EVALUAREA PACIENTULUI

CU BOALA CARDIACA
ISCHEMICA.
ANGINA STABILA

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Plan de discutie
1. Delimitare termeni forme de angina
pectorala
2. Baze fiziopatologice in evaluarea
pacientului cu AP
3. Clinica
4. Investigatii
De diagnostic
De stratificare a riscului

5. Tratamentul anginei stabile

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

DEFINITII
Boala cardiaca ischemica (BCI)
Angina pectorala
Stabila (de efort)
Instabila

Sindroame coronariene acute

Cu supradenivelare de ST (IMA transmural)
Fara supradenivelare de ST
Angina instabila
IMA non-Q
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Boala cardiaca ischemica

DEFINITIE:

Tulburare miocardica datorata unui dezechilibru

intre fluxul sangvin coronarian (OFERTA ) si
necesitatile miocardice (CERERE ).

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Etiologia anginei pectorale

Afectarea arterelor coronare mari
ATEROSCLEROZA (95%)
Coronarita luetica, colagenoze
Anomalii congenitale coronariene (anomalii de origine,
fistule)
Embolii de coronare (endocardita infectioasa)

Angina microvasculara (DZ, vasculite)

Dezechilibru flux - necesar de oxigen
HVS, Stenoza aortica
Cardiomiopatia hipertrofica obstructiva
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Angina pectorala este provocata de

stenoze coronariene de >75% care arata
astfel:

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Factori
neurali

Factori
umorali

Cauze
extrinseci

rezistena
coronar
Durata
diastolei

flux
coronarian

Balana
aport/MVO2

Control
metabolic
Autoreglare

Presiunea
de perfuzie

presiune arterial
diastolic
presiune diastolic
i-ventricular

capacitate
transport O2

ofert

presiune
i-ventricular

AV

cerere

volum
ventricular

tensiune
parietal
sistolic
contractilitate

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Cascada ischemic
Alterarea metabolismului
local
Alterarea funciei diastolice

Alterarea funciei sistolice

Indice
ischemic
Modificri ECG
Angor

Durata efortului
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Tulburari metabolice
A) Metabolism aerob metabolism anaerob:
productie mai mare de:
- Lactat
- H+
- Acidoza
B) necesarul energetic al miocitului
crescut de CK +ATP

consum

productia de ADP+AMP adenozina inozina

hipoxantina
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Adenozina
Hipoxantina
Inozina
Bradikinina
Angiotensina II
Opioizi

-Stimulare receptori
miocitari
- Perturbari ale pompelor de
protoni

Acumulare
Acumulare
intracelulara de Ca intracelulara de Na +
exod de K

A. Edem al miocitului cu supraincarcare de

Ca Modificari de relaxare si contractie
B. Modificari ale potentialului de membrana
- modificari ale fazei terminale
- aritmii
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Angina stabila
Stenoze critice (>70%) din lumenul arterei
Placa este stabila

Angina instabila
Stenoza poate sa nu fie critica
Placa este instabila = sindrom coronarian
acut
Substrat patogenic: ruptura sau fisura placii
de aterom cu tromboza consecutiva
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Sindromul X coronarian
Definitie: prezenta ischemiei la ECG de repaus
sau la probe de stress, cu coronare epicardice
normale angiografic
In absenta diabetului zaharat!

Mai frecvent la femei tinere

Boala microvasculara?
Legata de rec. estrogenici

Prognostic vital excelent

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

EXAMEN CLINIC IN ANGINA

PECTORALA
ANAMNEZA
EXAMENUL OBIECTIV

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

DUREREA

Localizare
Iradiere
Caractere
Durata si intensitate
Conditii de aparitie
Conditii de disparitie
Echivalente ale durerii
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

ANGINA STABILA
Durerea apare sporadic, tranzitor,
precipitata de efort sau alte situatii care
cresc consumul miocardic de oxigen
Durerea dureaza mai putin de 15
minute si cedeaza la 1-2 minute dupa
administrarea de nitroglicerina, sau
spontan prin repaus
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

