Secuencia de

Intubacin Rpida (SIR)

Dra. Alma Roco Hernndez Daz
R1 Urgencias Mdico Quirrgicas

Secuencia de Intubacin Rpida

(SIR)
Administracin de un agente hipntico y un relajante
neuromuscular de forma consecutiva (virtualmente
simultnea), as como de otros procedimientos con el fin
de facilitar la intubacin orotraqueal en el paciente
crtico y minimizar el riesgo de aspiracin.

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Indicaciones de la secuencia de
intubacin rpida
Paciente grave que
necesita aislamiento
emergente de la va
area:
Ingesta reciente o se
desconoce la ingesta de
alimentos.
Obstruccin intestinal,
incompetencia del esfnter
esofgico inferior, leo
paraltico-obstructivo.

Obesidad y Gestacin (complicaciones).

Depresin del sistema nervioso central (bajo nivel de

conciencia/coma).

Politraumatismos con compromiso de la va area.

Insuficiencia respiratoria grave.

Gran quemado.

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Planificacin
y
preparacin

Preoxigenac
in

Pretratamie
nto

Sedacin
(hipnosis)
con
relajacin
muscular

Proteccin y
posicin del
paciente

Comprobaci
n del tubo
endotraque
al

Manejo
postintubaci
n

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1. Planificacin y preparacin

S uction
O xygen
A irway
P harmacolog
ynitori
Mo
E ng
quipme

Fuente de oxgeno
Sistema de aspiracin
Bolsa autohinchable
Laringoscopio
Tubos endotraqueales
Equipo de intubacin difcil
(mascarilla larngea, equipo de
cricotirotoma, etc.)
Equipo de reanimacin
Frmacos
Monitorizacin del paciente
(saturacin de oxgeno, frecuencia
cardiaca, presin arterial y registro
electrocardiogrfico) Emergencias 2012; 24: 397-409

1. Planificacin y preparacin
Realizar una exploracin anatmica rpida del paciente
para predecir si la intubacin y/o ventilacin puede ser
dificultosa.
1. LEMON
2. MOANS
3. DTM (distancia tiromentoniana)

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1. Planificacin y preparacin

L ook externally (mirar

externamente)

Examen corto dirigido al cuello, la boca y la va

area interna.
1.Obesidad mrbida
2.Mandbula microgntica o macrogntica
3.Macroglosia
4.Piezas dentarias de gran tamao
5.Presencia de barba
6.Traumatismos faciales o cervicales
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1. Planificacin y preparacin

E valuate

Apertura oral con introduccin de 3 dedos entre los dientes inferiores y

superiores
3 dedos entre el mentn y el inicio del cuello
2 dedos entre el cartlago tiroideo y el suelo de la mandbula
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1. Planificacin y preparacin

M allampati
Visualizacin de la hipofaringe.
Es una tcnica que se explora con el
paciente sentado y vertical, se le solicita
que abra la boca y saque la lengua y
mediante una fuente de luz se visualiza la
hipofaringe.
Tras la observacin se clasifica en 4
grados, prediciendo la dificultad para la
intubacin en el grado III y IV
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1. Planificacin y preparacin

O bstruction of the
airwayde infecciones en la va area superior
1. Presencia
2. Masas o tumores larngeos
3. Compresiones extrnsecas
4. Traumatismos directos en cuello

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1. Planificacin y preparacin

Neck mobility
Limitacin de la flexoextensin del cuello que
complica la alineacin cuello-cabeza y dificulta
la intubacin:
1. Artrosis cervical
2. Traumatismo cervical

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1. Planificacin y preparacin
No presente
externamente
anomalas en cara ni
cuello

Conserve la
regla 3-3- 2

Conserve la
Movilidad
cervical

Mallampati grado
I-II

No presente
anomalas en la va
area superior

Acceso fcil a la intubacin

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1. Planificacin y preparacin
La presencia de estas
Mscara facial de
caractersticas predice
dificultad para la
foca
Obesidad y Obstruccinventilacin
Sensibilidad 86,6% y
Age (>55 aos)
especificidad 96,0%
N o dientes
S tiff lungs (enfermedad

pulmonar previa)
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2. Preoxigenacin
Debe realizarse
simultneamente con la
fase de planificacinpreparacin

