapsos de C. Medio

Ver
Notas

Casi siempre en mujeres con histerectoma (prdida

de suspensin de la cpula vaginal al nivel 1 de


Delancey)
Generalmente asociado a defectos de otros

compartimientos
En promedio 15 aos despus de histerectoma (3%

de recurrencia).
Culdoplasta de Mc Call
Profilaxis de Prolapso justo despus de una

histerectoma vaginal o abdominal

Am J Obstet Gynecol 1999;181:6-11


Obstet Gynecol 1998;92:281-85
Am J Obstet Gynecol 1994;171:1518-28
Obstetrical and Gynecological Survey 2001;56:82-83

Prolapsos de C. Medio
Tcnicas (Va vaginal)
Colpocleisis: Extraccion en forma de

tringulo de mucosa de pared ant y post


de la vagina e invaginacin de la cpula
(mujeres que no tendrn sexo) LeFort

90% xito a 2 aos y 2,3% de complicaciones

Colpofijacin a sacroespinosos (previa

histerectoma)

Vaginas Largas, fijacin unilateral, ms


fisiolgico (vagina horizontal)

Tcnica Difcil

Promontofijacin (con Malla)

Fijacin del Nivel I del soporte vaginal al


ligamento sacro anterior

En pacientes jvenes sintomticas, con


inters reproductivo

Am J Obstet Gynecol 2003;189:121-26


Cruiskshank S, Am J Obstet Gynecol 1996;174:1863-72

Prolapsos de C. Medio
Colpofijaciones
Cruikshank (1996): Fijacin de pared ant de la vagina a complejo

ueterosacro-cardinal con puntos transfixiantes


Jenkins (1997): Colpofijacin a uterosacros y a peritoneo + fascia

pubovesical. 0% de recurrencia en 4 aos


Shull (2000): Fijacin de cpula a complejo uterosacro-cardinal

(posthisterectoma). Para Prolapsos Tipo I.

Promontofijaciones
Barranger (2003): Unin sin tensin de mallas, desde pardes ant y
post de vagina a ligamento sacro anterior
Cundiff (1997): Sacro-colpoperineo-pexia la malla adems se fija

al cuerpo perineal.
Cruiskshank S, Am J Obstet Gynecol 1996;174:1863-72
Jenkins V, Am J Obstet Gynecol 1997;177:44-47
Shull B, Am J Obstet Gynecol 2000;183:1365-74
Barranger E, Am J Obstet Gynecol 2003;189:1245-50
Cundiff, Am J Obstet Gynecol 1997;177:55

Prolapsos de C. Posterior
76% de pctes con prolapso tiene

defecto en el compartimiento posterior


Tambin puede prevenirse con los

puntos de McCall
Fondo de saco de Douglas muy

profundo (culdocele) es factor de


riesgo de defectos del compartimiento
posterior
Normal: aprox 45% de vagina post

cubierta por Fondo de Saco


Riesgo: aprox 72%
DeLancey J.O, Am J Obstet Gynecol 1999;180:815-23
Baessler K., Am J Obstet Gynecol 2000;182:540-44

Prolapsos de C. Posterior
Rectocele
Por desplazamiento: Falla de fascia rectovaginal
Por distensin: falla intrnseca de pared rectal
Fallas de nivel II, III o ambos, lo que modifica

conducta quirrgica
Asociar a miorrafia de los elevadores
Tcnicas pueden incluir
Reconstruccin de la fascia, con plicatura o

seccin y resutura
Reforzamiento del cuerpo perineal
Porter W., Am J Obstet Gynecol 1999;181:1353-58
Kenton K., Am J Obstet Gynecol 1999;181:1360-63

Prolapsos de C. Posterior
Enterocele
Protrusin (Hernia) peritoneal con
o sin intestino a travs de una
falla de la fascia rectovaginal, la
que se divide bajo el fondo de
saco de Douglas
Va Abdominal:
Tcnica de Moschkowitz

Un punto en forma circular, desde la


parte ms profunda del saco hasta la
parte ms superficial del defecto,
incluyendo peritoneo.

Tcnica de Halban
Puntos separados en sentido
anteroposterior

Tb va vaginal ms Laparoscpica
Te Linde, Editorial Panamericana, 7 edicin, pag 644 y
787