ANGINA INSTABILA

Angina de repaus/ de decubit

Angina nocturna
Angina de efort agravata/ crescendo
Angina de novo
Angina precoce post-infarct
Angina Prinzmetal/ varianta
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

EXAMEN OBIECTIV
Frecvent negativ in afara crizelor
Inspectie
Semne ale factorilor de risc asociati
Claudicatie intermitenta

Palpare si percutie
Artere periferice ingrosate
Marirea ariei matitatii cardiace

Auscultatie
Sufluri arteriale
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

EXAMEN OBIECTIV
In timpul atacului pot aparea
Usoara tahicardie
Usoara crestere sau scadere a TA
Miscari paradoxale ale apexului
Murmur mezo sau telesistolic datorat posibilei
disfunctii a muschilor papilari in urma ischemiei
IVS sau IM tranzitorii

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Consecintele ischemiei
miocardice
Miocard hibernant
Miocard siderat
Fenomenul de no-reflow

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Miocard hibernant
Hipofunctie miocardica aparuta ca urmare a reducerii
cronice a fluxului coronar in teritoriul respectiv
Este reversibila/partial reversibila in momentul in care
relatia oferta-cerere de O2 se modifica favorabil
Procesul de recuperare este de obicei lung (sapt.-luni ani) si apare dupa revascularizare!
Apare in :
AP stabila
AI
cardiomiopatie ischemica

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

MIOCARDUL HIBERNANT
Definitie-surogat:
Miocardul hibernant este miocardul viabil
disfunctional la nivelul caruia rezerva de
flux coronarian alterata duce la ischemie
inductibila.

Underwood SR, Bax JJ, vom Dahl J et al, Eur Heart J 2004;25:815-836
Study Group of the European Society of Cardiology
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Ameliorarea functiei sistolice dupa

revascularizare

Rahimtoola SH, 1981

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Miocard siderat
Disfunctie ventriculara tranzitorie postischemica , in absenta unor modificari
morfopatologice ireversibile, cu flux
coronarian normal.
Apare imediat dupa un episod ischemic,
dupa angioplastie coronara, IMA incipiente
intrerupte printr-o tromboliza eficienta
Se recupereaza spontan in timp scurt
(zile, cel mult saptamani)
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Fenomenul de no-reflow
(lipsa de flux anterograd)
Se descrie coronarografic si consta
in lipsa fluxului distal de obstructie,
desi s-a realizat o permeabilizare
eficienta a vasului (angioplastie).
Mecanism probabil: disfunctia
microcirculatiei intramiocardice
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Sindroame coronariene acute

(SCA)
Fara supradenivelare Cu supradenivelare
de ST
de ST
NSTEMI

Angina instabila

Infarctul miocardic
IMA
non-Q

IMA-Q

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Forme clinice
Dureroase:
Acute:
AI
IMA
Cronice:
Angina pectorala
stabila

Nedureroase:
tulburari de ritm si de
conducere
MSC
ischemie silentioasa
IC ischemica/ CMD
ischemica
IM ischemica

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

TIPURI DE ANGINA
Clasificarea canadiana CCS (corespunde claselor
NYHA)

Clasa I: angina pectorala la efort intens, rapid,

prelungit
Clasa II: angina la efort mediu, care limiteaza
usor activitatea pacientului
Clasa III: angina la activitati uzuale, eforturi mici
Clasa IV: angina pectorala in repaus

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

TIPURI DE ANGINA
Clasificarea Braunwald (numai pentru
angina instabila)
Clasa I: angina de efort severa, crescendo
sau de novo
Clasa II: angina de repaus subacuta, cu
lipsa durerii in ultimele 48 de ore
Clasa III: angina de repaus acuta, cu
durere in ultimele 48 de ore
Clasa IV: angina precoce postinfarct
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Angina instabil
(Braunwald)
Circumstane clinice

Severitate

Apare datorit unor

condiii
extracardiace ce
accentueaz
ischemia

Apare n absena
condiiilor
extracardiace

Apare la mai
puin de 2
sptmni de la
IMA

IA

IB

IC

IIA

IIB

IIC

IIIA

IIIB

IIIC

I
De novo/agravat
(fr dureri de repaus)

