You are on page 1of 64

INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO

FAMILIAR
Curso introdutório de saúde da
família – Cajati - SP

Porque abordar a família?
• O acesso à família é um pré-requisito para atuar sobre a mesma. Uma intervenção
na família sem conhecê-la é o mesmo que instituir um tratamento sem um
diagnóstico.
• Acesso, diagnóstico e intervenção estão intimamente ligados. Intervir numa
enfermidade ou manter a saúde no contexto da família significa entender sua
estrutura, funções, desenvolvimento e relação do processo saúde-doença.
• A família deve ser vista como um sistema em que um problema, ao atingir um de
seus membros, repercute nas relações como um todo.
• A resposta aos problemas apresentados pode ser adaptativa ou não, evidenciando-se
por disfunções que interferem na resposta dos indivíduos às enfermidades. Assim,
um “paciente” rotulado pela família como portador de sintomas pode ser a
expressão de uma disfunção na mesma, portanto, seu processo de cura estará
relacionado à intervenção no sistema familiar.

Quando abordar a família
• Deve-se ter em mente algumas situações em que se torna necessária uma avaliação mais
detalhada da família:
•  Sintomas inespecíficos (cefaléias, lombalgias, dores abdominais) em pessoas com grande
freqüência de consultas sem doença orgânica;
•  Utilização excessiva dos serviços de saúde ou consultas freqüentes de diferentes membros da
família (muito suspeito de disfunção familiar);
•  Dificuldade no controle de doenças crônicas quando requerem dietas ou intervenção/ajuda
dos outros membros da família;
•  Problemas graves emocionais ou de comportamento;
•  Efeito mimético1;
•  Problemas conjugais (dependência excessivos) e sexuais (impotência e infertilidade);
•  Triangulação, sobretudo com a criança;
•  Doenças relacionadas ao estilo de vida e ao ambiente (doença hepática e alcoolismo, doença
pulmonar e tabagismo, úlcera péptica e stress);
•  Doenças nas fases de transição do ciclo de vida (a espera do primeiro filho, filhos na
adolescência, ninho vazio, etc.);
•  Morte na família, acidente grave, divórcio, etc.;
•  Sempre que o modelo biomédico tradicional mostrar-se inadequado ou insuficiente

PARA UNIDADE DE CRISE .C.R.I.C.E.T.A.FERRAMENTAS PARA AVALIAÇÃO FAMILIAR • GENOGRAMA ▫ ECOMAPA ▫ LINHA DA VIDA DE MEDAILE ▫ PSICOFIGURA DE MITCHEL • • • • • • MODELO FAMILIAR FIRO MÉTODO P. CICLO DE VIDA DE DUVALL APGAR FAMILIAR DE SMILKSTEIN CÍRCULO FAMILIAR DE THROWER ESCALA DE READAPTAÇÃO SOCIAL DE HOLMES-RAHE.

CICLO DE VIDA DE DUVALL .

Ciclo de vida de DUVALL Estágio do Ciclo de Vida Tarefas a serem cumpridas Tópicos de promoção de saúde Estágio I: Casamento e um lar independente: A União das famílias Marido. Mulher (iniciando a vida a dois. Tomar decisões em relação à paternidade . Estabelecer a identidade do casal (estabelecer relacionamento satisfatório). casal sem filhos) . Novas amizades . Comunicação sobre as expectativas de cada um dos cônjuges . união de sistemas bastante complexos) . Planejamento familiar . Realinhar os relacionamentos com a família ampliada (autonomia em relação à família de origem.

filho e/ou filha . . mulhermãe. Manutenção de uma ligação conjugal Tópicos de promoção de saúde Envolver o pai na gestação.  Orientações sobre acidentes e doenças na gestação e primeira infância.Ciclo de vida de DUVALL Estágio do Ciclo de Vida Tarefas a serem cumpridas Estágio II: Famílias com filhos pequenos Marido-pai. Integrar os lactentes à unidade familiar e encorajar seu desenvolvimento. .  Informações sobre o crescimento e desenvolvimento da criança. . Acomodar-se às novas funções parentais e dos avós.  Encorajar um tempo para o casal.

Ciclo de vida de DUVALL
Estágio do Ciclo de
Vida
Estágio III: Famílias com
pré-escolares
Marido-pai, Mulhermãe, filho-irmão, filhairmã

Tarefas a serem
cumpridas

Tópicos de promoção
de saúde

 Socializar as crianças;
 Pais e filhos ajustamse à separação;
 Enfrentar custos
financeiros crescentes;
 Desgaste de energia e
a falta de privacidade
dos pais.

