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NEUMONA

Clasificacin

Farreras
Rozman

Neumona adquirida en la comunidad


(NAC)
- del anciano
- infantil
- necrosante
Neumona intrahospitalaria (NIH)
- endgena primaria
- endgena secundaria
- exgena
Neumona en inmunodeprimidos

Definicin NAC

Gua prctica

de la NAC

Es una infeccin aguda del


parnquima pulmonar que se
manifiesta por signos y sntomas de
infeccin respiratoria baja, asociados
a un infiltrado nuevo en la
radiografa de trax producido por
dicha infeccin, y se presenta en
pacientes no hospitalizados durante
los 14 das previos.

Epidemiologa

En argentina es la 6ta causa de


muerte general.
10-15 casos cada 1000 hab./ao
(invierno)
Mortalidad promedio 4 %
(ambulatorios-1%, en ancianos
18%, geritricos 30%, UTI 37%).

Etiologa de NAC
Streptococcus pneumoniae es el agente
ms frecuente (60% de las neumonas
bacterimicas) y probablemente la
mayora de las NAC sin patgeno
identificado.
Los virus influenza, parainfluenza,
adenovirus, y sincicial respiratorio
ocasionan alrededor del 10% de las NAC.
No es posible detectar algn agente causal
en 20% a 60% de los pacientes con NAC.

Patogenia
El patgeno alcanza el epitelio
respiratorio mediante
- diseminacin hematgena
- por va inhalatoria
Virus
- mediante la colonizacin de la
superficie mucosa
Mas comn

Mecanismo de defensa
Nasofaringe (barrera mecnica,
anatmica, sist. mucociliar, Ig A).
La estructura y la funcin de la glotis
y reflejo tusgeno.
Vas areas de conduccin (con su
sist. mucociliar).
Surfactante, Ig G y el Macrfago.

Fisiopatologa
Ocupacin alveolar por el exudado
inflamatorio
alvolos perfundidos
pero no ventilados
hipoxemia.
Hipoxemia
produce una
hiperventilacin secundaria y
alcalosis respiratoria.
La hipercapnia es rara salvo en
pacientes con EPOC previa.

Fisiopatologa

Clnica
Sntomas respiratorios como tos (86%),
disnea (72%), expectoracin (64%),
dolor pleurtico (46%) y hemoptisis (16%);
o predominantemente manifestaciones
sistmicas, sobre todo astenia (91%),
sensacin febril (74%), anorexia (71%),
cefalea (58%) o mialgias (51%).
En la exploracin fsica, los signos ms
frecuentes son taquipnea (49%),
taquicardia (41%) e hipertermia (34%).

Diagnstico
Hallazgos Clnicos

Laboratorio
Infiltrados en la Radiografa de
Trax de reciente aparicin o de
carcter progresivo.

RX de la NAC
Neumona del espacio areo.
Bronconeumona
Infiltrado intersticial
La resolucin radiolgica suele ser ms
lenta que la recuperacin clnica, en
particular en ancianos, pacientes con
EPOC

NAC en institutos geritricos


Postracin en cama, alt. de la
deglucin (secundario a ACV o
enfermedad neurolgica),
alimentacin por sonda NG, uso de
sedantes hipnticos.
Diagnstico dificultoso en estos pte.
El retraso en el comienzo del tto. Atb.
ha sido asociado con incremento en la
mortalidad. EB

Evolucin NAC

fiebre
3 y 6 das
tos
alrededor de una semana.
leucocitosis
desaparecer al cuarto
da
estertores crepitantes
ms de una
semana
los signos radiolgicos lo hacen mucho
ms lentamente, e incluso pueden
empeorar durante los primeros das

Caso clnico

Paciente masculino de 27 aos de edad con


antecedentes de alcoholismo, fumador y con mala
evaluacin nutricional, el cual comenz con estado
catarral tres das antes de su ingreso, dado por
tos y expectoracin purulenta, fiebre de 39
grados Celsius, acompaado de dolor torxico en
la base pulmonar derecha. Al realizar el examen
fsico comprobamos la presencia palidez
cutneomucosa, mal estado general; el sistema
respiratorio revel tiraje intercostal, vibraciones
vocales aumentadas y murmullo vesicular
disminuido en la base del hemitrax derecho con
estertores crepitantes a la auscultacin.

Definicin de NIH
Es la infeccin del parnquima
pulmonar que se presenta despus
de, como mnimo, 48-72 h de
hospitalizacin.

Etiologa NIH
Los bacilos Gram negativos entricos
y Staphylococcus aureus son los
microorganismos que con mayor
frecuencia causan NIH.

Clnica
En ocasiones, la clnica aporta muy
pocos datos, pudiendo faltar
cualquiera de los hallazgos clnicos
clsicos de neumona excepto la
presencia de infiltrados en la
radiografa de trax que es
evidentemente un parmetro de
existencia imperativa.

Diagnstico de NIH
Inicialmente el diagnstico es clnico.
El diagnstico microbiolgico de
certeza se basa en el aislamiento de
un microorganismo potencialmente
causal de neumona en los
hemocultivos o del lquido pleural o
en una muestra vlida de
secreciones respiratorias.

RX - NIH
En la radiografa de trax puede
observarse una condensacin lobular
o segmentaria nica, pero lo ms
frecuente es la presencia de focos
bronconeumnicos bilaterales. Puede
haber derrame pleural o absceso
pulmonar.

Evolucin de la NIH
La NIH tiene una mortalidad muy
elevada, que oscila entre el 25 y el
50%. La mortalidad es mayor cuando
la neumona nosocomial se adquiere
en el transcurso de la ventilacin
mecnica.

Tratamiento Mdico
Antibitico de la NAC en la poblacin sana.
Neumona tpica (neumococo) penicilina
procana.
Neumona atpica con eritromicina oral.
Cuadro clnico mixto (L. pneumophila)
eritromicina.
Antibitico de la NAC en grupos de riesgo.
Administracin por va parenteral de
amoxicilina acido clavulanico o bien con
cefalosporinas de segunda generacin

Tratamiento no
antimicrobiano y
prevencin.

Hidratacin
Perdida de lquido por hiperventilacin
y sudoracin por hipertermia.
(mayormente en > de 65)
En pacientes con sepsis por neumona
u otras causas, la administracin
inicial de cristaloides e inotrpicos con
monitoreo y objetivos hemodinmicos
definidos mostr disminucin de la
mortalidad respecto al manejo
convencional EA.

Alimentacin
En los pacientes con NAC la mejora
del estado nutricional favorece su
recuperacin, y la nutricin debe ser
iniciada lo ms temprano posible EB.

Oxigenoterapia
Se ha demostrado que la
administracin de oxgeno disminuye
la morbimortalidad de los pacientes
internados por NAC

Tanto la utilizacin de mucolticos


como las maniobras de vibracin y
percusin no han demostrado
fehacientemente su utilidad en la
neumona .

Britton

S, Bejstedt M, Vedin L. Chest physiotherapy


in primary pneumonia. BMJ 1990

El drenaje postural, la tos asistida y la


kinesioterapia torcica pueden
ayudar en pacientes con un volumen
diario de expectoracin > 25 ml o
con atelectasias, en quienes se ha
demostrado mejora en el
intercambio de gases.
Effect of combined kinetic therapy and percussion therapy on
the resolution of atelectasis in critically ill patients. Chest1999;

Prevencin
Evaluacin de la deglucin, utilizacin
prudente de sedantes.
Los pacientes con riesgo de aspiracin
deben ser colocados en un ngulo de
45 cuando se alimentan; la dieta debe
tener consistencia adecuada
La alimentacin por sonda nasogstrica
o gastrostoma percutnea no impide la
aspiracin (puede incluso favorecerla) y
requiere un manejo cuidadoso .

Radiologa de trax
normal
4- Mediastino
NDICE
CARDIOTORCICO

dim transverso > trax


dim transverso > corazn

Normal = < 0,5

Radiologa de trax
normal
3- Pleura
- Pleura peripulmonar
. Lneas de reflexiones
pleurales
- Pleura interlobar

Sombra acompaante de la pared torcica lateral


Lnea densa de 0,5 mm (Efecto Mach)

Signos radiolgicos principales


Hemitrax opaco

Derrame pleural masivo


Gran masa intratorcica

Tu de pulmn

Signos radiolgicos principales


Hemitrax opaco

Consolidacin pulmonar
Atelectasia + Derrame

Neumona + derrame