II
De repaus dar nu i n
ultimele 48 ore
III
De repaus n ultimele 48
de ore

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

INVESTIGATII PARACLINICE
ECG (in repaus, in durere, de efort, Holter)
Metode imagistice
Explorari imagistice non-invazive:

Ecocardiografie
Scintigrama de perfuzie miocardica (SPECT MPI)
Tomografie cu emisie de pozitroni (PET)
EBCT
RMN

Explorari invazive
Coronarografie

Probe de laborator
Radiografie toracica
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

ECG DE REPAUS
Normal in aproximativ 50% din cazuri
Modificari specifice
Unda T pozitiva sau negativa, ascutita si simetrica
Segment ST supra sau subdenivelat cu mai mult
de 1mm in minim doua derivatii contigue
ST supradenivelat cu concavitatea in sus, cu
inglobarea undei T
Sechele de infarct

Modificari nespecifice
BRS sau BRD major sau minor
HVS cu modificari de faza terminala
Unda T aplatizata
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

ECG DE EFORT
Testul poate fi
Maximal (frecventa cardiaca tinta 220-varsta)
Submaximal (frecventa cardiaca tinta 85% din cea
maximala)

Se monitorizeaza
Simptomele (durerea anginoasa)
Tensiunea arteriala (! la tensiuni < 150mmHg)
ECG inainte, in timpul si dupa efort

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

ECG DE EFORT
CONTRAINDICATII
BRS major (nu permite interpretarea ECG)
HTA cu valori mari, necontrolate
IVS manifesta
Angina pectorala instabila (activa)
Boli pulmonare obstructive
Arteriopatie obliteranta importanta cu
claudicatie intermitenta
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

ECG DE EFORT
Oprirea testului de efort:
atingerea frecventei tinta
durere anginoasa tipica sau atipica
hipotensiune arteriala (! <80 mmHg)
hipertensiune arteriala (! >250 mmHg)
modificari de ST semnificative specifice
aritmii cardiace semnificative
BAV sau blocuri intraventriculare nou aparute
semne de IVS sau insuficienta circulatorie periferica
cererea expresa a pacientului

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

ECG DE EFORT
Modificari caracteristice
Subdenivelare ST > 1mm si mai lunga de
0.08 s, orizontala sau descendenta (unda
patrata sau platou)

Modificari necaracteristice
ST ascendent sau intermediar
Anomalii de unda T
Tulburari de conducere
Aritmii ventriculare
Subdenivelare punct J cu ST ascendent
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Covor rulant
protocol Bruce

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

ECG DE EFORT
Frecvent fals pozitiv la

Femei in premenopauza, fara factori de risc

Medicamente cardioactive (digitala, chinidina)
Tulburari de conducere intraventriculare
Anomalii de ST si T prezente in repaus
Hipertrofie miocardica
Niveluri anormale de K in sange

Frecvent fals negativ in cazul implicarii

arterei coronare circumflexe

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

ECOCARDIOGRAFIE
Efectuata in repaus sau in conditii de stress
Importanta pentru evidentierea eventualelor
tulburari de cinetica determinate de ischemie
Provocarea se poate face cu
Dipiridamol fenomen de furt
Dobutamina produce tahicardie

Variante invazive
Ecocardiografie intracoronariana (IVUS)

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

ECOTRANSPARENTA
PREDOMINA
CONTINUT LIPIDIC
ECOOPACITATE
PREDOMINA
CONTINUT FIBROS

A = CORONARA
INDEMNA
B = CORONARA
ATEROSCLEROTICA

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

EXPLORARI IZOTOPICE
Scintigrama de perfuzie de stress (SPECT
MPI)
se folosesc Tl201 sau Tc99m

Tomografia cu emisie de pozitroni (PET)

N13, Rb82, O15 pentru fluxul sangvin
F18-deoxiglucoza, C11-palmitat, C11-acetat
pentru metabolism

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

SPECT MPI cu Thaliu 201

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

TOMOGRAFIE CU EMISIE DE POZITRONI (PET)

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

RMN cardiac

Fara contrast

Hiperaccentuare cu Gd

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

EBCT (electrom beam computed tomography)