 Estimular o diálogo
na educação dos filhos.
 Informações sobre o
crescimento e
desenvolvimento da
criança.
 Encorajar um tempo
para o casal.

Ciclo de vida de DUVALL
Estágio do Ciclo de
Vida

Tarefas a serem
cumpridas

Estágio IV: Famílias com
escolares
 As crianças
Marido-pai, Mulherdesenvolvem
mãe, filho e/ou filha
relacionamento com os
amigos;
 Os pais ajustam-se às
influências da escola e
dos colegas de seus
filhos;
 Enfrentar demandas
crescentes de tempo e
dinheiro;
 Manter uma relação
de casal.

Tópicos de promoção
de saúde
 Informações sobre o
crescimento e
desenvolvimento da
criança.
 Monitorar o
desempenho escolar.
 Sugerir estratégias de
manejo do tempo.
 Aquisição de novos
hábitos e amigos.

Ciclo de vida de DUVALL
Estágio do Ciclo de
Vida
Estágio V: Famílias com
adolescentes
Marido-pai, Mulhermãe, filho e/ou filha

Tarefas a serem
cumpridas

Tópicos de promoção
de saúde

 Os adolescentes
desenvolvem crescente
autonomia;
 Equilibrar liberdade
com responsabilidade.
 Os pais reorientam-se
para as questões de
carreira e da metade da
vida conjugal;
 Os pais começam uma
mudança no sentido de
preocupar-se com a
geração com mais idade;
 Estabelecer
fundamentos para
atividades dos pais após
a saída dos filhos.

 Estabelecer relação
que reflita aumento de
autonomia;
 Informações sobre o
desenvolvimento do
adolescente.
 Sexualidade e hábitos.
 Estilo de vida.

Mulher.  Renegociar as relações conjugais.Ciclo de vida de DUVALL Estágio do Ciclo de Vida Tarefas a serem cumpridas Estágio VI: Famílias como centro de partida  Os pais e os adultos Marido-pai-avô.jovens estabelecem mãe-avó identidades independentes. . Tópicos de promoção de saúde  Trabalhar aceitação da multiplicidade de entradas e saídas na família.  Acomodação ao fim de papel de pais e estabelecimento de relações adultas com os filhos.

 Explorar o papel de avós.Ciclo de vida de DUVALL Estágio do Ciclo de Vida Estágio VII: Famílias de meia idade Marido-pai-avô. filha-irmã-tia Tarefas a serem cumpridas Tópicos de promoção de saúde  Reinvestem na identidade do casal. . filho-irmão-tio. Mulhermãe-avó.  Discutir sexualidade e processos ligados ao envelhecimento.  Prover conforto.  Lidar com as incapacidades e a morte da geração com mais idade. saúde e bem estar ao casal.  Encorajar a fazer planos para aposentadoria.  Desenvolvimento de interesses diferentes. lazer e moradia.  Realinhamento das relações para incluírem afiliados e netos.  Planejar o futuro financeiro e aposentadoria.

Viúvo. cônjuge e outros).  Revisar a vida como recurso para a saúde mental. marido-pai-avô Tarefas a serem cumpridas Tópicos de promoção de saúde  Deslocamento da função de trabalho para aposentados e para semiconfinamento ou recolhimento total.Ciclo de vida de DUVALL Estágio do Ciclo de Vida Estágio VIII: Famílias em envelhecimento Viúva.  Lidar com as perdas (amigos.  Preparação para a própria morte e aceitação da perda do parceiro e/ou filhos e de outros amigos. parentes.  Mantêm o funcionamento individual e do casal enquanto de adaptam ao processo de envelhecimento. mulher-mãeavó.  Terapias ocupacionais e lazer.  Prover moradia e segurança financeira.  Tópicos de saúde na terceira idade. .  Integridade do ego.

GENOGRAMA .

GENOGRAMA • Genograma foi primeiramente desenvolvido e popularizado com a experiência clínica de Monica McGoldrick e Randy Gerson através da publicação do livro entitulado: • Genograms: Assessment and Intervention in 1985 .

.GENOGRAMA • O GENOGRAMA FAMILIAR é uma ferramenta usada pelos médicos e por outros profissionais de saúde para resumir em apenas uma página uma grande concentração de informações relacionadas à família.