Consiste en la aplicacin de oxgeno mediante mascarilla

reservorio (FiO2 = 1) durante 5 minutos para sustituir el
nitrgeno de la capacidad residual funcional por oxgeno
(fenmeno de lavado washing out), esto permite mantener
un paciente durante 3-8 minutos en apnea sin hipoxemia

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2. Preoxigenacin
El tiempo de desaturacin
tiene relacin directa con
el peso: un paciente sano
de 70 kg mantendr la
saturacin de oxgeno
(SatO2) superior a 90%
durante 8 minutos, un
paciente obeso de 127 kg
durante 3 minutos y un
nio sano de 10 kg menos
de 4 minutos
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3. Pretratamiento
Consiste en la
administracin de frmacos
antes de proceder a la
induccin-relajacin con el
fin de mitigar los efectos
adversos secundarios a la
intubacin orotraqueal
(hipotensin, bradicardia o
taquicardia, aumento de
presin intracraneal y
resistencia de la va area)

Atropina
Lidocana
Opiceos de acci
corta (fentanilo)

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3. Pretratamiento
Utilizacin de estos frmacos en las siguientes
situaciones clnicas:
Traumatismo craneal severo con signos de hipertensin
intracraneal: lidocana y fentanilo
Diseccin vascular, cardiopata isqumica y cualquier
paciente que la descarga simpaticomimtica conlleve
hipertensin y aumento de la frecuencia cardiaca:
fentanilo

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3. Pretratamiento
Utilizacin de estos frmacos en las siguientes
situaciones clnicas:
Crisis asmtica o broncoespasmo severo: lidocana
Nios menores de 1 ao, nios menores de 5 aos que
reciben succinilcolina, nios mayores de 5 aos que
necesitan una segunda dosis de succinilcolina y pacientes
que presenta bradicardia y se va a utilizar succinilcolina:
atropina

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4. Sedacin con parlisis

neuromuscular
Sedacin y relajacin neuromuscular simultnea para
producir una inconsciencia y relajacin muscular que
facilite la intubacin orotraqueal y minimice el riesgo de
aspiraciones.

Etomidato
Ketamina
Midazolam
Propofol

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4. Sedacin con parlisis

neuromuscular
ETOMIDATO

Es un derivado del imidazol.

Se une a los receptores GABA e inhibe la excitacin
neuronal que provoca la sedacin.
Es el agente hipntico ms utilizado en SIR en urgencias
debido a su gran estabilidad hemodinmica (no produce
hipotensin y no libera histamina) y a su ausencia de
contraindicaciones absolutas.
No se recomienda bolos repetidos ni perfusin continua
para el mantenimiento de la sedacin.

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4. Sedacin con parlisis

neuromuscular
ETOMIDATO

Los efectos secundarios ms importantes son:

1. Las mioclonas transitorias (no convulsiones)
2. Efecto proepileptgeno por lo que a priori se debe
utilizar con precaucin en pacientes epilpticos, lo cual
se controlara con la utilizacin de propofol o midazolam
en el mantenimiento de la sedacin
3. Supresin corticoadrenal, que disminuye los niveles de
cortisol y aldosterona en la sangre, sobre todo en la
infusin continua
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4. Sedacin con parlisis

neuromuscular
KETAMINA

Actuacin a nivel de los receptores GABA y opiceos.

Produce una anestesia disociativa caracterizada por
catalepsia, amnesia y potente analgesia, a la vez que
mantiene la respiracin espontnea y los reflejos
larngeos.
El paciente tras la induccin se encuentra rgido, con
incapacidad de movilidad voluntaria, ausencia de dolor,
ojos abiertos (nistagmos) y amnesia de lo sucedido.

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4. Sedacin con parlisis

neuromuscular
KETAMINA

La ketamina tambin disminuye la produccin del xido ntrico

vascular que disminuye su efecto vasodilatador.
Inductor ideal en SIR para pacientes hipotensos o en shock
(excepto cardiognico) y con asma grave.
La indicacin es de la ketamina en la induccin anestsica.
El despertar tras la anestesia con ketamina puede producir
sndrome confusional, agitacin, alucinaciones visuales, auditivas
y propioceptivas, y puede progresar a delirium.
Estos efectos se reducen de forma significativa cuando se utiliza
como dosis nica en SIR y se asocia la administracin de
midazolam.
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4. Sedacin con parlisis

neuromuscular
KETAMINA

Mejora la contractilidad miocrdica y el gasto cardiaco, y

tiene como resultado un aumento de la demanda de
oxgeno, esto ltimo obliga tener precaucin en pacientes
con enfermedad coronaria.
Aumenta la presin intracraneal.
Las contraindicaciones absolutas de la ketamina son:
shock cardiognico, la emergencia hipertensiva y
hemorragia cerebral con hipertensin intracraneal e
hipertensin arterial asociada.