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

SCORUL DE CALCIU CORONAR

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

CORONAROGRAFIA
Metoda invaziva de cateterism cardiac selectiv
Da informatii doar anatomice, nu si functionale
Indicatii
AP tipica din anamneza sau ECG de repaus
ECG de efort sau Holter pozitiv
Echo sau Explorari radioizotopice sugestive pentru
ischemie (chiar cu ECG de efort neconcludent)
Pacienti internati frecvent cu suspiciune de IMA dar fara
diagnostic sigur
Candidati la chirurgie cardiaca (inclusiv valvularii)
Stenoza aortica sau cardiomiopatie hipertrofica cu
angina pentru determinarea cauzei anginei
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

PROBE DE LABORATOR
Enzime de necroza miocardica (CK,
CKMB, TGO/TGP, LDH)

Biochimie - glucoza, lipide (colesterolul total,

LDL, HDL), creatinina, hematocrit

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

MARKERI BIOLOGICI DE PROGNOSTIC

IN ANGINA INSTABILA

Troponinele cardiace T si I
PCR, hsPCR
Mioglobina
Fibrinogenul
BNP, NT pro-BNP
Alti markeri inflamatori ca Il-6, PLA2,
MPO, amiloidul seric A, PAPP-A

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

RADIOGRAFIE TORACICA
Marire cardiaca
Anevrism ventricular
Semne de insuficienta cardiaca
Dilatare cardiaca
Staza pulmonara
Accentuare desen pulmonar
Dilatarea vaselor
Cresterea presiunii capilare (edem interstitial pana la
EPA)

Revarsate pleurale
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Diagnostic diferential
Afectiuni digestive

Esofagiene
Gastroduodenale
Colica biliara, colecistita
Pancreatita

Conditii psihogene

Stare anxioasa
Nevroze obsesive
Hiperventilatie
Atacuri de panica

Afectiuni respiratorii

Pleurita
Mediastinite
Pneumotorax
TEP

Afectiuni CV

Stenoza aortica
Cardiomiopatie hipertrofica
Anevrism aortic
Sindromul X-coronarian

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

TRATAMENTUL ANGINEI
PECTORALE

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Recomandarile Societatii Europene de

Cardiologie
Realizarea profilului patologic al pacientului:
1.Reanalizarea anamnezei pacientului.
2.Stabilirea factorilor de risc care trebuiesc indepartati
pentru evitarea complicatiilor ATS
3.Stabilirea afectiunilor ce pot agrava ischemia:
3.a afectiuni cu caracter sistemic :
anemia, tirotoxicoza, insuficienta renala si infectiile.

3.b afectiuni cardiace:

HTA, insuficienta cardiaca, boli valvulare si aritmii
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Recomandarile Societatii Europene de

Cardiologie
Realizarea profilului patologic al pacientului:
4.Ce particularitati ale pacientului trebuiesc luate in
consideratie cand alegem tratamentul?
ulcerul si hemoragiile GI sunt CI relative pentru adm de aspirina
IVS sau DZID fac problematica utilizarea betablocantilor
bradicardia sinusala marcata si intarzierea conducerii AV face
problematica folosirea betablocantelor si a anumitor blocante de
canal de Ca cu efect cronotrop

5.Stabilirea patternului de angina care trebuie tratat

(deficit de O2/stress cu vasoconstrictie/angina
nocturna)

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Obiectivele tratamentului
scaderea mortalitatii
prevenirea complicatiilor
cresterea calitatii si duratei vietii
prin:

Trat. factorilor de risc ai aterosclerozei

ameliorarea ischemiei
Preventia trombozei pe placa de aterom
Revascularizare pentru preventia IM/IC
ischemice
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Tratamentul factorilor de risc

interzis fumatul
TA <135/85 mmHg
COL total <200mg/dl
LDL<70mg/dl
HDL >35mg/dl la sex M
>42mg/dl la sex F
TG <200mg/dl
GLICEMIE<115mg/dl
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