GENOGRAMA • O GENOGRAMA FAMILIAR inclui: ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ Idade ou ano de nascimento de todos os membros familiares Qualquer morte. inclusive idade ou a data da morte e a causa. Doenças relevantes de cada membro do genograma. Influências sócio-ambientais. Interações psicológicas e suas conseqüências psicossomáticas. Uma legenda descrevendo os símbolos utilizados e símbolos selecionados par ao máximo de simplicidade e visibilidade . com os demais irmãos consecutivamente por ordem cronológica à direita. Indicação dos membros que moram na mesma casa Indicação de membros que moram na mesma casa Datas de matrimônios e divórccios Listagem do primogênito à esquerda. O contexto das patologias hereditárias.

▫ Proporciona uma visão holística da doença. .GENOGRAMA • O GENOGRAMA FAMILIAR permite: ▫ Enumerar uma lista de problemas do paciente. reforçando a EMPATIA e a relação MÉDICO-PACIENTE. ▫ Descobrir alternativas diagnósticas não visualizadas pelo esquema de anamnese habitual. ▫ Quebrar a barreira da 1ª consulta. do paciente e de sua relação com seu ambiente.

▫ É considerado método ADJUNTO de anamnese. HDA. mas também TERAPÊUTICA – proporciona visualização do contexto da doença pelo próprio paciente. CHV. AGO.) . HMP. Não substitui e também não pode ser substituído por um bom questionário convencional (QP. QROAS. etc.GENOGRAMA • O GENOGRAMA FAMILIAR: ▫ Serve não só como ferramenta DIAGNÓSTICA. HMF.

▫ Anamnese familiar convencional menciona brevemente “tem alguma doença grave na família?”. “seus pais têm algum problema de saúde?” – Perguntas-modelo com respostas objetivas. “alguém que tosse muito?”.GENOGRAMA • HISTÓRIA FAMILIAR: ▫ O contexto familiar tem mais importância do que a simples sigla “HMF”. .

.

casamentos. adotados. enteados). ▫ Informação Demográfica Familiar: etinicidade. filhos (ex. comparar índex com outros membros da família) ▫ Eventos da Vida Familiar(ex.GENOGRAMA • Como LER um genograma? ▫ Estrutura: paciente índex. educação e ocupação (ex. lutos e suas relações com a clínica) ▫ Problemas Sociais e de Saúde (genograma permite indicadores para rápida consulta e suas inter-relações) . situações maritais (ex. festas. divórcios).

.

. ▫ Planejar a melhor maneira de tratar o paciente frente as suas características e as de sua família.GENOGRAMA • Como INTERPRETAR um genograma? ▫ Avaliar as possibilidades de somatização testando hipóteses biopsicossociais sobre as possíveis causas da condição. considerando como os fatores familiares facilitam ou complicam a terapia. ▫ Determinar quais são os riscos do paciente desenvolver patologias orgânicas e/ou mentais e implantar apropriadas medidas de prevenção primária e secundária.

FIRO .

O MODELO FAMILIAR FIRO • Fundamental Interpersonal Relations Orientation (FIRO) • O modelo FIRO foi projetado por Willian Schultz com objetivo de estudar grupos em um sistema social e adaptado por W. Doherty e N. Especificamente com relação à família. destina-se a compreender melhor o seu funcionamento. J. . Colangelo para estudo e terapia com famílias.

O MODELO FAMILIAR FIRO • Origens no trabalho de sociólogos de família • Cada unidade familiar é um grupo com características semelhantes • Como as famílias se adaptam é o cerne de todo modelo de terapia familiar • Saber lidar com os problemas familiares complexos é o foco central do modelo familiar FIRO. .

• C. Modos de compartilhar: refere-se às associações interativas com o senso especial de identidade da família como grupo. relacionando-se elementos de comprometimento. Conectividade: refere-se a laços de interação entre os membros. Há a necessidade interpessoal de manter um relacionamento satisfatório. Relaciona-se a organização da família. incluindo papéis e laços entre as gerações. organização e vinculação. . • A. educação e sentimentos de pertencer. Estrutura: refere-se aos padrões repetitivos de interação que se tornam rotina.FIRO – Protocolo • INCLUSÃO (“dentro ou fora”) – Refere-se à interação dentro da família. Envolve noções como rituais familiares e valores familiares. • B.

FIRO – Protocolo • Inclusão: ▫ Como você sente o seu papel ter mudado? ▫ O seu papel atual lhe causa alguma preocupação? ▫ Como você se sente sobre o modo que os outros membros da família lidam com seus papéis? .