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4. Sedacin con parlisis

neuromuscular
MIDAZOLAM
Acta a nivel de los receptores GABA que causan sedacin y amnesia, y carece de efecto
analgsico.
Acta a distintos niveles:

1) el sistema nervioso central (SNC), con actividad anticonvulsionante, y es un agente

ideal para el estatus epilptico y no modifica la presin intracraneal (PIC);
2) en la musculatura lisa bronquial, donde causa broncodilatacin, por lo que es un
frmaco ptimo para pacientes con asma grave;
3) a nivel cardiovascular, tras la administracin en bolo intravenoso produce moderada
alteracin hemodinmica, disminuye el gasto cardiaco y la presin arterial media del 10 al
25% secundaria a la vasodilatacin, lo cual limita su uso en pacientes hipotensos y/o en
shock, si se administra en infusin continua se mitigan dichos efectos y es un agente
ptimo para el mantenimiento de la sedacin;
4) el aparato respiratorio, a dosis superior de 0,1 mg/kg produce una depresin
respiratoria.
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4. Sedacin con parlisis

neuromuscular
MIDAZOLAM

Si se utiliza midazolam, debe tenerse algunas

precauciones en pacientes hipovolmicos, se debe
reponer la volemia y reducir la dosis de induccin a 0,1
mg/kg peso.
Si se utiliza simultneamente con un opiceo, se produce
sinergismo, por lo que se debe reducir la dosis al lmite
inferior permitido en ambos frmacos.
En pacientes ancianos con insuficiencia renal y heptica
(que disminuye el aclaramiento del midazolam) se
reducir la dosis de administracin.
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4. Sedacin con parlisis

neuromuscular
PROPOFOL

Sedante ideal en urgencias para procesos diagnsticos y

teraputicos de corta duracin.
El propofol acta a varios niveles sobre el sistema
cardiovascular, cuando se administra en bolo, reduce las
resistencias vasculares sistmicas y produce una
depresin miocrdica que provoca hipotensin
(disminuye un 10% de la presin arterial media),
disminucin del gasto cardiaco y bradicardia.
Adems, reduce la respuesta simptica al acto de la
intubacin y agrava sus efectos hemodinmicos.
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4. Sedacin con parlisis

neuromuscular
PROPOFOL

Existe un estudio que consigue similares condiciones de intubacin y

mnimas alteraciones hemodinmicas con induccin de propofol a bajas
dosis (0,5 mg/kg) asociado a rocuronio.
Sobre el SNC, reduce el flujo sanguneo y el consumo de oxgeno cerebral
con disminucin de la PIC, y es un agente aceptable en el paciente con
traumatismo craneoenceflico grave hemodinmicamente estable.
Adems, tiene efecto anticomicial y antiemtico.
Sobre el sistema respiratorio, la relajacin de la musculatura lisa
bronquial produce broncodilatacin, y es importante tenerla en cuenta en
la induccin en asma grave.
Es un agente que mejora las condiciones de intubacin y facilita la
laringoscopia directa por inhibir la reactividad a los estmulos farngeo y
larngeo. Disminuye la presin intraocular.
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4. Sedacin con parlisis

neuromuscular
PROPOFOL

Puede dar anafilaxia, hipertrigliceridemia, pancreatitis aguda,

acidosis lctica (si se utiliza en infusin continua).
No tiene autorizacin para utilizarlo en pacientes inferiores a 3
aos y en obstetricia.
Si se administra el propofol en infusin continua (por necesidad
de reevaluacin neurolgica reiterada y/o sedaciones cortas) a
pacientes adultos con dosis superiores de 5 mg/kg/h e infusin
mayor de 48 h, se puede producir el llamado sndrome de
infusin del propofol que consiste en insuficiencia cardiaca,
acidosis metablica, rabdomiolisis e insuficiencia renal.
La infusin continua est contraindicada en menores de 17 aos.
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4. Sedacin con parlisis

neuromuscular
TIOPENTAL

Acta sobre los receptores GABA del SNC y provoca

sedacin e hipnosis.
A dosis altas tiene adems propiedad anticonvulsionante.
Produce vasodilatacin y depresin miocrdica que se
traduce en hipotensin grave a dosis de induccin
anestsica.
En el SNC produce una reduccin del flujo cerebral y de la
demanda metablica y disminuye la PIC.