MASURI GENERALE
1.Identificarea si tratarea factorilor de risc:
incetarea obligatorie a fumatului
tratarea DZ si a HTA
ameliorarea dezechilibrelor lipidice
2.Corectarea factorilor agravanti:
obezitate importanta
insuficienta circulatorie congestiva
anemie
hipertiroidism
3.Incurajarea si educarea pacientului
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Tratamentul farmacologic:
Medicatie antiischemica: asigura
evitarea dezechilibrului intre cererea
si oferta de O2 la nivelul miocardului
Medicatie patogenica: are efect
antiagregant si anticoagulant

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Medicatia antiischemica:
Cuprinde 3 clase de medicamente cu
actiuni diferite:
1. Nitrati
2. -blocante
3. Blocante de Ca++

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Nitratii
Sunt coronarodilatatoare atat pe vasele
sanatoase cat si pe cele aterosclerotice
Scad presarcina prin venodilatatie
periferica
Amelioreaza perfuzia subendocardica in
miocardul hipertrofiat
Stimuleaza dezvoltarea circulatiei
colaterale
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Agenti cu durata de actiune

scurta
NTG sublingual

5 mg./cp.

la nevoie

NTG aerosol

0.4 mg.
(o inhalatie)

la nevoie

ISDN sublingual 5-20 mg./cp.

la nevoie

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Agenti cu actiune prelungita

ISDN oral

2.5,10 mg./cp.

ISDN actiune prelungita 20,40,60 mg./cp.

2.510 mg./ zi
O data dim. apoi dupa 7
h / 1 cp.

NTG unguent 2 %

0.5-2 mg.

De 4 ori pe zi, cu un
iterval de 7-10 h fara
nitrat

Nitro-Mack (retard)

5 mg./cp.

515mg./ zi

NTG plasturi
tegumentari

0.1-0.4 mg./h

Se aplica dim., se
indeparteaza seara

ISMO
(Mono-Mack, Olicard)

20-40-60 mg./cp.

O data dim. Apoi dupa

7 h / 1cp.
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

-blocantele
Constituie prima linie de tratament in AP de
efort stabila; toate au proprietati
antianginoase
Agentii 1-selectivi agraveaza mai putin
bolile respiratorii sau vasculare periferice
Doza trebuie stabilita a. i. AV de repaus sa
fie 50-60 b/min
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Agenti neselectivi
NEBIVOLOL (! Cu NO)

5-10 mg./cp.

PINDOLOL *

5-30 mg./cp.
20120mg./ zi
20-60 mg./cp.
80240mg./zi
80-160 mg./cp.
80160mg./ zi
5-15 mg./cp.
10 30 mg. /zi

PROPRANOLOL
PROPRANOLOL cu
actiune prelungita
TIMOLOL
*

Are si act. agonista

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Agenti 1-selectivi
ACEBUTOLOL*
ATENOLOL
BETAXOLOL
METOPROLOL
METOPROLOL cu
actiune prelungita
* Are si act. -agonista

200-600mg./cp.
4001200mg/zi
25-100 mg./cp.
100400mg/zi
10-20 mg./cp.
40 80mg/zi
25-100 mg./cp.
100 200mg/zi
50-100 mg./cp.
200400mg/zi
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Contraindicatii:

! Angina vasospastica (agraveaza spasmul coronarian)

ICC
BAV
Bronhospasm
Diabet fragil

Efecte secundare:

Fatigabilitate
Bronhospasm
Deprimarea fct. VS
Impotenta
Depresie
Mascarea hipoglicemiei la diabetici
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Blocantele de calciu
Scad frecventa, durata si intensitatea
acceselor anginoase
Cresc pragul ischemic
Realizeaza liza spasmului coronarian
Indicate de electie in angina Prinzmetal
De evitat asocierea Verapamilului cu blocante sau Disopyramide
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Blocante canale de
Ca++

Doza uzuala

VERAPAMIL

80 mg/cp,
240320/ zi

VERAPAMIL sr.

120-480
mg./cp

DILTIAZEM

60mg/cp,
180240/
zi
60180mg./cp,
120360m
g/zi

DILTIAZEM sr.