Os maiores tipos de interações de controle são: •  Controle dominante (tentativa de influência unilateral) •  Controle reativo (tentativa de contrariar uma influência) •  Controle colaborativo (tentativa de dividir as influências). Existe a necessidade de se estabelecer e manter o balanço de poder nos relacionamentos.FIRO – Protocolo • CONTROLE (“topo ou base”) – Refere-se às interações que influenciam o poder dentro da própria família. .

FIRO .protocolo • Controle: ▫ Você se sente suficientemente envolvido no processo de decisão de sua família? ▫ Você sente que a sua família tem um bom modo de tomar decisões? ▫ Você sente se você e sua família estão no controle da situação? .

FIRO . proximidade ou distanciamento. Há a necessidade de se estabelecer e manter relações de amor e afeto.protocolo • INTIMIDADE (“perto ou distante”) – refere-se às trocas interpessoais e sentimentos compartilhados. expectativas. esperanças. .

FIRO .protocolo • Intimidade: ▫ Você se sente confortável em compartilhar seus sentimentos com outros membros da família? ▫ Existem emoções que você está relutante em dividir com outros membros da família? ▫ Você está satisfeito com a sua relação com os membros importantes de sua família? .

ou que as relações sexuais já não são satisfatórias • Idoso deprimido após a perda do cônjuge • Criança com transtorno de comportamento com a chegada de um novo irmão • Adulto que começa a beber após ter tido uma aposentadoria por invalidez • Transtorno de humor em uma mulher perimenopáusica .Casos ou “situações-problema” • Casal que chega queixando que seu filho é incontrolável • Casal que queixa que a intimidade já não é a mesma.

Sistematizando o FIRO 1. . mas com menos ênfase. 2. Seguir a ordem proposta. podendo ser abordadas outras questões simultaneamente. Identificar as questões trazidas e os objetivos de quem busca ajuda e classificá-los.

Durante o trabalho com inclusão.Sistematizando o FIRO 3. . o mínimo que se espera de resultado é o comprometimento dos parceiros com a tentativa de melhoria e a presença às consultas.

Checar se. as demais não melhoraram espontaneamente.Sistematizando o FIRO 4. . Evitar focar nos assuntos “posteriores”. ao resolver uma primeira questão do modelo. 5. quando os “primeiros” ainda não foram resolvidos.

Sistematizando o FIRO 6. Praticar um ecleticismo inteligente de metodologias para cada fase. 7. Se as orientações não estiverem surtindo efeito. . observar se questões da fase anterior de desenvolvimento não estão impedindo.

PRACTICE .

▫ Treino. • Geralmente usada durante conferência familiar.PRACTICE • Ferramenta diagnóstica e “terapêutica”. . • Necessário: ▫ Sensibilidade. • Sistematização da abordagem. ▫ “Oportunidade”.

• Histórias pouco esclarecidas. • Impacto familiar profundo. .CONFERÊNCIA FAMILIAR • Componente interpessoal predominante.

Avisar todos os membros envolvidos. Identificar forças familiares mesmo que distantes e convidar. • Presença de “assistentes” da equipe.CONFERÊNCIA FAMILIAR • • • • Sala adequada. Tempo disponível. . ▫ Um facilita diretamente e o outro observa. ▫ Trabalho em dupla.

CONFERÊNCIA FAMILIAR • Perguntar aos presentes se sabem por que foram chamados (P). • Observar os padrões de relação (A). • Deixar que as pessoas falem livremente sobre os problemas (R). . • Avaliar e ajustar as expectativas com o encontro.

. • Buscar a negociação de uma solução conjunta. cada um assumindo a sua participação diante dos demais.CONFERÊNCIA FAMILIAR • Verificar os padrões de comunicação e tentar facilitar a expressão de sentimentos (C).

acrônimo • P: presenting problem • R: roles • A: affect • C: coping with stress • T: time in life cycle • I: illness • C: communication • E: ecology Apresenta problema  Papéis  Afeto/intimidade  Lidando com estresse  Tempo no ciclo de vida  Doenças/disfunções  Comunicação  Ecologia/ambiente  .PRACTICE .

. • Com o tempo deve se tornar uma ferramenta informal.PRACTICE • Particularmente útil na Estratégia de Saúde da Família • “Força” a visão ampliada do problema. • É fundamental reforçar a importância de todos na entrevista.

P. Atenção com o humor da família. hospitalizações. problemas comportamentais e de relacionamento. Tentativas de resolução devem ser exploradas.Problem • P. Quem identifica o problema? . Presenting Problem (Problema apresentado ou razão da entrevista) •  Enfermidades. • • • • É importante se “juntar” à família.

barreiras (fronteiras). •  Deve-se estar atento ao grau de autonomia individual. podendo ser definidos implícita ou explicitamente. •  A posição de maior poder refere-se a quem toma as decisões mais importantes.R . ou de quem vem a “última palavra”. a quem geralmente controla os rendimentos familiares. . •  Os papéis dos membros não causam conflitos desde que estejam claros e aceitos por todos.Roles •  Função na organização hierárquica. coesão e controle (do caos à rigidez).

R . • Poder pode se expressar de maneira verbal ou não verbal – atenção aos movimentos corporais.Roles • “Papel de doente”. .

bem humorado. tanto positivas quanto negativas. tom emocional familiar (caloroso.). . •  Expressão das emoções.A . entristecido. •  Famílias saudáveis são capazes de expressar uma grande diversidade de emoções.Affect •  Refere-se a como a família se comporta frente ao problema apresentado. pois podem sinalizar para dificuldades familiares. •  Deve-se estar atento para expressões de emoções que não são apropriadas à realidade vivenciada. etc. raivoso.

• Família consegue mudar o afeto quando desafiada? .A .Affect • Um membro pode ter o papel de expressar o sentimento da família.

O que você fez hoje? As posições mais freqüentes: ▫ ▫ ▫ ▫ Acusatório. Buscar facilitar a comunicação neste momento. Super-racional. Irrevelante.C .Communication • • • • É a base de muitas terapias. . Apaziguador.

• Existem diferentes canais de comunicação. .C . • Canais “tóxicos” podem ser usados se os outros se encontram fechados. • Observar valores não correspondentes e clarificá-los.Communication • Valores familiares interferem na comunicação.

C .Communication • O desenvolvimento de canais positivos de comunicação deve ser buscado antes de tentar eliminar os canais negativos. • Sintomas físicos freqüentemente fazem parte da comunicação das partes entre si e com o médico e devem ser acessados com cuidado. .

. • A negociação de tarefas ou papéis novos pode ser substituída pelo uso da doença para trocar de papéis.T – Time in life cycle • Alguns autores acreditam que a maneira de lidar com cada estágio do ciclo de vida é o maior fator no desenvolvimento de doença.

•  Experiências com doenças anteriores. modificarão a resposta no presente. principalmente se freqüentes ou graves. . •  O significado da doença.I . a crença no sistema de saúde. hábitos de saúde e estilo de vida também podem ser determinados pela família.Illness •  Focalizar as enfermidades. podendo estas estar mascaradas em uma disfunção na unidade familiar.

O papel do membro doente. Crises recorrentes .Illness • O significado da doença em cada família vai depender de uma série de fatores: ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ História familiar de doença.I . Cultura. Ganho terciário.

.C – Coping with stress • Adaptabilidade é uma das mais importantes características de uma família. • Acessar os estressores prévios e suas respostas. • Respostas prévias predizem as posteriores.

.E – Ecology or Environment • Interação da família com o meio. educacionais e de saúde). econômicos. •  Refere-se a suporte e contatos externos (sociais. culturais. religiosos. os recursos que a família dispõe para enfrentar o problema. ou seja.

• Observar padrões de relação com pessoas e instituições fora da família – há algum exagero? .E – Ecology or Environment • Interação dos cônjuges com sua família de origem é importante.

não é necessária terapia.PRACTICE • Após entrevista o profissional ou profissionais devem compreender o problema da família e negociar uma possível intervenção. • Se a família puder usar a informação obtida na entrevista familiar para modificar-se. .

. • Não reforçar os rótulos da família com rótulos médicos ou diagnósticos quando não for necessário.O papel do médico ou da enfermeira • Não julgar. nem tomar partido. • Não reforçar a disfunção familiar de fazer triangulação e jogo de culpa.

enfatizar as forças familiares e a sua capacidade de mudança. . evitar entar na triangulação com a família.O papel do profissional da SF • Reconhecer as triangulações e encorajar a comunicação entre os pares. • Ser um “otimista terapêutico”. • Compreender como doenças e disfunções se repetem entre as gerações.

Divisão em grupos para discussão de caso • VAMO TRABAIÁ MOÇADA .