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4. Sedacin con parlisis

neuromuscular
TIOPENTAL

Respiratoriamente, el tiopental libera histamina y puede inducir

y/o exacerbar un broncoespasmo (contraindicado en pacientes
asmticos), as como un laringoespasmo.
Puede suprimir el reclutamiento, la actividad y la activacin de
los leucocitos que producen inmunosupresin, por lo que no es
aconsejable su uso en la sepsis.
Los efectos secundarios ms frecuentes son la hipotensin, la
bradicardia, el broncoespasmo, el laringoespasmo y la necrosis
drmica local si se extravasa el frmaco.
Las contraindicaciones son la porfiria, el asma bronquial, el
shock y la enfermedad cardiaca severa.
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Emergencias 2012; 24: 397-409

Escenarios
Traumatismo craneal
severo o accidente
cerebrovascular
hemorrgico con
sospecha vs signos de
hipertensin intracraneal.

1.

Etomidato

2.

Si el paciente presentara hipotensin severa puede

utilizarse la ketamina

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Escenarios
Status epilptico

1.

Midazolam

2.

Si el paciente presentara inestabilidad hemodinmica es

preferible el etomidato

3.

Propofol

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Escenarios
Broncoespasmo severo

1.

Ketamina o propofol son de eleccin en pacientes

hemodinmicamente estables

2.

Midazolam y el etomidato

3.

En situacin inestable hemodinmicamente, se

recomienda la ketamina o el etomidato

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Escenarios
Enfermedad
cardiovascular

1.

Etomidato

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Escenarios
Shock

1.

Etomidato y la ketamina (excepto en el shock

cardiognico)

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Bloqueantes neuromusculares
Hay que tener en cuenta que la inclusin de estos
frmacos en la SIR debe estar precedida de una
evaluacin previa de la va area (LEMON y MOANS) y, si
fuera posible de la visualizacin directa de la glotis
(grados de Cormack y Lehane)

INTUBACION FACIL

INTUBACION DIFICIL

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Bloqueantes
neuromusculares

Bloqueantes neuromusculares
Bloqueantes
neuromusculares
despolarizantes
(BNMD)

Inhibiendo la
acetilcolinesterasa

Succinilcolina

Atracurio

Bloqueantes
neuromusculares no
despolarizantes
(BNMND)

Antagonistas
competitivos de los
receptores
postsinpticos

Vecuronio

Cisatracurio

Rocuronio
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Bloqueantes neuromusculares

Bloqueante ideal:
a) Inicio de accin rpida
b) Tiempo de recuperacin breve
c) Mnimos efectos hemodinmicos
Ausencia de efectos secundarios important
SUCCILCOLINA Y ROCURONIO
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Bloqueantes neuromusculares
SUCCILCOLINA
El efecto de la succinilcolina se prolonga en pacientes con bajos niveles
de acetilcolinesterasa: embarazo, hipotiroidismo, cirrosis heptica,
malnutricin, cncer y quemados.
Las contraindicaciones relativas:
a) Traumatismo craneoenceflico grave

b) Glaucoma y ciruga ocular

c) Hipotensin
d) Insuficiencia renal aguda o crnica
e) En pacientes en tratamiento con estatinas por hipercolesterolemia, la
succinilcolina producen ms fasciculaciones y mayores concentraciones
de mioglobina, aunque por debajo del umbral de toxicidad renal
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Bloqueantes neuromusculares
SUCCILCOLINA
Contraindicaciones absolutas:
a) Antecedentes personales o familiares de hipertermia
maligna
b) Pacientes con hiperpotasemia severa (cambios en
electrocardiograma) y/o potencialmente de alto riesgo de
desarrollar hiperpotasemia grave
c) Traumatismo muscular severo
d) Bradicardia extrema
e) Alergia a la succinilcolina
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Bloqueantes neuromusculares
ROCURONIO
Es el ms rpido de todos los BNMND, esto permite su utilizacin en la
SIR en pacientes crticos.
Sin afectacin hemodinmica relevante por su baja liberacin directa
de histamina, leve vagolisis y no activacin simptica.
Efectos secundarios: leve hipotensin, taquicardia y urticaria
La desventaja es el tiempo de duracin de ms de 45 minutos, que a
priori limita su utilizacin cuando se prevea una intubacin difcil.
Desde la aparicin del sugammadex esta situacin es franqueable. Es
un agente que revierte los efectos del rocuronio en 1-2 minutos tras su
administracin, y ms rpido que la reversin espontnea de la
succinilcolina
La succinilcolina es el agente de eleccin en la SIR
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Emergencias 2012; 24: 397-409

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5. Posicin del paciente, proteccin mediante la

maniobra de Sellick y optimizacin de la
visualizacin de la va area con la maniobra de
BURP

Posicin: sniffing the morning air (olfateando el aire de

la maana)
Se facilita elevando ligeramente la cabecera de la cama
o colocando una pequea almohada en el occipucio.
Esta posicin consigue la alineacin ideal de los tres
ejes (oral, faringe y laringe) para una visualizacin
ptima de la glotis y facilita la intubacin orotraqueal

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5. Posicin del paciente, proteccin mediante la

maniobra de Sellick y optimizacin de la
visualizacin de la va area con la maniobra de
BURP

En los grados III-IV de Cormack-Lehane es aconsejable la

utilizacin del fiador en el tubo endotraqueal y se recomienda
realizar la tcnica de BURP: backward, upward, rightward,
pressure (hacia atrs, hacia arriba, hacia la derecha y presionar).
Consiste en el desplazamiento del cartlago tiroides dorsalmente,
de tal manera que la laringe se presiona en contra de los cuerpos
de las vrtebras cervicales 2 cm en direccin ceflica hasta que
se encuentra resistencia, para posteriormente desplazarlo de 0,5
a 2 cm a la derecha.
Esto consigue mejorar la visualizacin de la glotis y modificar los
grados III-IV a I y II.

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5. Posicin del paciente, proteccin mediante la

maniobra de Sellick y optimizacin de la
visualizacin de la va area con la maniobra de
BURP
Esta tcnica es incompatible
con la maniobra de Sellick que
ha sido desplazada
exclusivamente para prevenir el
reflujo gstrico.
Consiste en la presin cricoidea
con los dedos pulgar e ndice o
medio para comprimir el
esfago entre el cartlago
cricoides y la cara anterior del
cuerpo vertebral, consiguiendo
la oclusin de la luz esofgica y
as evitar el reflujo gstrico

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6. Comprobacin de la colocacin
del tubo
endotraqueal
1. Visualizacin directa de la
introduccin del tubo
endotraqueal a travs de las
cuerdas vocales.

2. Inspeccin, palpacin y
auscultacin pulmonar (en 5
puntos: ambas zonas medias
infraclavicuales, zona axilar
bilateral; lnea media axilar
a nivel del 5 espacio
intercostal y el epigastrio)

3. Medicin de la profundidad introducida del tubo endotraqueal

a travs de sus marcas a nivel de los incisivos.
4. Capnografa.
5. Radiografa de trax.
6. Fibrobroncoscopia.

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7. Manejo postintubacin
Se administra una adecuada sedacin, analgesia y relajacin
de mantenimiento.
Se ajusta los parmetros de la ventilacin mecnica
apropiados.
Se monitoriza de forma exhaustiva (saturacin de oxgeno,
capnografa, frecuencia cardiaca, presin arterial).
Se realiza una radiografa de trax.
El analgsico de eleccin es el fentanilo por su rpida accin.
Los sedantes ms utilizados para el mantenimiento son el
midazolam, el lorazepam y el propofol.
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7. Manejo postintubacin
El bloqueante neuromuscular de eleccin depende del utilizado en la
induccin. Si inicialmente se utiliz succinilcolina, es preferible el
cisatracurio, si por el contrario se utiliz rocuronio se continuar con el
mismo agente.
Se debe realizar un ajuste preciso de los parmetros de la ventilacin
mecnica para evitar la lesin pulmonar inducida por la ventilacin
mecnica (ventilator induced lung injury) que se produce por la
combinacin de volutrauma, atelectrauma, barotrauma y biotrauma.
Se recomienda realizar las estrategias ventilatorias de proteccin
pulmonar (lung-protective), que consiste en el uso de volmenes corriente
bajos para evitar el volu/barotrauma, usar la presin positiva al final de la
espiracin (PEEP) y maniobras de reclutamiento alveolar para prevenir el
atelectrauma, y disminuir la concentracin de oxgeno inspirado para
disminuir el biotrauma
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