Efecte adverse
hTA
Bradicardie
BAV
IC
Constipatie
Cresterea nivelului
de Digoxin

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

BLOCANTE DE Ca++ DIHIDROPIRIDINICE

Doza uzuala Efecte adverse
NIFEDIPINA

NICARDIPINA

10 mg,
3040mg/
zi
20-40 mg,
60 120/ zi

AMLODIPINA

2.5-10 mg,
7.5 40/ zi

FELODIPINA
(Plendil)

2.5-10 mg.

! Actual se
foloseste doar
NIFEDIPINA
retard
Tahicardie
hTA
Edeme periferice
Cefalee
Eritem

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Molsidomina:
Actioneaza prin eliberare de NO ca si NTG, dar
nu da toleranta
Constituie terapie de rezerva
Doza zilnica: 2-8 mg.

Preductal (trimetazidina):
Amelioreaza metabolismul celular
Efect aditiv in asociere cu -blocante

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Ivabradina:
Actioneaza prin blocarea If de la nivelul NSA
Efect bradicardizant, fara a afecta conducerea AV
Creste toleranta la efort si timpul pana la aparitia

ischemiei in timpul efortului

Doza zilnica: 10-15 mg.
Nicorandil
Deschide canalele de K ATP senzitive. Produce
vasodilatie coronariana
Efect antianginos + reducere a evenimentelor
coronariene acute la pacientii cu angina stabila.
Doza zilnica: 20-40 mg.
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Tratament hipolipemiant
1.fibratii
- Controleaza hipertrigliceridemiile
- Cresc HDL-C

2.statinele (Simvastatin, Pravastatin, Atorvastatin, Rosuvastatin)

-controleaza hipercolesterolemiile astfel:
-scad colesterolul total
-scad LDL colesterolul
-cresc HDL
-stabilizeaza placa de aterom
MEC.:
-INHIBA HIDROXIMETIL GLUTARIL-CoA REDUCTAZA (HMG-CoA)

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

ANTIAGREGANTELE PLACHETARE
ASPIRINAASPIRINA 75-325 mg/zi

Mec.de actiune- inactivarea ireversibila prin

acetilare a COX2 plachetare prevenind formarea
de TXA2 si inhiba partial agregarea produsa de
ADP,colagen, trombina.
!Nu inhiba adeziunea plachetara.
R.A.

- fenomene de iritatie gastrica;

- reactii alergice;
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Tratament antiagregant plachetar

Clopidogrel (Plavix), Ticlopidina (Ticlid)
MEC
-antagonist al agregarii ADP dependente (adenosine
diphosphate collagen), PAF
ACTIUNE
-inhiba agregarea plachetara
-scade vascozitatea sangelui
-creste capacitatea de deformare a RBC
Avantaje
-poate fi folosit in caz de CI la aspirina
Doze
RA:
-Ticlopidina: neutropenie, trombocitopenie si pancitopenie de
obicei reversibile, de obicei in primele 3 luni de tratament
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Actiunea drogurilor antiplachetare

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Tratament invaziv
Revascularizarea miocardica electiva

1.interventional prin angioplastie

coronariana percutana cu/fara stent
(PTCA)
2.chirurgical prin by-pass Ao-C (CABG)

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

PTCA cu stent

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

CABG

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Caz 1
Femeie 52 ani, durere toracica tipica
debutata de 3 luni
Fumatoare, dislipidemica, hipertensiva
Test ECG de efort

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Repaus

Efort

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Istoric
Neconcludent

Concludent

ECG de repaus
Anormal

Normal
ECG de efort Holter
Negativ Neconcludent

(AP tipica sau

IMA in
antecedente)

ECG de repaus
Pozitiv

Fara AP

AP indusa

ERI Echo
BCI improbabila
AC nenecesara

BCI probabila

BCI posibila
AC ca urmatorul pas

AC pt. o decizie

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

STRATIFICAREA RISCULUI PROGNOSTIC

Riscul de moarte cardiaca:
Scazut
Mediu
Crescut

< 1% pe an
1-3% pe an
> 3% pe an

Dupa Gibons RJ et al, J Am Coll Cardiol 1999;33:2092-2197

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti